Hipertens

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Hipertensão Portal

• Serviço de Cirurgia Geral HMCF
• Sessão Clínica 03/03/05
• Rodrigo O. R. R. de Souza

2
Relato de caso

• J.R.M., 69 anos, casado, natural de Sergipe,
  comerciante.
• Q.P. caroço no umbigo
• H.D.A. Paciente submetido à herniplastia
  umbilical em 1999, evoluindo com reaparecimento
  de volumosa tumoração dolorosa, redutível
  manualmente, em região umbilical. Nega febra,
  emagrecimento, alteração do ritmo intestinal.

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Relato de caso

• H.P.P. VCI, hernioplastia inguinal D em 1999,
  episódio de HDA (varizes de esôfago) em 2002
  hemotransfusão, cirrose hepática alcoólica.
• H.S. Nega tabagismo, etilista (destilados).
• H.F. Pais e irmãos (3) falecidos causa
  desconhecida, filhos (3) saudáveis.

4
Relato de caso

• Exame físico
• Peso 78 kg
• PA 170 x 100 mmHg
• FC 68 bpm
• Hipocorado /4, lúcido, orientado, acianótica,
  apirético, eupneico
• AR e ACV ss /6, regurgtante, em FM (IM?)
• Abdome globoso, flácido, peristáltico, indolor,
  com HU redutível. Baço palpável.
• MMII edema /4

5
Relato de caso

• USG abdome esplenomegalia colelitíase
• Internação 04/03/04
• D5 IH Lab 08/02/04 HTC 37 Hb 13,4 Leuc 5140
  (1/4/0/0/2/66/18/9) PLT 49,800 Gli 97 U 53 Cr
  1,5 Na 137 K 4,3 TAP 51 INR 1,68 PTT 41
• D8 IH Lab 11/03/04 PLT 42,200 (após 3U plasma)
• D12 IH Lab PLT 47,300 (após 3U plasma e 7U
  plaquetas)

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Relato de caso

• D13 IH Parecer Hematologia Orientação para
  infundir 7U plaquetas na indução anestésica 7U
  no PO imediato. Associar plasma iniciando no dia
  da cirurgia, pela manhã
• D18 IH Encarceiramento da HU, levado ao Cento
  Cirúrgico (urgência)

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Relato de caso

• Ato Operatório
• Incisão mediana xifo-umbilical
• Saco herniário umbilical com alças de delgado em
  seu interior íntegras fígado de aspecto
  cirrótico
• Abertura do saco e anel herniário
• Abertura da retrocavidade com identificação e
  ligadura da artéria esplênica
• Dissecção do baço, ordenha, ligadura e secção dos
  vasos periesplênicos e ligamentos espleno-cólico,
  espleno-renal, espleno-gástrico e
  espleno-diafragmático
• Esplenectomia
• Peritonização da loja esplênica
• Revisão da hemostasia
• Síntese da parede abdominal

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Relato de caso

• D2 PO
• Lab PLT 135,000 TAP 49 INR 1,78
• Dieta líquida de prova
• D3 PO
• Lab PLT 175,000 TAP 58 INR 1,58
• Dieta livre
• D4 PO
• Alta hospitalar c/ orientação para acompanhamento
  na Gastroenterologia e vacinação
  anti-pneumocócica e anti-hemófilos

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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Anatomia portal
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Definição

• Koti, R. e Davidson, B. - Surgery, 2003
• Pressão portal gt 10mmHg
• Estimada
• Pressão na veia hepática corrigida pela pressão
  veia cava
• Sítio de obstrução Extra-hepática
• Pré-sinusoidal Intra-Hepática
• Sinusoidal
• Pós-sinusoidal

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Etiologia

• Current Problems in Surgery, 2003

15
Etiologia da cirrose hepática

• Current Problems in Surgery, 2003

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Fisiopatologia

• Lei de Ohm (P F x R)
• Teoria do fluxo anterógrado e fluxo
  retrógrado
• Cirrose
• Aumento do fluxo
• NO, prostaciclina, glucagon
• Aumento da resistência
• Microcirculação hepática modificada

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Fisiopatologia

• Current Problems in Surgery, 2003
• Gradiente venoso portal 4 a 6 mmHg
• 1000 a 1500 ml/min - fluxo hepático
• Gradiente venoso portal gt 10 mmHg
• Circulação colateral
• Gradiente venoso portal gt 12mmHg
• Grande chance de sangramento
• Ascite

18
Fisiopatologia
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Fisiopatologia

• Current Problems in Surgery, 2003
• Circulação colateral

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História clínica

• Queixas inespecíficas
• Perda ponderal
• Mal estar geral
• Fraqueza
• Etilismo
• Neoplasias
• Hepatotoxinas
• Comorbidades

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Exame físico

• Angiomas
• Eritema palmar
• Atrofia testicular
• Ginecomastia
• Baço palpável
• Icterícia
• Ascite
• Figado endurecido e irregular HP / Cirrose
• Asterixis Avançadas
• Alteração do nível de consciência

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Avaliação laboratorial

• Cirrose Pancitopenia
• Hipoalbuminemia / INR
• Transaminases
• FA e GGT colestase
• Bilirrubinas
• Sorologias
• a-fetoproteína
• Eletrólitos
• Gasometria arterial

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Avaliação radiológica

• Angiografia visceral seletiva
• Sistema porta
• Angio-TC
• USG com Doppler
• Angio-RNM

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Avaliação radiológica
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Reserva hepática (funcional)
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Reserva hepática (funcional)

• Child-Turcotte-Pugh

A B C
MortalidadeOperatória 0-5 10-15 gt25
Função Hepática 70 50 10
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Terapêutica

• Clínica
• Endoscópica
• Radiológica (Intervencionista)
• Cirúrgica
• Efetiva TRANSPLANTE HEPÁTICO

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Transplante Hepático

• Fatores impeditivos

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Model for End-Stage Liver Disease

• Creatinina
• Modificada se em programa de diálise
• Bilirrubina
• INR

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Abordagem clínica

• Farmacoterapia
• Vasopressina
• Octreotide
• Nitratos
• ß-bloqueadores
• Sangramento (63 x 42)
• Mortalidade (27 x 20)
• Diuréticos
• ARA II, IECA
• Urgência
• Sengstaken-Blakemore

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Abordagem endoscópica

• Crafoord Frenckner, 1939
• Johnston Rodgers, 1973
• Varizes esofageanas
• Diagnóstico
• Ligadura (superior?)
• Escleroterapia
• Varizes gástricas
• Diagnóstico
• Tratamento??

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Abordagem radiológica intervencionista

• Colapinto, 1983
• TIPS
• Alternativa
• não-cirúrgica
• 8-10 mm
• Gradiente porta
• lt 12 mmHg sucesso

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Abordagem radiológica intervencionista
34
Abordagem cirúrgica

• Nickolai Eck, 1877
• Shunt porto-cava em 8 cães
• Monsieur Vidal, 1903
• Primeiro shunt porto-cava no ser humano
• Whipple, 1945
• 10 shunts sucessivos
• Warren, 1967
• Shunt esplenorrenal distal
• Starzl, 1967
• Primeiro transplante hepático bem sucedido

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Abordagem cirúrgica

• Descompressão do sistema porta para sistema de
  baixa pressão (cava)
• Desvantagens
• Encefalopatia
• Insuficiência hepática
• Piora da ascite
• Tipos
• Não-seletivos
• Seletivos
• Parciais

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Shunts não-seletivos

• Porto-cava
• Término-lateral (Eck)
• Látero-lateral (Rosenstein)
• Interposição não calibrada
• Porto-cava
• Meso-cava (Bogoraz)
• Meso-renal
• Esplenorrenal central (Linton, 1945)

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Cirurgia de Eck
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Cirurgia de Rosenstein
39
Shunt porto-cava látero-lateral
40
Shunt porto-cava látero-lateral
41
Shunt porto-cava látero-lateral
42
Shunts seletivos

• Warren Teixeira, 1967
• Esplenorrenal distal
• Inokuchi, 1968
• Interposição venosa gástrica esquerda-cava

43
Shunts seletivos Warren-Teixeira
44
Resultados na cirurgia de Warren

• Archives of Surgery, 2003

45
Shunts parciais

• Porto-cava calibrada
• Sarfeh Rypins

46
Shunts parciais

• Meso-cava calibrada

47
Porto-cava e meso-cava (PTFE)

• Archives of Surgery, 2003

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Cirurgia de desconexão ázigo-portal

• Tanner, 1961
• JTCVS - Sugiura Futagawa, 1973
• 276 pacientes (A e B)
• Mortalidade 45
• Sangramento 2
• Sobrevida 5 anos 83

49
Complicações da Hipertenão Portal

• Varizes gástricas / esofageanas - HDA
• Encefalopatia hepática
• Ascite
• Síndrome Hepatorrenal
• Síndrome Hepatopulmonar
• Peritonite Bacteriana Espontânea
• Disfunção miocárdica cirrótica

50
TIPS no controle da hemorragia

• Archives of Surgery, 2003

51
TIPS x Cirurgia

• Rosemurgy et al. - Annals of surgery, 1996

52
TIPS x Cirurgia

• Rosemurgy et al. J. of GI Surgery, 2000

53
TIPS x Cirurgia

• Rosemurgy et al. J. of GI Surgery, 2000

54
TIPS x Cirurgia

• Rosemurgy et al. J. of GI Surgery, 2000

55
TIPS x Cirurgia

• Helton et al. Archives of Surgery, 2001
• 40 pacientes, Child A/B

TIPS (n20) Cirurgia (n20)
Mortalidade (30 dias) 20 10
Ressangramento 50 5
56
Cirurgia na trombose portal

• Archives of Surgery, 2003