GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE

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• GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE
• E PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI IN SOGGETTI
  PORTATORI DI PEG
• I.P.Camurri Elena
• RIABILITAZIONE INTENSIVA NEUROLOGICA
• Ospedale S.Sebastiano Correggio

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LA NUTRIZIONE ENTERALE

• LINTRODUZIONE DIRETTA DI SOSTANZE NUTRITIVE NEL
  TRATTO GASTROINTESTINALE TRAMITE UNA SONDA

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NUTRIZIONE ENTERALE

• La presenza endoluminale di nutrienti favorisce
  il trofismo della mucosa intestinale prevenendo
  così le alterazioni dellapparato digerente
• RUOLO TERAPEUTICO
  
  

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Il mantenimento o il ripristino della normalità
anatomico-funzionale dellapparato digerente deve
essere perseguita al fine del mantenimento e del
ripristino della funzionalità di tutti gli altri
organi ed apparati
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CRITERI DI SCELTA DELLE FORMULE PER N.E.

• Stato clinico del paziente
• Valutazione della funzionalità intestinale
• Esami ematici albumina, prealbumina,transferrina
• Peso del paziente pre e post evento critico
• Patologia es. diabete, ipercatabolismo
• Sede di infusione
• Gastrica miscele e modalità di somministrazione
  indifferenti
• Digiunale miscela polimerica e somministrazione
  continua o ciclica

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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Funzione intestinale
adeguata insufficiente
Via enterale Via parenterale totale
Quanto tempo è previsto ? Quanto tempo è previsto ?
Meno di 40 gg Oltre i 40 gg 15-20 gg Oltre i 20 gg
Sonda nasogastrica PEG Via periferica Via centrale
La copertura dei assicurata? fabbisogni è
SI NO
Nutrizione enterale totale Integrazione nutrizione con perenterale
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CLASSIFICAZIONE DELLE MISCELE

• ARTIGIANALIvengono allestite da alimenti già
  pre-esistenti (alimenti naturali frullati)? poco
  utilizzate
• ARTIFICIALI
• ? MONOMERICHEnon necessitano di processi
  digestivi per lassorbimento,caratterizzate da
  una combinazione variabile di macronutrienti
  idrolizzati o parzialmente idrolizzati
• ? POLIMERICHEcaratterizzate da
  macronutrienti intatti e presuppongono
  unattività digestiva e dassorbimento non
  compromessa.
• - NORMOCALORICHE (FRESUBIN ORIGINAL /
  ISOSOURCE STANDARD)
• -NORMOCALORICHE CON FIBRE (FRESUBIN
  ORIGINAL FIBRE / ISOSOURCE FIBRA) indicate nei
  casi di stipsi
• -IPERCALORICHE (FRESUBIN HP ENERGY /
  ISOSOURCE PROTEIN) indicate in caso di febbre,
  sepsi, ipercatabolismo
• ?SPECIFICHE (NOVASOURCE G.I.
  CONTROLdiarrea / GLUCERNAdiabete /
  RENALCAREinsuff. Renale)
• INTEGRATORI pronti alluso oppure in polvere
  (MERITENE)

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COSA DEVE SAPERE LINFERMIERE?
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NEL NOSTRO REPARTO

• VASSOI PERSONALIZZATI NOME E COGNOME DEL
  PAZIENTE, TIPO DI NUTRIENTE (QUANTITA
  QUALITA), BOLI DI ACQUA (QUANTITA FREQUENZA),
  EVENTUALE AGGIUNTA DI FARMACI
• NUTRIZIONE CICLICA PREVALENTEMENTE NOTTURNA

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CONSERVAZIONE

• Temperatura inferiore a 25
• Non congelare
• Somministrare entro 24h dallapertura del flacone
• Non utilizzare la stessa miscela per piu di 8-10
  ore se la temperatura è superiore a 25

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PREPARAZIONE

• Lavaggio delle mani!!!
• Materiale occorrenteadattatore rigido,
  deflussore, pompa peristaltica
• Evitare trasferimenti in contenitori diversi o
  diluizioni
• Non toccare mai i punti di raccordo tra
  deflussore, sacca o flacone
• Sostituire il materiale in caso di contaminazione
  anche accidentale (es. caduta a terra o contatto
  con superfici non pulite)

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SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

• Frantumare le compresse, svuotare le capsule e
  miscelare con acqua
• Evitare la dispersione del farmaco nella miscela
  nutrizionale
• Sospendere linfusione della N.E.
• Lavare la sonda con acqua
• Somministrare il farmaco
• Lavare ancora la sonda
• Riprendere lalimentazione

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I SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE

• SONDE(intubazione naso-enterica)
• NASOGASTRICA
• Nasoduodenale
• Nasodigiunale
• STOMIE
• GASTROSTOMIA
• Faringostomia
• Esofagostomia
• digiunostomia

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(No Transcript)
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APPLICABILITA

• scelgo
• SONDAlt30gg
• - E piu facile il posizionamento
• STOMIAgt30gg
• - Intolleranza o difficile gestione del
  sondino
• - Se è elevato il rischio di aspirazione nelle
  vie
• aeree

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PEG

• LA PEG (Percutaneous Endoscopic Gastronomy) E
  UNA GASTROSTOMIA PERCUTANEA, ESEGUITA TRAMITE
  INTERVENTO ENDOSCOPICO, CHE PERMETTE DI NUTRIRE
  IL PAZIENTE CON UN ADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE.
  E NATA COME SUPERAMENTO MINI-INVASIVO ALLA
  GASTROSTOMIA CHIRURGICA.
• METODOLOGIA
• RAPIDA-FACILE-SICURA-ECONOMICA
• N.B. Rispetto al SNG.
• migliore qualità della vita/gestione
• evita complicanze da decubito/riduce le
  complicanze da aspirazione

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PEG TIPI DI SONDE

• Con BUMBER interno antidislocamento, impiantata
  allinizio,durata circa di 12 mesi
• A PALLONCINO gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da
  sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito
  ingresso, antislocamento si utilizza per la
  sostituzione (ogni 6 mesi)
• A BOTTONE o a basso profilo evita lantiestetico
  segmento esterno alladdome, con valvola interna
  antireflusso e tappo esterno a tenuta

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INDICAZIONI ALLIMPIANTO DELLA PEG

• Patologie dellorofaringe, dellesofago e del
  mediastino
• Patologie a carico del SNC e periferico che
  provocano un mancato riflesso della deglutizione
  (es. di origine traumatica)
• Traumi facciali e del collo
• Grandi ustionati

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CONTROINDICAZIONI

• Impossibilità di contatto tra la parete gastrica
  e quella addominale in seguito ad es. intervento
  chirurgico
• Una peritonite in atto
• Una patologia neoplastica infiltrativa dello
  stomaco
• Unascite massiva
• La presenza di varici gastriche
• La dialisi peritoneale
• Lepatopatie e/o splenomegalie gravi
• Disordini coagulativi

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• La sonda PEG è dotata di unapertura per
  lintroduzione dello schizzettone e del
  deflussore e di una seconda apertura per
  lintroduzione tramite siringa di medicamenti

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PEG
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COSA DEVE SAPERE LINFERMIERE?
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IMPIANTO PEG PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• Preparazione dellarea cutanea addominale
• Igiene della cute ( in particolare della zona
  periombelicale) con antisettico specifico
• Tricotomia delladdome (poco prima della
  procedura)
• Igiene del cavo orale
• Esami ematici TP,TTP, emocromo,
  pseudocolinesterasi
• Consenso informato FIRMATO!!!!
• Sospensione della terapia anticoagulante (
  secondo valutazione medica)

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PROTOCOLLO DI REPARTO

• Digiuno dalla mezzanotte (o almeno 8 ore prima)
• Copertura antibiotica e gastrica
• Somministrazione di un procinetico
• Impostazione della terapia infusiva idratante
• Induzione alla N.E.

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INDUZIONE ALLA N.E.

• Dal punto di vista fisiologico è importante
• distinguere due tipi di tecniche di N.E.
• NUTRIZIONE PREPILORICA(infusione dei nutrienti
  nello stomaco, a monte del piloro) è più
  fisiologica,assicura una migliore digestione e
  protezione da contaminazioni batteriche e può
  essere continua o discontinua
• NUTRIZIONE POSTPILORICA(infusione dei nutrienti
  in duodeno o digiuno a valle della valvola
  pilorica) si associa a un minor rischio di
  aspirazione nelle vie aeree ma deve essere
  obbligatoriamente continua, mediante pompa di
  infusione a bassa velocità

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• Ladattamento alla N.E. da parte del tratto
  digerente è un processo faticoso, quindi è
  fondamentale che linduzione sia graduale per
  facilitare questa fase di adattamento e per
  prevenire eventuali effetti collaterali

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• Nel momento di inizio della N.E. è
• importante
• Non dare per scontata la capacità di
  assorbimento da parte dellapparato
  gastro-intestinale, verificandone la funzionalità
• Valutare ed eventualmente quantificare il
  ristagno gastrico

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Schema di induzione

• 24 ore dopo limpianto della PEG il pz. può
  iniziare lalimentazione aumentando gradualmente
  la velocità partire a 40ml/h dopo 8 ore
  dallinizio dellinfusione effettuare una
  valutazione del ristagno gastrico ? se superiore
  al doppio della velocità dinfusione mantenere
  40ml/h, se inferiore aumentare a 60ml/h dopo
  altre 8 ore effettuare di nuovo un ristagno e
  seguire le indicazioni precedenti e nel caso sia
  inferiore ai parametri indicati aumentare la
  velocità a 80ml/h

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Infusione della N.E.

• Verifica della posizione del paziente (45-30) e
  del corretto posizionamento della PEG
• Utilizzo delle pompe da infusione migliore
  gestione nella fase di induzione e minor
  insorgenza di complicanze
• Utilizzo di deflussori (per pompa o per
  gravità),sacche, schizzettoni e riduttori
  materiale monouso, deve essere sostituito ogni 24
  ore

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GESTIONE PEG

• PERVIETA DELLA SONDA
• boli dacqua ad orari (idratazione) e prima e
  dopo ogni introduzione di preparati farmaceutici
  o in caso di sospensione della N.E.

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GESTIONE PEG

• MEDICAZIONE
• subito dopo lapplicazione della PEG viene
  effettuata una medicazione sterile a piatto. In
  seguito viene sostituita ed eseguita almeno ogni
  due giorni oppure ogni qual volta sia necessario
• - pulizia della cute con manovre a spirale
  iniziando dalla sonda verso lesterno
• - se lo stoma non presenta segni di
  irritazione o infezione si deterge con soluzione
  fisiologica
• - se presenta incrostazioni acqua ossigenata
• - se la cute si presenta arrossatasol.
  incolore a base di clorexidina
• - se è in atto uninfezionesol. iodata
• - medicazione a piatto tagliata ad y
• - se necessario eseguire un tampone colturale
• IMPORTANTEogni volta che si esegue la
  medicazione eseguire una rotazione della sonda di
  360 e dei piccoli movimenti in verticale DENTRO
  e FUORI

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COMPLICANZE

• MECCANICHE
• - OSTRUZIONE della sonda nutrizionale
• CAUSE
• Formazione di precipitato per discordanza tra
  fluidità, lume della sonda e velocità dinfusione
• Contemporanea somministrazione di farmaci
• Annodamento o attorcigliamento della sonda
• Compressione o angolatura della sonda esterna o
  del deflussore
• Posizione scorretta del deflussore nella pompa
• Aria nel dflussore
• COSA FARE?
• LAVAGGIO FORZATO della sonda acqua
  attraverso una siringa di piccolo
  calibro(gtpressione) se persiste
  locclusione10-15ml di coca cola o succo di
  limone,spremitura della sonda. Utilizzo di un
  mandrino.

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• - DISLOCAZIONE DELLA SONDA NUTRIZIONALE
• CAUSE
• Insufficiente fissaggio della sonda
• Trazione accidentale o volontaria della sonda
• Rottura della sonda
• Buried Bumper Sindrome (incarceramento della
  placca interna)
• COSA FARE?
• Sospendere immediatamente linfusione.
• Se la dislocazione è parziale si può
  verificare la posizione della sonda tramite
  controllo radiografico. E bene mantenere in sede
  per quanto possibile la sonda rimossa o
  eventualmente inserire un catetere foley di
  diametro o inferiore per mantenere pervio il
  tramite fistoloso. In seguito provvedere alla
  sostituzione della sonda

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• CLINICHE
• - CENESTESICHEsensazioni di fastidio da corpo
  estraneo
• - GASTROINTESTINALI quali
• Reflusso gastro-esofageo
• Sanguinamento (varici)
• Perforazioni o fistole intestinali
• Occlusioni intestinali
• Peritonite da infusione intraperitoneale della
  miscela nutrizionale
• Nausea e vomito da distensione o rallentamento
  dello svuotamento gastrico eccessiva velocità
  dellinfusione postura errata somministrazione
  rapida dei boli dacqua

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• Diarrea
• - eccessiva velocità dinfusione
• - intolleranza alle sostanze nutritive
• - terapia antibiotica
• - miscela nutrizionale troppo
  fredda,contaminata o iperosmolare
• - contaminazione batterica dellaccesso
  enterale o della linea infusionale
• Stipsi
• - farmaci che riducono la motilità
  intestinale
• - ridotto apporto di acqua
• - diete a basso contenuto di fibre
• - eccessiva immobilità fisica

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• - METABOLICHE ED ELETTROLITICHE
• Alterazioni del B.idrico con iperdisidratazione
• Ipoglicemia o iperglicemia
• Alterazioni elettroliticheipo/iperkaliemia,
  iponatriemia, ipofosfatemia
• - INFETTIVE
• Broncopolmoniti ab-ingestis
• Inf.da contaminazione batterica della miscela
  nutrizionale
• Peristomiti (gastrostomie, digiunostomie)

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• CARENZIALI
• - riguardano un macronutriente prevalentemente
  VITAMINE o SALI MINERALI
• - dovuta generalmente ad inadeguato apporto,
  malassorbimento, aumentate perdite, interazione
  tra nutrienti e problemi legati alla malattia di
  base

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• LESIONI CUTANEEeritema,ascesso
• - da fuoriuscita di succo gastrico quando il
  diametro della fistola gastro-cutanea diventa di
  diametro superiore a quello della sonda ?
  sostituzione con sonda di diametro maggiore
• - crescita di mucosa gastrica fuori dalla
  fistola gastro-cutanea , tessuto di granulazione
  attorno alla fistola artificiale ? tratt.
  chirurgico

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SOSTITUZIONE

• La PEG posizionata in endoscopia è da sostituire
  normalmente dopo un anno dallapplicazione
• La sonda viene sostituita con unaltra sonda
  gastrostomica che è fissata nella parte interna
  dello stomaco con un palloncino cuffiato come un
  catetere vescicale con 10-15 cc di acqua p.i. da
  sostituire ogni 15 giorni. Questa sonda va
  sostituita ogni 6 mesi
• N.B. non gonfiare con aria in quanto
  con il tempo
• tende a migrare provocando lo
  sgonfiamento dello
• stesso e aumentando la
  possibilità di dislocamento
• letichetta sulla parte del
  palloncino indica la capacità
• del palloncino e non il volume
  raccomandato per gonfiarlo ?
• per palloncini con capienza
  segnalata di 20ml gonfiarli con
• 7ml di acqua p.i.
• La sostituzione può avvenire anche in caso di
  effetti indesiderati otturazione persistente,
  aneurismi della sonda, rottura della sonda

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RIMOZIONE

• SVEZZAMENTO PEG
• Nutrizione solo notturna
• Alimentazione giornaliera secondo indicazioni del
  logoterapista
• Bilancio-idroalimentare
• La rimozione viene effettuata dal medico in sala
  operatoria e il paziente non necessita di
  particolare preparazione

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PROGETTO FAMIGLIA

• Ed. sanitaria durante la degenza in previsione di
  permessi terapeutici o dimissione con PEG
• Identificazione di un care-giver che deve quindi
  saper
• ? preparare lalimentazione
• ? essere in grado di utilizzare la pompa o
  il sistema a caduta
• ? raccordare linfusione
• ? saper riconoscere e risolvere i piccoli
  problemi che potrebbero insorgere
• ? saper somministrare la terapia farmacologica
• ? saper eseguire correttamente la medicazione

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Grazie