Nincs diac

1
Racionális és költségkímélo diagnosztika.
Irracionális diagnosztika.
Leggyakoribb hibák
Pajzsmirigy
Dr. Földes János
Szt. János Kórház, II. Belosztály.
2
Ambuláns betegek kivizsgálására melyik
pajzsmirigy
vizsgálati módszert tekinthetjük elsovonalbeli
eljárásnak?
A szérum TSH és FT4 inverz log./lineáris
kapcsolata teszi lehetové
azt, hogy a szenzitív TSH módszert tekintsük a
legérzékenyebb
pajzsmirigy funkciós vizsgálatnak. A harmadik
generációs TSH teszt
segítségével elkülöníthetjük a hyperthyreosisra,
ill. NTI betegek egy
A szérum
részére jellemzo csökkentebb mérvu TSH
elválasztást.
TSH meghatározás tehát elsovonalbeli vizsgálatnak
tekintheto,
mely az ambuláns betegek kivizsgálására, ill.
szurovizsgálatra
egymagában is alkalmas.
Ez nem jelenti azt, hogy e tesztet adott
esetben ne kombináljuk más vizsgálattal,
leggyakrabban az FT
4
meghatározással, pl. a subclinicus hypothyreosis
diagnosztikájában.
3
Egymagában végzett TSH vizsgálat ellen szól
1.
Heterofil antitestek (HAMA) ál-magas érték
hyperthyreosisban
normális értéket adhat
2.
Szé. TSH cc. eloszlása a normális populációban a
magasabb értékek felé
aszimetrikussá válik (egy viszonylagos hosszú
farokkal TSH outsider
esetek). Lehetséges, hogy ennek oka okkult pm.
diszfunkciós egyének
bevonása normális populációba.
3.
Életkor
a)
idoseken gyakoribb az alacsony TSH szint (FT
set-point
4
megváltozása? TSH bioaktivitás megváltozása?
Gyakoribb
gobos pajzsmirigy-autonómia?)
b)
TSH magasabb lehet (gyakoribb autoim.
thyreoiditis?)
4.
Pajzsmirigyhormont köto proteinek megváltozása
centrális
hypothyreosis pajzsmirigyhormon rezisztencia
(egymagában végezve a
TSH-tesztet, ezen ritka kórképeket elnézhetjük!)
4
1.
A pajzsmirigy státusz instabil-változékony
eseteiben
a.
I terápia után hetekig-hónapokig a TSH szint
szupprimált
131
marad, noha a beteg már euthyreosisos
b.
T
substitutio végzésekor hypothyreosisban
4
-
dózis változtatása után újabb vizsgálat csak 4-6
hét
múlva történjen
-
non-complience esetek
Ezek nem figyelembevétele hibás következtetést és
kezelést von maga
után. Mindezen esetekben (ill. erre gyanús
esetekben) a TSH vizsgálat
kiegészítésére (többnyire FT
) szorul.
4
5
Milyen tényezok befolyásolják az FT
vizsgálati eredményt?
4
1.
TBG megváltozása (magas ösztrogén szint,
graviditas, oralis
anticoncipiens, veleszületett TBG többlet vagy
hiány)
2.
Familiaris Dysproteinaemiás Hyperthyroxinaemia
(FDH).
3.
Magas transthyretin affinitás
4.
T
-T
autoantitestek (viszonylag ritka, elsosorban
autoimmun thyreoidea
4
3
betegségekben fordul elo)
5.
Reumatoid faktor
6.
Gyógyszerek, melyek kiszorítják az FT
-et a kötoproteinhez való
4
kötodésbol (Furosemid, Phenytoin, Carbamozepin)
7.
Heperin lipoprotein lipáz aktiválása révén a
NEFA képzést fokozza
Mindez arra utal, hogy a FT
meghatározást egymagában
4
elsovonalbeli vizsgálatra alkalmazni irracionális
és hibalehetoséget
von maga után.
6
Magas szérum pajzsmirigyhormon, u.a. nem
szupprimált TSH szint
1.
TSH-t elválasztó hypophysis tumor
a)
TRH adására nincs TSH válasz
b)
Emelkedett TSH alfa alegység
c)
MRI-vel kimutatott hypophysis tumor
2.
Pajzsmirigyhormon rezisztencia
a)
Generalizált pm.hormon rezisztencia (többnyire
normális,
esetleg hypometabolizmus)
b)
Szelektív hypophysis pm.hormon rezisztencia
(hypermetabolizmus)
Jellemzi
magas szérum pm.hormon szint
normális vagy magasabb TSH
emelkedett pm.hormon szint ellenére TRH adása után
norm. TSH reakció
Vigyázat! E kórképet sokszor rosszul
diagnosztizálják és a betegeket
megoperálják vagy
I terápiában részesítik.
131
7
Centrális hypothyreosis
a.
Alacsonyabb FT
szint
4
b.
Esetek 35-ában szubnormális, 41-ában normális,
25-ában kissé emelkedett sze. TSH szint
(biológiailag
inaktív TSH)
c.
Hypophysis betegség esetén TRH-ra csökkent TSH
reakció
8
Mikor racionális a T
vizsgálat elvégzése?
3
1.
T
vizsgálat T
-el együtt hasznos a hyperthyr. komplex
kivizsgálására a kezelés
3
4
elkezdése elott. A hypothyr. kimutatásában nincs
jelentosége, mivel

megnövekedett T

T
átalakulás norm. T
szintet biztosít!
4
3
3
2.
T
hasznos lehet hyperthyreosisban a kezelésre
adott válasz megítélésében
3
3.
Autonom adenoma, ill. multinod. golyva esetén TSH
mellett a T
vizsgálata
3
szükséges a T
-toxicosis kimutatására
3
4.
Emelkedett szé. T
szint hyperthyr. kiújulásának korai jele lehet
3
5.
Jódszegénység vizsgálatakor hasznos lehet a T
vizsgálata (alacsony T
, magas T
)
3
4
3
6.
NTI-re jellemzo az alacsony T
szint. Norm. T
szint szupprimált TSH mellett
3
3
hyperthyreosisra utalhat!
7.
T
szupresszios túldozírozás esetén magas lehet a T
szint
4
3
Mikor irracionális az alakalmazása?
Elsovonalbeli vizsgálatra vagy szurésre
egymagában nem alkalmas!
9
Melyek a TPO-Ab vizsgálat javallatai?
1.
TPO-Ab a legérzékenyebb módszer autoim. thyr.
betegség kimutatására,
Hashimoto thyreoiditis klinikai gyanújakor
(golyva, UH diffúz
csökkent echogenitás, TSH eltérés) ajánlott a
vizsgálat elvégzésére.
Hasonlóképpen magas TSH esetén javasolt a TPO-Ab
meghatározás a
hypothyreosis okának a kiderítésére a kezelés
megkezdése el?tt.
2.
Graviditas korai szakában kimutatott TPO-Ab
pozitivitást post-partum
thyreoiditis kockázati tényez?jének tekintik.
Graviditas alatt kimutatott
magasabb TSH vagy pozitív TPO-Ab esetleg a gyerek
IQ-ának
csökkentésével járhat. Ezek alapján egyesek
graviditas els?
trimesterében javasolják a TSH és TPO-Ab
vizsgálatot. Különösen I.
típ. diab. mel., vagy egyéb autoim. eredetunek
vélt betegség esetén
3.
TPO-Ab vizsgálat javasolt meddoség esetén magas
TPO-Ab gyakran
társulhat koraszülés kockázatával és az in-vitro
megtermékenyítés
eredménytelelnségével.
10
Lithiummal, amiodaronnal, interferon ?-val kezelt
betegekben a szérum
1.
TPO-Ab pozitivitás pm-dysfunctio létrejöttének
kockázati tényezojét
tükrözheti (66-ban fejlodhet ki teljes
dysfunctio!)
2.
Down szindrómás betegek autoim. eredetu pm.
dysfunctiora
hajlamosak, ezért évente TSH és TPO-Ab vizsgálat
javasolt.
Ugyanakkor irracionálisnak tunik
a)
TPO-Ab vizsgálat szükségtelen minden pm. betegen
Autoim. thyr. betegség kezelésének a
monitorozására általában nem
5.
ajánlott a TPO-Ab vizsgálat.
Megjegyzés mindazonáltal az ellenanyag
koncentráció változása
gyakran tükrözi a betegség aktivitását.
11
Melyek a Tg-Ab vizsgálat javallatai?
1.
a) Diff. thyr. karcinómában a Tg. Vizsgálat
elvégzésekor a Tg-Ab
meghatározást járulékos tesztként minden esetben
el kell végezni, mivel
már a Tg-Ab alacsony koncentrációja is
befolyásolhatja a Tg. vizsgálat
eredményét.
b) Diff. thyr. karcinomás Tg-Ab pozitív esetekben
akiken a Tg.
vizsgálat nem értékelheto- a Tg-Ab. teszt
pót-markerként szerepelhet.
Kezelést követoen betegségmentessé válás esetén
1-4 éven belül Tg-Ab.
negatívvá válhat. Amennyiben a betegség
progrediál, a Tg-Ab.
pozitivitás megmaradhat, sot a betegség elso jele
lehet a titer
emelkedése.
12
1.
Jód-szegény területeken a Tg-Ab. vizsgálat
hasznos lehet az autoim.
thyr. betegség kimutatására, különösen göbös
golyvás esetekben.
Megfelelo jód bevitel esetén azonban nem
feltétlenül szükséges az anti-
TPO mellett az anti-Tg. ellenanyag vizsgálat is,
mivel anti-TPO negatív
esetekben kimutatható Tg-Ab. pozitivitás csak
ritkán utal thyr.
dysfunctiora.
Tg-Ab. vizsgálat hasznos lehet endémiás golyvás
területeken a jód-
2.
terápia monitorozására, mivel a jódozott Tg.
molekula immunogenitása
fokozott.
13
Mikor tekintheto racionálisnak a TRAb vizsgálat
elvégzése?
1.
A hyperthyreosis aetiologiájának tisztázására,
amikor a diagnózis
klinikailag nem nyilvánvaló. Megjegyzés A
hyperthyr. diff. dg.-je
legtöbb esetben megoldható anélkül, hogy a TBII
teszthez
folyamodnánk.
2.
Hosszantartó antithyreoidea kezelés alatt a TRAb
szint csökkenése
remissziót valószinusít. Megjegyzés ezen betegek
25-ában azonban a
TRAb vizsgálat félrevezeto lehet és TRAb
negativitás vagy alacsony
titer esetén is relapsus jöhet létre. Ezért a
kezelés elhagyása után a
betegek további megfigyelése szükséges.
3.
Euthyreosisos Graves ophthalmopathia gyanújakor
a dg.
megerosítésére. TRAb negativitás azonban nem
zárja ki ezt a kórképet.
Kérdés
I th. elott hasznos lehet a TRAb vizsgálat
elvégzése a TAO
131
rizikójának az elorejelzésére? Prospektiv
vizsgálat egyenlore nincs.
14
Tudatában kell lennünk annak, hogy a TBII módszer
mind a stimuláló
1.
(TSAb), mind a ritkán eloforduló blokkoló (TBAb)
ellenanyag
kimutatására egyaránt alkalmas.
Ajánlott a TRAb teszt Basedow-kóros gravidák
esetében, valamint
2.
olyan egyéneken, akik régebben B.-kór miatt
kezelésben részesültek, ill.
akik a graviditás alatt az euthyreosisos állapot
biztosítására fenntartó
antithyreoidea terápiát kapnak. Magas TRAb érték
a graviditás korai
szakában magzati hyperthyreosis (2-10)
kockázatára utalhat, míg a
harmadik trimesterben nyert magas TBII érték
újszülöttkori
hyperthyreosis elorejelzésére szolgálhat, ezért
az újszülött ilyen irányú
kivizsgálása szükséges.
3.
Újszülöttkori átmeneti hypothyreosis
megállapítására, melyet TSH
receptor blokkoló antitest jelenléte okoz.
15
Mit tükröz a szérum Tg. vizsgálata?
16
Mikor racionális a thyreoglobulin vizsgálat
elvégzése?
Nem tumoros esetek
1.
Thyreotoxicosis factitiaban, amire a
nem-megemelkedett szérum
thyreoglobulin szint a jellemzo
2.
Thyreoiditis (pl. subacut, vagy amiodaron okozta)
aktivitásának a
vizsgálatára. Lezajlott thyreoiditisben többnyire
a Tg. az utolsó
paraméter, mely normalizálódik
3.
Tekintetbe veendo jódszegény területeken
magasabb a Tg. szint.
17
Diff. thyreoidea cc-ben
1.
Tg-Ab. negativ esetekben
a)
DTC-ben teljesen athyreoticussá tett betegekben
(mútét
I th.) a
131
vérben Tg nem mutatható ki
b)
Amikor T
szuppr. kezelés alatt a szé. Tg kimutathatóvá
válik, akkor
4
sorozatos Tg vizsgálatokkal a tumor tömeg
növekedése, vagy metaszt.
képz?dése monitorozható (T
kihagyása vagy rhTSH adása nélkül is)
4
c)
Amikor szé. Tg. nem mutatható ki T
kezelés alatt, akkor a TSH által
4
stimulált (endogén vagy rhTSH) Tg szint változás
érzékenyebb, mint
TSH szuppresszió alatt
Tg-Ab. pozitív esetekben


a)
TSH stimulációra adott Tg válasz hiányzik vagy
csökkent
b)
Sorozatban végzett Tg-Ab vizsgálat
(immunoassay-vel) értékes
pót-tumormarkerként szolgálhat
18

Mik a leggyakoribb hibák?
1.
Vizsgálat elott 2 héten belül biopszia
2.
Tg. vizsgálat elott csak visszanyerési próba és
nem Tg-Ab.
meghatározás történt. Hiba DTC betegen
(thryeoidea ablatio után)
a szérum Tg. szintet negatívnak vélni Tg-Ab
pozitivitás esetén.
19
Szcintigráfia
1.
Tapintható vagy UH-val kimutatott gobok (hideg
forró?)
2.
Elozoleg kimutatott alacsony sze. TSH (foleg
szívbetegség esetén
vagy osteoporosisa van aut. adenoma?)
3.
Volumen substern. terjedés
Irracionális
a.
Elozetes T
vagy jód terápia
4
b.
UH-val kimutatott 2-4 mm göbök vizsgálata
(ajánlott, ha UH
vizsgálattal követés során a göb növekszik)
c.
Túl gyakori ismétlés
d.
Gravidán a vizsgálatot ne végezzük el
20
UH vizsgálat javallatai
1.
Volumen (szurés, kezelés eredménye, substern.
leterjedés,
kompresszio,
I th. elotti volumen meghatározás)
131
2.
Echogenitás (diffúz hypoechogenitás Thyr.
autoim. betegség)
3.
Göb (volumen, uninod.-multinod, echogenitas, göb
természetes
lefolyása, kezelés eredménye)
4.
Ciszták (leszívás, cisztába benyúló szolid képlet)
5.
UH vezérelt vékonytubiopszia
6.
Mutét utáni ellenorzés (maradék pm. szövet, nyaki
nyirokcsomók)
Irracionális
a.
túl gyakran ismételni
b.
csak UH-ra bízni malignus-e a göb
c.
kis göb esetén minden ivizsgálat elvégzése
21
Vékonytubipszia javasolt
Vékonytubipszia elhalasztható
(thyr. cc.-re kis kockázatú esetek)
1.
Minden tapintható göb esetén
1.
Autonóm forró göb
nagyságtól függetelenül
(TSH lt 0,1 mE/l
2.
Megelozo szcintigráfia
2.
UH göb (incidentaloma) lt 1 cm
hideg göb
3.
Multinod golyva
3.
Megelozo UH göb gt1 cm
domináns göb is lt 1 cm
4.
4.
Multinod golyva domináló
Hashimoto thyreoiditis
göb gt1 cm
(TPO-Ab pozitív) göb nélkül
22
Vékonytu biopszia feltételei
1.
FNA elvégzésében járatos személy
2.
T
hyr
.
citológiában nagy tapasztalatú orvos.
Szokványos
citológiai értékelés mellett, sz. e. (kérdéses
tumor vagy pm. szövet
esetén) legyen
lehetoség

speciális immuncitológiai vizsgálatok
elvégzésére

a.
malignitásra gyanús, de nem bizonyítható esetek
Tg, TPO,
CEA és Galectin-3 immuncitológiai vizsgálat
b.
limfóma gyanúja B-sejt tipizálás
c.
anaplasticus thyr. cc. P-53
d.
medulláris cc. gyanú kalcitonin (kromogranin
vagy
szomatosztatin)
Standard értékelés benignus-malignus-bizonytalan
(gyanús)-
nem megfelelo/nem kielégíto
23
UH vezérelte vékonyt? biopszia szükséges
1.
Elozoleg nem értékelheto (nem negatív!) minták
esetén UH
vezérelte FNA megismétlése szükséges. Ez az
elégtelen minták 15-
20-os gyakoriságát 4-5-ra csökkenti
2.
Kicsiny göb (lt 1,5 cm)
3.
Cisztózus göb (cisztába benyúó szolid képletbol
nyert minta
vételére)
4.
Szubszternális göbök
5.
Elözo UH-val már kimutatott, de nem tapintható göb
6.
Multinoduláris golyva esetén a domináns (gt 1 cm)
nagyobb göb
kiválasztása
24
Hibalehetoségek
1.
Pajzsmirigy biopsziát elvégzo és citológiai
vizsgálatot
kiértékelo orvosnak nincs kello tapasztalata
2.
Biopszia antikoaguláns kezelésben részesülo
személyen
történik (e terápiát FNA elott néhány nappal
elhagyjuk!)
3.
nem kiértékelheto leletet negatívnak vélnek
25
Leggyakoribb hibák
1.
Nem kello kapcsolat klinikus és laboratórium
között
2.
Szurovizsgálatra a sTSH alkalmas, u.a. hiba, ha
ambuláns
betegeken elsovonalbeli vizsgálat esetén nem
ismerik e vizsgálat
korlátait és azt, hogy sokszor kiegészítésre
szorul.
3.
FT
és FT
elsovonalbeli vagy szurovizsgálatra egymagában
nem
4
3
alkalmas. Felesleges elsovonalbeli vizsgálatra a
TSHFT
FT

4
3
egyideju meghatározása.
4.
Nem ismerik euthyreosisos hyperthyroxinaemia
okait, ezért betegek
nem megfelelo kezelésben részesülnek.
5.
Hypothyreosis diagnosztikában felesleges a FT
meghatározása
3
TSH mellett az FT
ajánlott a hypothyreosis mértékének a
4
megítélésére.
26
1.
Hyperthyr. kezelését megelözoen ajánlott a TSHFT
FT
egyideju
4
3
vizsgálata. Hyperthyr. kezelését követo elso
hónapokban a TSH
még szupprimált maradhat. Ez nem a hyperthyr.
fennmaradásának a
jele. Amíg a FT
-FT
magas, felesleges a TSH tesztet elvégezni.
4
3
2.
Alacsony TSH (lt 0,1 mE/l) szint esetén ajánlott a
pm. szcintigráfiát
és FT
vizsgálatot elvégezni (autonom adenoma? T
-toxicosis?). Ezt
3
3
sokszor elhagyják.
3.
Subacut thyreoiditis gyanúja esetén sokszor
elmarad a pm.
szcintigráfia (alacsony felvétel), S? (gyorsult),
CRP (pozitív)
vizsgálata
4.
TBII vizsgálat rutinszeru elvégzése felesleges
5.
Nagyobb körültekintés szükséges T
-el substituált hypothyr. betegek
4
kezelésekor (TSH sokszor egymagában nem elegend?)
6.
Tg. vizsgálatakor sokszor nem veszik igénybe a
Tg-Ab
meghatározást.
27
1.
Calcitonin vizsgálatot csak elvétve végeznek
2.
Alig végeznek Tc
felvételi vizsgálatot
99m
3.
UH vizsgálatkor kimutatott 3-4 mm göbök esetében
felesleges a
részletes kivizsgálás, beleértve a biopsziát.
Obszerváció ajánlott.
4.
Vékonytu biopszia esetén a nem-kielégit?
vizsgálati eredmény
(pl. kevés sejt) nem azonos a negatív eredménnyel
5.
Vékonytubiopszia esetén ritkán végeztetünk
immuncitokémiai
vizsgálatokat
6.
NTI esetében sokszor nem veszik figyelembe, hogy
a pajzsmirigy
vizsgálati tesztek eredményei gyakran módszer
függoek. NTI-ben
sokszor túl gyorsan vonunk le következtetést.
Célszeru a betegség
gyógyulását követoen a pajzsmirigy vizsgálatokat
megismételni.
7.
Diagnosztikus vizsgálatok is elosegíthetik
pajzsmirigybetegségek
prevencióját, pl. graviditas, amiodaron terápia,
melyet nem veszünk
kello módon igénybe
28
Hospitalizált NTI betegek pajzsmirigy irányú
kivizsgálása
1.
NTI-nek komplex hatása van a pm. funkciós próbákra
Amennyiben a beteg nem részesül glükokortikoid
vagy dopamin
2.
kezelésben a legmegbizhatóbb a szé. TSH
vizsgálat, de az eseteknek kb.
25-ában ennek az értéke szubnormális. NTI
gyógyulásával TSH szint
átmenetileg emelkedik.
FT
megbecslésére szolgáló vizsgálatok az
egyidejuleg elvégzett
3.
4
TSH-val csak óvatosan értékelhetok
4.
Sze. T
többnyire alacsony. Emelkedett T
szint a hyperthyreosis hasznos
3
3
jelzoje hospitalizált betegeken, de a
hyperthyreosist normális vagy
alacsony T
szint sem zárja ki
3
Diszkordáns, egymásnak ellentmondó eredmények
miatt nagy a
5.
hibalehetoség a dg. felállításában! Amennyiben
lehet halasszuk el a pm.
irányú kivizsgálást az NTI gyógyulását követo
idoszakra!
29
Pajzsmirigy vizsgálatok graviditásban
1.
Az elso trimesterben a gravidák kb. 20-ában
alacsonyabb a szé.
TSH szint (fokozott hCG képzés!). A második és
harmadik
trimesterben kissé csökken a FT
és FT
szint (különösen
4
3
jódszegény területeken).
2.
Az elso trimesterben ajánlott TSH és anti-TPO
vizsgálatokkal
pajzsmirigyfunkció irányú szurést végezni a pm.
csökkent muködés
kimutatására (TSH gt 4,0 mE/l) és post-partum
thyreoiditis
kockázatának a megállapítására (emelkedett
anti-TPO).
30
1.
T
substitutioban részesülo hypothyr. gravidákban
mindegyik
4
trimesterben történjen szé. TSH vizsgálat.
Antithyreoidea
kezelésben részesülo hyperthyreosisos gravidákban
két havonta
történjen TSH-FT
-FT
vizsgálat (TSH norm. tartományban,
4
3
FT
-FT
norm. tartomány felso régióban legyen)
4
3
2.
Diff. thyr. cc-ben szenvedo gravidákban célszero
a Tg. vizsgálat
elkerülése. Graviditásban ugyanis megemelkedik a
Tg. szint, így
DTC-s gravidákban a Tg. szint emelkedése ne
keltsen aggodalmat.
31
Milyen vizsgálatokat racionális elvégezni
amiodaron
kezelés esetén?
1.
Kezelés megkezdése elott
ajánlott a TSH és anti-TPO vizsgálat
elvégzése, FT4-FT3 vizsgálat csak kóros TSH
esetén célszeru.
Amennyiben a TSH szubnorm. meggondolandó UH
vizsgálat elvégzése
is (autonom adenoma?)
2.
Betegek követése
a.
Szé. TSH vizsgálata 6 havonta. Kezelés alatt TSH
vizsgálat a
legmegbizhatóbb jelzoje a thyreoidea státusznak.
b.
Megelozo Hashimoto-thyreoiditis vagy TPO-Ab.
pozitivitás
elorevetitheti az amiodaron th. alatti pm.
dysfunctio (hypothyr.)
kockázatát.
Szupprimált TSH hyperthyr. kifejlodésére utal.
Ilyenkor a T
szint
c.
3

gyakorta normális (T

T
gátlása miatt). Emelkedett T
szint
4
3
3
hyperthyreosis gyanúját kelti. Egyébként a szé. T
-szint amiodaron
3
kezelés alatt gyakorta alacsony.
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)