Malattia da reflusso gastroesofageo

1
Università degli Studi di Sassari Facoltà di
Medicina e Chirurgia
Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof.
Mario Trignano )
La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica Cors
o Integrato Patologia Sistematica II
2
Malattia da reflusso gastro-esofageo(GERD)

• Abnorme reflusso di contenuto gastrico in
  esofago determinante sintomi e/o lesioni a
  livello della mucosa esofagea

3
G.E.R.D. Epidemiologia
Una stima attendibile della reale prevalenza
della G.E.R.D. é resa difficoltosa da una serie
di fattori quali estrema variabilità del
quadro clinico significativa tendenza
allautomedicazione possibilità di G.E.R.D.
asintomatica assenza di procedure diagnostiche
standardizzate mancanza di univocità nella
definizione endoscopica di esofagite da
reflusso
4
L Iceberg della malattiada reflusso
gastro-esofageo
Liceberg della GERD
20
Sintomi persistenti o atipiciesofagite
moderata/severa/complicanze
Sintomi frequentiesofagite assente/lieve
20
Sintomi lievi, occasionali
60
1. Sontag S.- APT, 1993
5
G.E.R.D. ed esofagite

• Solo il 56-60 dei pz. con sintomi tipici di
  reflusso e il 60 dei pz. con sintomi atipici
  presentano segni di esofagite
• La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente
  dellesofagite da reflusso

6
Prevalenza dellesofagite da reflusso nei paesi
occidentali

• Pazienti sottoposti a EGDS
• Variabilità 0,5 - 22,8 .

da Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Morelli-Fiorucci 2000
7
GERDInchiesta epidemiologica italiana GISMAD
(92-93)
8
GERD
Condizioni predisponenti
Ernia jatale Beanza cardiale Brachiesofago Vagotom
ia Discinesie esofagee
9
ERNIE JATALI
Ernia da Brachiesofago
Ernia Paraesofagea
Ernia da Scivolamento
10
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
Pinza diaframmatica
Leg. gastrofrenico
Leg. gastroepatico
a. Gastrica sx
Mesoesofago
11
Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo
Pleura mediastinica
Fibre di Juvara
Fascia diaframmatica sup e inf
Peritoneo
m. del Bertelli
Fibre di Rouget
12
ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO
13
Ernia paraesofagea
Ernia mista
14
TERAPIA CHIRURGICA
Riduzione dellernia Jatoplastica Fundoplicatio
15
Meccanismi fisiopatologici implicati nella
eziopatogenesi della malattia da reflusso
alterata motilità
resistenza mucosa
insufficiente cleaning
incompetenza del LES
ipersecrezione acida

rallentato svuotamento
reflusso duodeno-gastrico
16
Lower Esophageal Sphincter
Tonaca muscolare longitudinale
P. Intratoracica Negativa
Tonaca muscolare circolare
Tonaca mucosa
Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm
parzialmente intraaddominale costituita da
muscolatura liscia Tono Basale 10-40 mm
Hg Entro 2-3 sec. dalla deglutizione il LES si
rilascia e la sua P si riduce dell85 per 5-10
sec. Al rilasciamento fa seguito
una contrazione, della durata di 7-10 sec., che
porta la P a valori circa doppi rispetto alla P.
Basale
Diaframma
L.E.S.
Giunzione esofago- gastrica
Pliche gastriche
P. Addominale Positiva
17
Sintomi
TIPICI
ATIPICI
Dolore toracico Disfagia Tosse cronica Raucedine A
sma Faringiti e laringiti Ulcere corde
vocali Tonsilliti Otiti Sinusiti
Pirosi Rigurgito Acidità Eruttazioni Dispepsia
18
Storia naturale
Nella gran parte dei casi andamento cronico -
recidivante
Complicanze
Circa l80 dei pazienti presenta una recidiva
entro 6-12 mesi dalla sospensione della terapia
medica. Il 50-70 dei pazienti dopo 10 anni dalla
diagnosi necessita ancora di terapia medica
periodica o continua


Vaira, Malattia da Reflusso
Gastroesofageo 2001 La mortalità tra i pazienti
trattati con terapia medica è stimata intorno
allo 0,1-0,42/100000/anno
polmonite ab
ingestis
sanguinamento

Salo et al, DDW 1997
19
Complicanze
Esofagite I,II e III grado
Ulcera Stenosi Emorragia Metaplasia enteroide
Esofagite IVgrado
20
ESOFAGITE
I grado Una o più erosioni non confluenti
II grado Erosioni confluenti non
occupanti lintera circonferenza
III grado Erosioni confluenti occupanti
lintera circonferenza
Savary-Miller
21
Ulcera
Prevalenza del 2-7 Preferenzialmente sulla
giunzione esofago-gastrica Raramente causa di
perforazione
22
Emorragia
Rappresenta il 5 di tutti i sanguinamenti delle
alte vie digestive
23
Stenosi
4-20 dei pazienti con GERD Conseguente a
fibrosi concentrica della sottomucosa Responsabil
e di disfagia se il lume è lt a 1,5 cm
24
GERD e metaplasia enteroide (Barrett)
La presenza di epitelio colonnare in luogo di
epitelio squamoso nel terzo inferiore è
descritta nel 2-24 dei pazienti con GERD, con
un rapporto M/F di 3-1
G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000
25
Barrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok su Barrett
1 1,8 Incidenza annuale di Adenok nella
popolazione generale negli stessi paesi e di
pari età 0,02 Incidenza di
Adenok su Barrett ( studi retrospettivi)
1/441
Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
26
Esofago di Barrett
G O S P E 1995
Programma di sorveglianza
Definizione grado displasia
Basso grado
Alto grado
Buone condizioni generali
Cattive condizioni generali
Inibitori pompa protonica
Controllo a 3 mesi
Resezione
Displasia presente
Displasia assente
Terapia ablativa
Controllo a 12 mesi
Controllo a 24 mesi
Controllo a 6 mesi
27
Quale trattamento per il paziente con GERD ?
28
TRATTAMENTO della GERD
Dieta e modifiche
dello stile di vita
PATOGENESI MULTIFATTORIALE
Terapia farmacologica
?
Terapia endoscopica
Terapia chirurgica
29
Modifiche dello stile di vita consigliabili al
paziente affetto da GERD
ALIMENTI SCONSIGLIATI

• Calo ponderale
• Adeguato regime dietetico
• Astenersi dal fumo
• Rialzare la testata del letto
• Evitare indumenti stretti
• Evitare farmaci ipotonizzanti

Grassi Fritti Caffè Cioccolata Menta Pomodoro Agru
mi Bevande gassate Alcool
30
Farmaci utilizzati nella GERD
citoprotettori
procinetici
?
procinetici
anti H2 IPP antiacidi
procinetici
31
Farmaci utilizzati nella GERD
Domperidone Levosulpiride Metoclopramide
Procinetici
Idrossido di Al e Mg Sucralfato Sulglicotide Ac.
Alginico
Antiacidi
Anti H2
Ranitidina
Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo E
someprazolo
I.P.P.
32
Efficacia della terapia medica nella GERD (
linee guida dell American College of
Gastroenterology )
guarigione esofagite
33
Esomeprazolo
Lesomeprazolo è una molecola recentemente
commercializzata che agisce inibendo la pompa
protonica H/K-ATPasi transmembrana della
cellula parietale gastrica, promuovendo
uninibizione della secrezione acida basale e
stimolata.

• Lesomeprazolo in particolare, è lisomero
  levogiro dellomeprazolo.
• Ha la capacità di inibire uno dei suoi enzimi
  metabolizzanti (citocromo P2C19).
• È dunque scarsamente metabolizzato al primo
  passaggio
• Ne consegue un incremento della sua
  biodisponibilità.

34
Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto
ai precedenti IPP
Ridotto metabolismo di primo passaggio
Ridotta clearance sistemica
Aumentata biodisponibilità nel sito di azione
Blocco di un maggior numero di pompe protoniche
Maggiore inibizione acida
14. Andersson T. et al-CPT 200015. Andersson
T. et al-Gastroenterology 200016. Hassan-Alin
M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000 17. Lind T.
et al-APT 2000
35
Trattamento farmacologico conclusioni

• Lesomeprazolo rappresenta la terapia di prima
  scelta sia per il trattamento iniziale che per
  quello a lungo termine.

• Lesomeprazolo (40 mg) consente la guarigione
  dellesofagite da reflusso e della pirosi in un
  numero significativamente maggiore di pazienti
  rispetto allomeprazolo (20 mg) ed al
  lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado
  di esofagite.

• Lesomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere
  asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite.

• Lesomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia
  di mantenimento ed in quella a domanda.

36
Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di
esomeprazolo caratterizzano il farmaco come il
più efficace IPP attualmente disponibile
37
La terapia medica , pur mostrandosi efficace
nella maggior parte dei casi, tuttavia non riesce
ad agire a livello del LES, ripristinandone il
tono e ricostituendo un meccanismo valvolare
sostitutivo.
38
Esistono criteri predittivi di non responsività
alla terapia medica ?
Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm
Hg può rappresentare un criterio attendibile per
prevedere il fallimento della terapia medica (
Liebermann, Arch Intern Med 1987 147 1717-1720
)
39
Cosa fare quando la terapia medica fallisce?
40
Linee Guida AGAAmerican Gastroenterological
Association

• La chirurgia antireflusso, eseguita da un
  chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in
  pz con GERD ben documentata
• La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20
  mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel
  trattamento della GERD a 3 anni
• La presenza di reflusso alcalino sta emergendo
  come un indicazione addizionale alla chirurgia

American Journal of Gastroenterology 1999
41
Criteri per la selezione dei pazienti candidati
allintervento chirurgico

• GASTROENTEROLOGI
• Pz con sintomi non controllati con terapia medica
• Pz con complicanze
• Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile
  di vita

• CHIRURGHI
• Pz con sintomi non controllati o ben controllati
  con terapia medica
• Pz con complicanze
• Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile
  di vita

Sarani Surgical Endoscopy 2001
42
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
43
Terapia chirurgica della GERD
Nissen 1956 la plicatura del fondo gastrico
attorno allesofago distale è in grado di
correggere il reflusso gastro-esofageo.

44

Varianti di tecnica
Fundoplicatio
Completa
Parziale

• Toupet
• Dor
• Hill
• Lortat Jacob
• Belsey

• Nissen
• Nissen - Rossetti

45
Nissen
Toupet
Dor
Hill
Lortat Jacob
46

Studio funzionale pre e postoperatorio
Buoni risultati solo su - pazienti
con tracciato pH-metrico/24h patologico
- pazienti con anomalie manometriche a livello
del LES - pazienti con adeguata
motilità a livello del corpo esofageo
47
La plicatura parziale o totale del fondo gastrico
attorno allesofago distale determina un
potenziamento del meccanismo unidirezionale che é
proprio del cardias
Studio funzionale pre e postoperatorio
Comprensione dei meccanismi alla base della
plastica antireflusso
48
FUNDOPLICATIO
P manicotto fundico
Lunghezza addominale LES
P sfinteriale

49

• Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ?

riduzione rilasciamenti spontanei del LES
ripristino funzione valvolare
gradiente pressorio esofago-gastrico
svuotamento gastrico accelerato
50
Dallemagne e Geagea 1991
Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica
51
Risultati laparoscopia (review 20 studi)
Watson Br J Surgery 1998
52
Complicanze chirurgia laparoscopica
Altre
1,4
Complicanze maggiori
4.5
2
Disfagia
Perforazione di visceri
0.7
Altre
1,1
Pellegrini Arch Surg 2001
Mortalità
0.4
53
(No Transcript)
54
Laparoscopia vs Laparotomia

• maggior durata intervento
• minor durata ospedalizzazione
• più rapida ripresa attività lavorativa

Nilsson, Br J Surg 2000

• efficacia ugualmente elevata
• disfagia a 3 mesi più frequente

Heikkinen, Surg Endosc 2000
55
... la chirurgia antireflusso risulta piu
efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla
terapia medica...

• Spechler et al.
• N.Engl. J. Med
  1992 326 786-792

a condizione che
56
Fattori che condizionano il successochirurgico

• Indicazioni
• Scelta dellintervento
• Qualità dellintervento

tailored approach
Hinder Gastroenterology Clinics 1999
57
Per chi trova indicazione lintervento di
fundoplicatio?

• pz non respondent alla terapia medica
• pz con recidive a breve termine dopo la
  sospensione della terapia
• pz con scarsa compliance alla terapia ( costi,
  intolleranza )
• pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni,
  stenosi, esofago di Barrett, brachiesofago
  acquisito )
• pz con grave sintomatologia respiratoria o
  faringolaringea ( asma, bronchite, ascessi
  polmonari, polmoniti ricorrenti , laringite
  cronica, ulcere corde vocali )
• pz nei quali la GERD determina unimportante
  condizionamento della qualità di vita sociale o
  lavorativa

58
Studio preoperatorio

• Per una terapia funzionale coronata da successo é
  indispensabile una corretta selezione dei
  pazienti attraverso una accurata e codificata
  valutazione clinica, anatomica e funzionale.

59
EGDS
Rx esofago-stomaco-duodeno
Manometria e pH-metria 24 h
60
Manometria esofagea

• permette lanalisi dettagliata della motilità del
  corpo esofageo, fornendo in questo modo
  indicazioni circa il tipo di plastica più
  appropriata
• misura la pressione basale e sotto stress del
  LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

61
PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE
LES NORMALE
LES NORMALE
62
LES
Compressione epigastrica
LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza
ridotta
compressione epigastrica
63
pH-metria esofagea delle 24 ore

• permette di identificare una anomala esposizione
  del lume esofageo ad acidi o alcali.
• fornisce indicazioni quantitative circa numero e
  durata degli episodi di reflusso.
• risulta insostituibile nello svelare il reflusso
  notturno.