La combinaci

1
La combinación de abordajes farmacológicos y
psicoterapéuticos realidad, retos, futuro

• VIII Simposium Abordajes psicoterapéuticos de los
  trastornos psiquiátricos.
• Córdoba.
• 27 y 28 Marzo 2009
• MA Gonzalez Torres
• D Neurociencias Univ País Vasco
• Hospital de Basurto
• Bilbao

2
S Freud. Esquema del Psicoanálisis (1940, 1938)

• El futuro puede enseñarnos cómo ejercer una
  influencia directa, a través de sustancias
  químicas particulares, sobre las cantidades de
  energía y su distribución en el aparato psíquico.
  Puede que existan posibilidades terapéuticas
  nunca imaginadas

3
Realidad

• Lo ideal
• contacto frecuente y continuado entre un
  psicoterapeuta cómodo filosófica y clínicamente
  con la psicofarmacología y un farmacólogo que
  siente aprecio y respeto por lo psicodinámico y
  en particular por el rol de la transferencia en
  la relación del paciente tanto con el
  psicoterapeuta como con el fármacólogo. (Caligor
  et al 2007)
• Combinación deliberada, sensata, supervisada
• Respeto y comunicación entre clínicos, con
  objetivos comunes
• Lo real (la experiencia personal cada día)
• Combinación accidental, sin sentido, no
  supervisada
• Clínicos que se desconocen u objetivos diferentes
• El paciente construye su propio tratamiento
  escogiendo qué, cuándo, cuánto, y hasta cuándo.

4
Un acercamiento a lo real.Visión de los clínicos
sobre el tto de los TP (I)

• Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón,
  Bustamante et al 2008.
• (http//www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_08
  _01_trastor_persona.pdf) (OSTEBA)
• Metodología cualitativa. Entrevistas individuales
  en profundidad
• No atención específica
• Ausencia protocolos
• Psicofarmacología errática
• Psicoterapia individual irregular, voluntarista y
  escasa
• Psicoterapia grupal no específica, no integrada
  en programas, algunos centros
• Desbordamiento de profesionales
• Desesperación terapéutica
• Puerta giratoria ambulatoria y hospitalaria

5
Visión de los clínicos (II)

• Baja preparación de los clínicos
• Medicación Gestión de Ingresos como salida
  frecuente
• Carencia de equipos especializados
• Tratamiento insuficiente
• En España y en otros países

6
Algunas conclusiones de la literatura sobre la
realidad

• Los ttos combinado no siempre producen efectos
  aditivos
• Algunos problemas diagnósticos requieren PF
• Otros requieren PT
• Estudios difíciles de diseñar y realizar
• Importancia de los ECR en PT
• Importancia de Manualización

Modificado de Fdez Liria Y Rdez Vega 2001 y de
Mirapeix et al 1999
7
Retos

• Evidencias sobre eficacia de tratamientos
  combinados. Disponemos de evidencias pero, cuán
  sólidas?
• Aplicación en la práctica de los modelos PT. Lo
  que hacemos es lo que debería hacerse?
• Uno o dos terapeutasSolución?

8
Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas
en TP (I/III)

• Revisión Binks et al 2006 (Cochrane)
• 7 Estudios ECR. 262 personas incluidas. 5
  comparaciones separadas. 6 TCD, 1 Hosp parcial
  orientación dinámica (MBT)
• ECRs post Binks
• Zanarini et al 2008. Psicoeducación
• Bateman Fonagy 2008. 8 years f-up MBT vs TAU
• Blum et al 2008. STEPPSTAU vs TAU
• Clarkin et al 2007. DBT vs TFP vs PT Apoyo
• Weinberg et al 2007. Cog TerTAU vs TAU
• Davidson et al 2006. CBT TAU vs TAU
• Linehan et al 2006. DBT vs PT Expertos
• Giesen-Bloo et al 2006. T Esquemas vs TFP
  (2008)

9
Evidencias sobre Intervenciones psicoterapéuticas
(II/III)

• El nivel actual de evidencias no sostiene
  propuestas concretas sobre los tratamientos que
  los pacientes deben recibir en los dispositivos
  asistenciales.. ( NIMH(E) 2003)
• Se cree que una combinación de tratamientos
  psicológicos reforzados por medicación en
  momentos críticos puede ser el abordaje más
  idóneo
• Consenso sobre principios guía sobre el Tto.
• Bien estructurado
• Persiga la adherencia
• Posea un foco claro
• Sea teóricamente coherente para paciente y
  terapeuta
• Tenga una larga duración
• Esté bien integrado con otros servicios
  disponibles para el paciente
• Implique una alianza de trabajo firme y clara
  entre paciente y terapeuta

10
Evidencias sobre Intervenciones
psicofarmacológicas (I/IV)

• Influencia de Soloff (2000, Guía APA 2001).
• Algoritmos
• Disregulación afectiva ISRSLi-VLP-CBZ
• Impulsividad y descontrol conductual ISRSNLP
  atípicos
• T Cognitivos y perceptivos NLP dosis bajasClozp
• Visión auxiliar del medicamento

11
Evidencias sobre Intervenciones
psicofarmacológicas (II/IV)

• Binks et al (2006 Cochrane)
• 10 ECR, pequeño tamaño (N554) y corta duración
  (8 a 12 sem). 8 comparaciones
• Datos débiles. Antidepre y especialmente ISRS
  más prometedores

12
Evidencias sobre Intervenciones
psicofarmacológicas (III/IV)

• Ensayos post Binks
• Zanarini et al 2003. Omega 3 vs PCB (!!)
• Simpson et al 2004. FLX vs PCB post TCD ()
• Zanarini et al 2004. OLZ vs FLX vs ambas (Olz)
• Bogenschutz et al 2004. OLZ vs PCB
• Nickel et al 2005, 2005b, 2008 Loew et al 2006.
  TPM vs PCB
• Soler et al 2005. DBTOLZ vs DBTPCB
• Nickel et al 2007. Aripiprazol
• Hollander et al 2005. VLP vs PCB
• Linehan et al 2008. DBTOLZ vs DBTPCB

13
Evidencias sobre Intervenciones
psicofarmacológicas (IV/IV)

• NICE Guideline 2009 sobre intervenciones
  farmacológicas en BPD
• the evidence is weak and it is far from clear
  if the effect we found are the consequence of
  treating comorbid disorder

14
El problema de la evaluación de las PT (I)

• Limitaciones generales del modelo ECR
• Eficacia, vs efectividad
• Limitaciones específicas del ECR en PT
• Doble ciego imposible
• Placebo difícil, TAU?,
• Competencia y fidelidad
• Objetivos diferentes.
• Operativización de objetivos. Medidas fiables

15
El problema de la Evaluación de las PT (II)
Tomado de Ablon Jones Am J Psychiatry 159, 775
2002
16
Problemas de PT en los TLP..y en otras patologías

• Problemas en la aplicación real de las PT en los
  TLP
• PT manualizadas Poco difundidas
• Difíciles de aplicar fuera de centros originales
• Requieren muchos recursos
• Disociación literatura / práctica clínica
• El problema de la aplicación de la PT en el
  sistema público español (x17)
• Se hace poca
• Se podría hacer más
• Puede no hacerse
• El problema de los clínicos. Motivación difícil.
• Autoconcertación como solución para la PT?

17
Uno o dos terapeutas

• Escucha e interacción diferentes en PT y PF
• PF actividad, directividad sistemática,
  psicopatología
• PT abstinencia, consonancia, no directividad
• Tentación de considerar las interacciones
  médicas como ajenas a la psicoterapia
• Reacciones ante PF son parte de la Transf
• La prescripción como parte de la Contratransf
• Vínculo PF como expresión del patrón interpersonal

18
Uno o dos terapeutas

• Ventajas y desventajas
• Un solo clínico
• Menor gasto
• Menor tiempo
• Manejo más fácil de implicaciones
  transferenciales
• Posible obtener información respecto a PF muy
  frecuentemente..SI SE PREGUNTA
• Difícil modos de escucha e interacción
  alternativos

Caligor et al. 2007. Tasman et al 2000
19
Uno o dos terapeutas

• Dos terapeutas (PT PF)
• Dificultades propias del trabajo en equipo
• Comunicación,
• Colaboración
• Jerarquía
• Responsabilidad
• Respeto
• Facilita las maniobras de escisión del paciente

Caligor et al 2007
20
Futuro

• Integración de lo biológico, psicológico y social
• Reflejo de la Integración en la formación
• Investigación sobre abordajes combinados

21
Hacia una integración PT PF. Bio-psico-social

• Neurobiología de la PT. El valor de la imagen
  (Etkin et al 2005)
• PT genera cambios detectables en el SNC
• Fenómenos conscientes e inconscientes
• Diagnóstico y elección de tto
• Seguimiento de la evolución del paciente
• Predicción de recuperación y recaída

22
Hacia una integración PT PF. Bio-psico-social

• D-Cycloserine augmentes exposure therapy for
  obsessive-compulsive disorder (Kushner et al
  2007)
• D-cycoserina incrementa el efecto de la terapia
  de exposición en el TOC
• DCS agonista parcial del receptor
  glutamatçergico NMDA favorece la
  neuroplasticidad de los circuitos implicados en
  terapia de exposición
• Se reduce el número de sesiones requeridas
• Se reduce el número de abandonos
• Combinación de un agente promotor de
  neuroplasticidad con una psicoterapia dependiente
  de esa neuroplasticidad supone un avance
  conceptual importante con amplias implicaciones
  en psiquiatría (Krystal 2007)

23
Hacia una integración PT PF. Bio-psico-social

• The rupture and repair of cooperation in
  borderline personality disorder. (Science.
  King-Casas et al 2008)
• Teoría de juegos y neuroimagen funcional en BPD y
  controles sanos
• BPD incapacidad profunda para mantener
  cooperación y reparar rupturas
• BPD variaciones importantes actividad insula en
  este contexto respecto a sujetos control

24
Integración en la formación

• Nuevo programa MIR
• Énfasis en formación en PT durante la residencia
• Posibilidad de trayectoria específica de 12 meses
  en el 4º año
• El papel del psicólogo clínico en la formación
  del MIR
• La investigación en PT como parte fundamental

25
Investigación sobre abordajes combinados

• Quién financia?
• Imprescindible implicación de la administración
• Diseños de alta complejidad
• Tamaños muestrales bajos
• Imprescindible estudios multicéntricos
• Colaboración entre grupos
• Pero evidencia ECR y Meta sobrevalorada
• Necesario ADEMÁS- estudios clásicos de caso
  único, series, observacionales
• El ejemplo de la cirugía (Callahan et al JAMA
  1994 Escobar et al 2006)

26
A modo de aviso

• En el mundo real, el tratamiento
  psicofarmacológico puro no existe. No hay
  prescripción sin vínculo, sin emoción, sin
  cogniciones, sin conducta, fuera de un sistema.
• Todo tratamiento conlleva elementos
  psicoterapéuticos que podemos o no-aprovechar.
• Toda PT tiene no puede no tener- su reflejo en
  el SNC. Y?

27
Bibliografía

• Caligor, Kernberg, Clarkin. Dynamic Psychotherapy
  for Higher Level Personality Pathology. American
  Psychiatric Publishing. Washington 2007.
• Callahan, Drake, Heck, Dittus. Patient outcome
  following trocompartimental total knee
  replacement a meta-analysis. JAMA
  271(17)1349-1357. 1994
• Escobar, Quintana, Bilbao et al Effect of patient
  characteristics on reported outcomes after total
  knee replacement. Rheumatology 2006. doi
  10.1093/rheumatology/kel184
• Etkin, Pittenger, Polan, Kandel. Toward a
  neurobiology of psychotherapy nbasic science and
  clinical applications. J Neurpsychiatry Clin
  Neurosci 172, Spring 2005
• Fernandez Liria, Rodriguez Vega. La práctica de
  la psicoterpia. La construcción de narrativas
  terapéuticas. Descleé de Brouwer. Bilbao. 2001.
• Freud. Esquema del Psicoanálisis. Obras
  Completas. Tomo XXIII. Amorrortu Editores. Buenos
  Aires. 1996
• Gonzalez-Torres, Gonzalez de Artaza, Abeijón,
  Bustamante et al . Abordajes de los T de
  Personalidad en la red de salud mental del País
  Vasco. Investigación Comisionada.
  Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad,
  Gobierno Vasco, 2008. Informe nº Osteba
  D-08-01.2008.http//www9.euskadi.net/sanidad/osteb
  a/datos/d_08_01_trastor_persona.pdf
• King-Casas, Sharp, Lomax-Bream, Lohrenz, Fonagy,
  Montague. The rupture and repair of cooperation
  in borderline personality disorder. Science.
  3215890806-810
• Krystal. Neuroplasticity as a target for the
  pharmacotherapoy of psychiatric disorders new
  opportunities for synergy with psychotherapy.
  Biological psychiatry 200762833-834
• Kushner, Won Kim, Donahue, Thuras et al.
  D-Cycloserine augmented exposure therapy for
  obsessive-compulsive disorder. Biological
  psychiatry 200762835-838
• Mirapeix, Caro, Echeburua, Gonzalez Torres,
  Ibañez, Ridriguez Vega, Villegas. Análisis de l
  ainfluencia de la combinación de psicofármacos y
  psicoterapia, según las diferentes orientaciones
  de psicoterapia. Revista de Psicoterapia.
  1999,3663-90.
• National Institute for Health and Clinical
  Excellence. Bordeerline Personality Disorder
  treatment and management. NICE Clinical Guideline
  78. January 2009
• Tasman, Riba, Silk. The doctro patient
  relationship in pharmacotherapy. Improving the
  treatment effectiveness. The Guilford Press. New
  York. 2000