PEPTILISE HAAVANDI RAVIJUHIS. SEEDETRAKTI VAEVUSEGA PATSIENT PEREARSTI VASTUV

1
PEPTILISE HAAVANDI RAVIJUHIS.SEEDETRAKTI
VAEVUSEGA PATSIENT PEREARSTI VASTUVÕTUL.
Madis Veskimägi TÜ Peremeditsiini Õppetool,
assistent Pärnu Haigla, EMO Tõstamaa
Tervisekeskus, perearst

2
ETTEKANDE EESMÄRGID

• Ülevaade peptilise haavandi levimusest ja
  patogeneesist
• Peptilise haavandi, NSAID haavandi ja haavandi
  tüsistuste käsitlus vastavalt ravijuhisele
• Lühiülevaade Helicobacter pylori avastamisloost,
  Eesti arstiteadlaste osa selles
• Seedetrakti vaevusega patsient perearsti
  vastuvõtul, point of care diagnostika

3
PEPTILISE HAAVANDI LEVIMUS, PATOGENEES

• Peptilise haavandi all mõistetakse nii
  kaksteistsõrmiksoole kui ka maohaavandit

4
(No Transcript)
5

• Sagedasem seedetrakti haigus
• Peptiline haavand võib esineda elu jooksul u. 10
  populatsioonist
• Peptilise haavandi esinemissagedus väheneb
  pidevalt viimase 30 a jooksul, kuid ilmneb
  tüsistunud haavandi - perforatsioon ja verejooks,
  sagenemine

6

• Haigestumine peptilisse haavandisse sõltub
• Helicobacter pylori levimusest (iseseisev etiol.
  faktor)
• NSAID kasutusest (iseseisev etiol. faktor)
• Suitsetamise levimusest

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14

• Eesti täiskasvanud elanike seas on H.pylori
  93 duodenaal ja 96 maohaavanditest
• H.pylori infektsiooni vähenemisega langeb
  peptilise haavandi esinemissagedus noorematel,
  kuid NSAID kasutamisega tõuseb vanemaealistel,
  tõuseb ka tüsistuste arv

15

• Haigestumist peptilisse haavandisse mõjutab
  H.pylori vastane ravi, selle efektiivsus on 70
  ravi saanutest, st. neil ei teki haavandi
  retsidiive
• See on muutnud tõekspidamisi- varasema seisukoha
  alusel oli peptiline haavand krooniline
  ägenemiste ja remissioonidega kulgev haigus, mis
  võib tüsistuda verejooksu, perforatsiooni ja
  pülorostenooosiga

16
(No Transcript)
17
PEPTILISE HAAVANDI DIAGNOSTIKA

• Nii esmase kui ägenemise korral tugineb peptilise
  haavandi diagnoos
• Ösofagogastroduodenoskoopial
• Biopsia võtmisel antrumi ja korpuse limaskestalt
  ja maohaavandi vallilt
• H.Pylori infektsiooni olemasolu hindamisel
• Histoloogiline uuring
• Külv
• Uurea test väljahingatavas õhus
• H.pylori antigeeni määramine väljaheites

18
(No Transcript)
19
PEPTILISE HAAVANDI RAVIJUHIS, FAKTE

• Eesmärgiks on ühtlustada peptilise haavandi ravi
  Eestis
• Pakkuda haigetele efektiivsemat ja ökonoomsemat
  haiguse patogeneetilisi printsiipe arvestavat
  ravi
• Soovitusliku iseloomuga, kasutajateks perearstid
  jt eriala spetsialistid
• Ravijuhis valmis 2002-2003a töörühmas
  H.-I.Maaroos, K.Labotkin ja M.Peetsalu
• Ravijuhis võeti vastu 7.märtsil 2003, paranduste
  ja täiendustega 20.veebruarlil 2004

20
H.pylori PEPTILISE HAAVANDI RAVI

• Nii duodenaal kui maohaavandi ravi on efektiivne
  komplekse 7 päeva kestva raviga, mis mõjutab
  patogeneesi põhilisi aspekte
• Tagab peptilise haavandi remissiooni ja väldib
  korduvaid ägenemisi 60-90 juhtudest
• Raviskeemi kuulub, nn. kolmikravi
• Prootonpumba inhibiitor
• Antimikroobsetest ravimitest klaritromütsiin ning
  metronidasool või amoksitsilliin H.pylori
  eradikatsiooniks

21

• Soovitavad 7 päevase ravikuuri ravimite
  kombinatsioonid ja ööpäevased annused
• Esomeprasool ( Nexium) 20 mg x2 amoksitsilliin
  (Ospamox, Amoxicillin- RTP) 1000 mg x2
  klaritromütsiin (Klacid, Lekoklar, Fromilid) 500
  mg x2
• Omeprasool ( Omep, Gasec, Omeprazol-RTP,
  Loseprazol ) 20 mg x2 amoksitsilliin 1000 mg x2
  klaritromütsiin 500 mg x2
• Omeprasool 20 mg x 2 metronidasool (Metronidazol
  Nycomed) 500 mg x 2 klaritromütsiin 250 mg x2

22
PEPTILISE HAAVANDI RAVITAKTIKA PÄRAST 7 PÄEVAST
KOLMIKRAVI

• Enamus juhtudel patsiendi vaevused kaovad,
  saavutatakse püsiv paranemistendents ning
  antisekretoorsete ravimite võtmine pole vajalik
• Ravi jätkub antisekretoorsete ravimitega 2-3
  nädala jooksul kui vaevused püsivad. Vajalik on
  endoskoopiline kontroll, diagnoosi täpsustamine

23

• Antisekretoorsete ravimitena kasutatakse
• Histamiin-2-retseptorite blokaatoreid (H2RA).
  Ranitidiin 300 mg ööpäevas (Raniberl, Ranisan,
  Zantac) või famotidiin 40 mg ööpäevas ( Quamatel)
• Prootonpumba inhibiitor(PPI), omeprasool 20 mg
  ööpäevas.

24
PEPTILISE HAAVANDI RAVITAKTIKA KUI HAAVANDI
REMISSIOON EI PÜSI PEALE KOLMIKRAVI

• Gastroenteroloogi konsultatsioon
• FGDS koos h.pylori infektsiooni ja
  ravimtundlikuse määramisega
• Kolmikravi vastavalt antibiogrammile 7 päeva
• H.pylori korduva eradikatsiooni ebaõnnestumisel
  määrata säilitusravi
• Säilitusravi alternatiivina kaaluda operatiivset
  ravi ( magu säilitav või säästev operatsioon)

25
PEPTILISE HAAVANDI REMISSIOONE SÄILITAV RAVI (
SÄILITUSRAVI)

• Eesmärgiks hoida remissioone patsiendil, kellel
  säilivad peptilise haavandi ägenemist soodustavad
  riskifaktorid
• Välditakse haavandi ägenemist nii kaua kui
  ravimit võetakse
• Näidustused
• H.pylori eradikatsioon ei õnnestu
• NSAID haavand
• Antikoagulantravi kasutajatel
• Haavandi tüsistuste järgselt ( perforatsioon,
  verejooks)

26

• Kasutatakse H2RA või PPI preparaate
• Ranitidiin 150 mg
• Famotidiin 20 mg
• Säilitusravi annus on pool raviannusest enne
  uinumist
• Ravi kestus on vähemalt 12 kuud, vastavalt
  vajadusele pidevalt järgnevate aastate jooksul

27
NSAID JA PEPTILINE HAAVAND

• H.pylori infektsioon ja NSAID ravimid on
  iseseisvad peptilise haavandi riskifaktorid
• Nende mõlema esinemisel valitakse ravitaktika
  vastavalt mõlema riskifaktori käsitlusele
  ravijuhendis

28
RISKIFAKTORID NSAID HAAVANDI TEKKES

• NSAID pidev kasutamine kõigil patsientidel
• Eelneva muu patogeneesiga peptilise haavandi või
  haavandi tüsistuse puhul
• NSAID ja glükokortikoidide või antikoagulantide
  üheaegsel kasutamisel
• NSAID suure annuse puhul
• Mitme NSAID üheaegsel kasutamisel

29
Mistahes esitatud riskifaktori esinemisel on
patsiendi ravimisel NSAIDidega näidustatud
säilitusravi seedetrakti ülaosa kahjustuse ja
tüsistuste profülaktikaks
30
TÜSISTUSTE SUHTARV ÜLE 2 KUU KESTVA NSAID RAVIGA

• 15 Endoskoopiline haavand
• 170 Sümptomaatiline haavand
• 1150 Haavand verejooksuga
• 11200 Surm haavandi verejooksust

31
NSAID HAAVANDI RAVI NSAID RAVI LÕPPEMISEL

• Mao soolhappe sekretsiooni pärssivad ravimeid
  (H2RA, PPI) kasutatakse vastvalt haavandi
  ägenemisel valitud ravimi ööpäevasele annusele
  kui ravi kestusele
• NSAID haavandi paranemist on otstarbekas
  kontrollida endoskoopial

32
NSAID HAAVANDI RAVI NSAID RAVI JÄTKUMISEL

• Mao soolhappe sekretsiooni pärssivad ravimeid
  kasutatakse vastvalt haavandi ägenemisel valitud
  ravimi ööpäevasele annusele kui ravi kestusele
• PPI on efektiivsem kui H2RA
• Jätkuva NSAID ravi puhul pikeneb haavandi
  ägenemise ravi aeg 2 nädala võrra
• Ravi efekti on soovitav kontrollida endoskoopial
• NSAID ravi jätkumisel on näidustatud säilitusravi

33
NSAID HAAVANDI SÄILITUSRAVI

• PPI inhibiitorid ( omeprasool 20 mg päevas) mao
  ja duodenaalhaavandi profülaktikas
• Sünteetilise prostaglandiin E1 analoog
  (misoprostool 400 mcg) 2 x päevas mao ja
  duodenaalhaavandi profülaktikas. Eesti
  ravimiturul Arthrotec 50 mg200 mcgr
  (diklofenak200 mcg misoprostool )
• H2RA raviannuses ( ranitidiin 300 mg või
  famotidiin 40 mg päevas)
• Kui plaanitakse pikaajalist NSAID ravi on
  näidustatud säilitusravi määramine vastavalt
  ravijuhisele

34
(No Transcript)
35
PEPTILISE HAAVANDI TÜSISTUSED

• Verejooks, esinemus 50 juhtu 100 000 elaniku
  kohta aastas
• Haigustunnuseks veriokse v veriroe
• Suunamine haigalsse kus on 24 h endoskoopilise
  ravi võimalus
• Kirurgiline ravi näidustatud juhtudel kui
  endoskoopiline ravi ei anna efekti
• Perforatsioon, esinemus 20 juthtu 100 000 elaniku
  kohta aastas, suremus 5-6
• Kliiniline pilt, kõhu ülevaatefilm
• Vältimatu kirurgiline ravi
• Pülorostenoos
• Haavandi ägenemisel lühiaegsed nähud tursest
• Endoskoopiline uuring, ca välistamine

36
(No Transcript)
37
Helicobacter pylori AVASTAMISLUGU

• Mikroobi üks omadus on lagundada uureat
  ammoniaagiks ja süsihappegaasiks
• Ammoniaaki loetakse bakteri markeriks
• Esmakordselt leidsid ammoniaaki maonõres Tartu
  Ülikooli professorid Fr.Bidder ja C.Schmidt 1852
  a.
• Tartu Riikliku Ülikooli biokeemiaprofessor Eduard
  Martinsoni mao limaskesta ureaasiuuringud, kes
  seostas seda maohappe sekretsiooniga

38

• Uuringuid jätkas dr.Sulev Maramaa kelle uurimused
  viitasid ureaasi bioloogilisele päritolule,
  tulemuste publitseerimine USA ajakirjas
  Gastroenterology 1966
• 1970 ndatel aastatel prof. Kaljo Villako
  juhtimisel gastriidiuuringud Eestis. Leiti, et
  uurituist 78 esineb maos kroonilise kuluga
  süveneva raskusega põletik

39

• Austraalia arstiteadlaste Barry Marshalli ja
  Robin Warreni poolt 1982 a. mao limaskestalt
  spiraalse kujuga bakteri isoleerimine
• Uus mikroob sai nimeks Campylobacter pyloridis,
  1989 a. alates Helicobacter pylori
• Kummutati üks aksioomidest, et mao limaskest on
  steriilne

40

• Järgnevad uuringud näitasid bakteri osa
  maolimaskesta põletiku tekkes ja järgneva
  haavandi kujunemist juba maohappe mõjul
• Mao limaskesta põletik on krooniline protsess,
  bakter püsib mao limaskestas aastaid, ajaga
  põletik süveneb kuni mao limaskesta näärmed
  kaovad ning tekivad vähieelsed muutused
• Eestis viidi läbi rida uurimusi Helicobacter
  pylori infektsiooni levikust erinevates
  vanuserühmades prof. Heidi-Ingrid Maaroosi
  juhtimisel
• Nobeli 2005 a meditsiinipreemia omistamine Barry
  Marshallile ja Robin Warrenile

41
Barry Marshall abikaasaga ja prof. Heidi-Ingrid
Maaroos
42
SEEDETRAKTI VAEVUSEGA PATSIENT PEREARSTI
VASTUVÕTUL

• Seedetrakti vaevus on üks sagedasematest
• Sageli ei ole võimalik diagnoosida konkreetset
  haigust, pigem on tegemist psühhosomaatliliste,
  düsfunktsionaalsete, tõelise orgaanilise haiguse
  sümptomaatikaga, millele lisandub vaevused
  ravimite kõrvaltoimetest

43
KÕIK MINU VAEVUSED 63 a. NAISPATSIENT
44

• Kõigi nende arvestamine ja eristamine on tõeline
  väljakutse, praktilises töös tuleb ka otsida nn.
  alarmsümptomeid
• Point of care diagnostika ja töökorraldus
  võimaldab objektiviseerida vaevusi ja määrata
  edasine käsitlus perearsti poolt või suunata
  patsient põhjendatult edasi

45
LABORATOORNE DIAGNOSTIKA

• Täisveri
• Hemoglobiin
• CRV kvantitatiivne määramine
• Veresuhkur
• Glükoosi ja laktoosi tolerantsi test
• Strep A
• HCG seerumis ja uriinis
• Uriin, 10 parameetrit
• Peitveri
• Rota-adenoviirus
• Helicobacter pylori antigeen väljaheites

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
INSTRUMENTAALNE DIAGNOSTIKA

• Ultraheli
• Röntgen
• Vererõhu 24 h monitooring
• Spiromeeter
• EKG, koormusuuring
• Tümpanomeeter
• FGDS?

52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
SAGEDASEMATE VAEVUSTE KOMPLEKSNE POINT OF CARE
DIAGNOSTIKA
57
ÜLAKÕHUVAEVUS, KÕRVETISED, ÄGENEB LAMAMISEL VÕI
KUMMARDAMISEL

• Anamnees, ägestavad ja leevendavad tegurid,
  alarmsümptomid
• GERD küsitlus
• Arstlik läbivaatus
• Hemoglobiin, peitveri, H.pylori

58
40 a. naispatsient. Anamneesis kõrvetav aisting
ülakõhus ja rindkeres, sümptomid tekivad
sagedamini kummardamisel, vürtsikate toitude
söömisel, ka öösel. Esineb ka koolikuline valu
paremal ülakõhus. Patsiendi üldseisund on hea,
palpatoorne valu epigastriumis. Hemoglobiin 135
g/l H.Pylori , FOB -. Ultraheli uuringul
maks, sapipõis, sapiteed, neerud normileiuga.
Diagnoos Kõrvetised. Sapiteede düskineesia.
Määratud kolmikravi, 10 p. Möödumisel patsiendi
enesetunne hea, H.Pylori -.
59
TUIM VÕI NÄRIV ÜLAKÕHUVALU, LEEVENDAB TOIT

• Anamnees, alarmsümptomid, patsiendi vanus
• H.pylori, FOB test väljaheeitest
• Hemoglobiin
• Kui alarmsümptomid puuduvad ravi PPI, kolmikravi
  kui H.pylori
• Raviefekti jälgimine, 10 päeva möödumisel
  H.pylori antigeeni määramine väljaheitest

60
(No Transcript)
61
30 a. meespatsient, suitsetaja. Ülakõhuvalu mõned
nädalad, vaevus ägeneb eriti öösel, leevendab
sooda. Anamneeesis sarnased episoodid aastate
eest. Palpeeritav valulikus ülakõhus, keskjoonest
veidi paremal. Puuduvad alarmsümptomid. FOB -,
H pylori . Diagnoos Hüperatsiidne düspepsia,
peptiline haavand? Määratud kolmikravi 7 päeva
järgnev säilitusravi PPI 3 nädalat.Patsiendi
vaevused leevendusid u. 1 nädalaga, 3 nädala
möödumisel H.pylori -.
62
ÄGE DIARRÖA

• Anamnees, eksikoosi ja elektrolüütide kao
  tunnused, jt ohumärkide hindamine
• Täisvere analüüs, HCT, CRP, Rota-adenoviiruse
  antigeeni määramine väljaheitest
• Positiivse Rota-adeno testi korral kergema
  üldseisundi korral suukaudne rehüdreeriv dieet,
  selgitused ohumärkidest
• Kui CRP tõus, vedelikukaotus- suunamine haiglasse

63
1 a. tütarlaps, anamneesis 2 päeva vesivedel
kõhulahtisus, nõrkus, isutus. Patsiendi seisund
läbivaatusel heapoolne, puudub oluline eksikoosi
leid. CRV 7 mg/l, Rota-adenoviirustestil rota
viirusele. Diagnoos Rotaviirus infektsioon.
Raviks dieet, suukaudne Rehydron väikestes
kogustes korraga 1,5 l päevas. Nakkuse
profülaktika perekonnas, seisundi jälgimine. 3
päeval diarröa taandumine, edasine kulg hea.
64
DÜSPEPTILISED VAEVUSED NOOREL NAISPATSIENDIL

• Anamnees
• Täisvere analüüs
• HCG määramine verest
• Ultraheli uuring
• Tulemuste tõlgendamine, käsitlus

65
16 a. tütarlaps saadeti perearsti vastuvõtule
vereprooviks. Patsient kurtis ebamääraseid
kõhuvaevusi mõned nädalad. Täisvere analüüs
normis. Kõhu palpatsioonil kahtlus graviidsusele.
HCG . Ultraheli uuringul nähtav loode, cor,
BP 55 mm, vastab rasedusele 18 nädalat.
66
(No Transcript)
67
KROONILINE DÜSPEPSIA, FLATULENTS, DIARRÖA

• Anamnees, piima taluvus, alarmsümptomid
• Täisvere analüüs, CRV, FOB
• Laktoosi tolerantsustest- 50 g laktoosi 300 ml
  vees juua, vere glükoosi kontroll 20, 40 ja 60
  minutil. Test on positiivne kui veresuhkru tõus
  jääb alla 1,1 mmol/

68
78 a. naispatsient. Anamneesis erinevad vaevused-
kramplikud vaevused laialdaselt kõhus,
täisajamise tunne, kõhulahtisus, kõhukorin.
Patsienti on varemalt haiglates uuritud,
gastroskoopia normis, teostatud
koletsüstektoomia, kuid vaevused püsivad.
Perearsti vastuvõtul teostatud laktoosi
tolerantsustest, see on positiivne. Määratud
dieet, vajadusel ensüümpreparaadid.
69
(No Transcript)
70
KROONILINE PAREMPOOLNE KOOLIKULINE ÜLAKÕHUVAEVUS

• Anamnees, ohumärgid, vaevuste ägenemine raskete
  toitude söömisel, koormuspuhuste vaevuste
  hindamine
• Üldläbivaatus
• Täisvere test, CRV, uriin
• Kõhu ultraheli uuring
• Rindkere röntgenogramm
• EKG, koormusuuring

71
72 a. naispatsient. Anamneesis 5-6 jooksul
koolikujline parempoolne ülakõhu valu ,
sagedamini peale rasvast toitu. Varemalt
diagnoositud hüpolaktaasia. Ultraheli uuringul
nähtav konkremendid sapipõies, andes ehho varju.
Diagnoos Krooniline kalkuloosne koletsüstiit.
Kirurgi konsultatsioon, järgnev
koletsüstektoomia.
72
(No Transcript)
73
TAHKE TOIDU NEELAMISHÄIRE

• Anamnees- GERD, söövitavate ainete neelamine,
  kiirgus, trauma
• Alarmsümptomid
• Üldläbivaatus, kehakaal
• Röntgenogramm rindkerest-ülakõhust kontrastainega
• Konsultatsioon

74
42 a meespatsient. Tahke toidu neelamishäire,
kratsimistunne, valu rinnus neelamisel, vaevuste
süvenemine viimasel 3-4 kuul. Anamneesis NaOH
lahuse neelamine lapseeas. Patsiendi üldseisund
heapoolne, toitumus rahuldav, kehakaal muutuseta,
täisveri, CRV, SR normis. Röntgenogramm
baariumilahuse neelamisel- ilmneb nn liivakell
söögitoru. Diagnoos- söögitoru striktuur.
Spetsialisti konsultatsioon dilateerimise osas.
75
(No Transcript)
76
KÕHUVAEVUS, KÕHURÜTMI MUUTUS, VÄSIMUS 1-3 KUUD

• Anamnees, ohumärgid, üldine läbivaatus
• Täisvere analüüs
• Per rectum palpatsioon, materjal FOB testiks

77
67 a meespatsient. Anamneesis mõned kuud süvenev
väsimus, õhupuudus, kõhutegevuse muutus.
Kaasuvalt esineb dilatatiivne kardiomüopaatia,
varemalt ka hemorroid. Eitab oksendamist, on
märganud väljaheitel mõnikord verd. Läbivaatusel
üldseisund keskmise raskusega, patsiendi jume
kahvatu, südametegevus arütmiline. Hemoglobiin
78 g/l. Per rectum palpatsioonil tuntav rektumi
sakraalsel pinnal anaalavast 10 cm kaugusel
tihke, lillkapsataoline raskelt liigutatav
veritseva pinnaga moodustis diameetriga 2,5 cm.
Diagnoosi hüpotees- rektumi vähk. Kiire
konsultatsiooni ja uuringute korraldamine.
78
TÄNAN TÄHELEPANU EEST !EDU PATSIENDI KAEBUSTE
OBJEKTIVISEERIMISEL JA PARIMATE LAHENDUSTE
LEIDMISEL !