FCM/UNL Medicina I (Prof

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FCM/UNLMedicina I(Profª Maria João Marques
Gomes)Reumatologia(Prof. Jaime C. Branco)

• Exames Complementares de
• Diagnóstico (ECD)
• Margarida Mateus

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OBJECTIVOS DOS ECD

• Auxilio no diagnóstico
• Ajuda no seguimento
• Monitorização da terapêutica
• Atenção à relação custo/benefício!

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Interpretação dos ECD

• Sensibilidade de indivíduos com determinada
  doença em que o teste é positivo
• utilizado no rastreio da doença
• atenção aos falsos-positivos
• Especificidade de indivíduos que não têm
  determinada doença e nos quais o teste é negativo
  
• utilizado para afirmar o diagnóstico
• Ø para o rastreio da doença ? falsos-negativos
• ? sensibilidade / ? especificidade

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEM

• Radiografia simples
• Artrografia
• Ecografia
• TAC
• RMN
• Cintigrafia

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMRX simples

• Requisição 2 articulações (simétricas), 2
  incidências, em carga nas articulações de carga
  (ancas, joelhos, TT)
• Regras de observação
• Inspecção global
• Tecidos moles
• Alinhamento ósseo
• Análise óssea
• Espaço articular

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Articular
• Diminuição/ aumento do espaço articular
• Destruições articulares
• Erosões/ geodos/ saca-bocados
• Desalinhamentos
• Condrocalcinose
• Corpos livres
• Anquilose

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Ósseas
• Osteopenia justa-articular
• Densidade óssea aumentada/ diminuída
• Deformações ósseas
• Entesopatias
• Osteófitos/ sindesmófitos
• Esclerose subcondral/ Periostite
• Fracturas/ pseudo-fracturas (linhas de
  Looser-Milkman)
• Periarticular
• Aumento do volume dos tecidos moles
• Calcificações de partes moles

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Osteopenia, diminuição do espaço articular,
  erosões, geodos e desalinhamentos

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Osteofitos, esclerose sub-condral, anquilose

Anquilose
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Calcificações extra-articulares

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Condrocalcinose, osteolise, edema de partes moles

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Periostite, entesopatias

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Osteofitos/sindesmofitos (coluna vertebral)

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Osteofitos/sindesmofitos (coluna vertebral)

EA
OA
DISH
OA
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas

• Fracturas vertebrais osteoporóticas

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMAlterações
radiológicas básicas
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMQuadros radiológicos
tipo

• Artrite reumatóide

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMQuadros radiológicos
tipo

• Artrite psoriática

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMQuadros radiológicos
tipo

• Espondilite anquilosante

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMQuadros radiológicos
tipo

• Osteoartrose

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMQuadros radiológicos
tipo

• Artrites microcristalinas

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMArtrografia

• Introdução intra-articular de um produto de
  contraste
• Utilização
• Estudo de lesão monoarticular (ex capsulite
  retráctil do ombro)
• Realização das sinovectomias químicas (injecções
  intra-articulares com vários fármacos)

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMEcografia

• Indicações
• Quistos articulares (ex quisto de Baker)
• Patologia tendinosa (ex coifa dos rotadores,
  mão, joelho e TT)
• Afeções musculares (ex roturas, hematomas,
  abcessos)
• Localizar colecções líquidas intra e
  peri-articulares ou em tecidos moles
• Orientar biópsias, aspiração de material em
  lesões específicas e injecções terapêuticas

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMTAC

• Indicações
• Estudo articular no plano horizontal
• Avaliação das articulações sacro-ilíacas
• Investigação da patologia vertebral, medular e
  radicular
• Diagnóstico diferencial e da extensão de tumores
  ósseos e massas dos tecidos moles (importante a
  utilização de contraste)
• Observação da estrutura óssea das epífises dos
  ossos longos
• Diagnóstico das infecções ósseas

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMTAC
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMRMN

• Patologia articular importante no estudo das
  alterações das partes moles (tendões, ligamentos,
  bolsas serosas, cartilagem articular, meniscos,
  membrana sinovial, quistos sinoviais)
• Patologia óssea avaliação dos tumores ósseos,
  diagnóstico de osteomielite e diagnóstico precoce
  de osteonecrose avascular
• Estudo raquidiano e estruturas intra-raquidianas
  (hérnia discal, compressão radicular, mielopatia
  cervical, lesão atlanto-odontóideia na AR)
• CONTRA-INDICAÇÕES pace-makers, implantes
  metálicos, clips vasculares!

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMRMN
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMCintigrafia I

• Hiperfixação do radiofármaco
• Actividade metabólica do tecido ósseo
• Aporte sanguíneo
• Aumento vascularização / aumento da remodelação
  óssea ? hiperfixação
• Baixa especificidade / alta sensibilidade
• Diagnóstico precoce das lesões nas patologias
  ósseas (antes do RX) ? tumores ósseos, fracturas
  ósseas (OP, stress), osteonecrose avascular,
  algoneurodistrofia, artropatias inflamatórias
• Observação de todo o esqueleto ? identificação da
  topografia de lesões polifocais (metástases
  ósseas, DOP)
• Avaliação da extensão e monitorização de resposta
  terapêutica ? tumores ósseos, infecções
  (osteomielite, artrite séptica), DOP,
  osteodistrofia renal

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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEMCintigrafia I
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EXAMES AUXILIARES DE IMAGEM Cintigrafia II

• Cintigrafia das glândulas salivares com prova de
  estimulação
• Cintigrafia das glândulas paratiroideias

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISHemograma

• Nas doenças reumáticas as anemias podem ter
  várias causas ? importância do conhecimento do
  diagnóstico diferencial

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISLeucograma,
plaquetas

• Leucopenia, neutropenia ? LES, Sind. Felty,
  outras doenças do tec. conjuntivo, défices vit.
  B12 e ácido fólico
• Linfopenia ? LES, corticoterapia
• Neutrofilia ? corticoterapia, PAN, doença de
  Still, infecções
• Eosinofilia ? AR, ESP, fasceíte eosinofilica
• Trombocitose ? AR, vasculites, artrites
  reactivas, LES, PMR
• Trombocitopenia ? LES, SAAF, sais de ouro

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores da
inflamação I

• Velocidade de sedimentação globular (VS)
• Afirmar a natureza inflamatória da DR
• Indicar o grau de actividade/gravidade de uma DR
• Monitorizar a evolução das DR inflamatórias

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores da
inflamação II

• Proteína C Reactiva (PCR) doseada
• Variação mais rápida
• Independente de factores extra-inflamatórios
• Proteinograma
• Hipoalbuminémia ? doença sistémica inflamatória
  crónica
• Elevação da alfa-2-globulina ? aumento da
  produção de proteínas de fase aguda
  característico das DR inflamatórias
• Hipergamaglobulinémia ? hiperprodução de
  imunoglobulinas

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos I

• Factores reumatóides (FR)
• Auto-anticorpos contra IgG humana (? IgM)
• Pesquisa através de reações de aglutinação RA
  teste (mais sensível) e Waller-Rose (mais
  específica)
• Importante no diagnóstico de AR
• Existência de falsos positivos ? interpretação em
  função de um contexto clínico

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos II

• Anticorpos anti-nucleares (AAN)
• IgG dirigidos contra constituintes (Ag) do núcleo
  celular
• Um resultado positivo inserido num contexto
  clínico adequado é sugestivo de doença reumática
  auto-imune

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos III
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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos IV
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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos V

• Anticorpos anti-citoplasma dos neutrófilos (ANCA)
• Ig que reagem com Ag no citoplasma dos
  neutrófilos
• Determinação por imunofluorescência directa
• c-ANCA 80-95 dos doentes com granulomatose de
  Wegener, ? poliarterite microscópica e
  glomerulonefrite necrosante
• p-ANCA pouco específicos
• Anticorpos anti-fosfolípidos (Ac anti-alfa 2
  glicoproteína 1) ? SAAF
• Ac IgG e IgM anti-cardiolipina (mét. ELISA) 80
  dos SAAF
• Teste do anticoagulante lúpico (prova de
  coagulação) 40
• VDRL 20

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
imunológicos V

• Título elevado de antiestreptolisina O (TASO)
• Existência de infecção (antiga ou recente)
  estreptocócica
• Não é diagnóstico de febre reumática

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMarcadores
genéticos

• Complexo major de histocompatibilidade ou sistema
  HLA
• Ag codificados por vários genes (crom. 6) que
  asseguram o controlo genético da resposta imune
• Existem 3 classes
• A tipagem HLA não tem utilidade clínica nas DR
• alelo B27 ? 90 dos doentes com EA
• Alelo DR B1 04 ? 60 de doentes caucasianos com AR

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMetabolismo
Fosfo-Cálcico

• Estudo laboratorial das doenças ósseas
• Cálcio sérico e urinário (24H)
• Fósforo sérico
• Fosfatase alcalina
• Hidroxiprolinúria/desoxipiridinolina
• Osteocalcina sérica
• Paratormona
• Metabolitos da vit.D

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISMetabolismo
Fosfo-Cálcico
Reumatologia FCM / UNL HEM,SA
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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISBioquimica I

• Função renal
• creatinina sérica, clearance da creatinina,
  proteinúria das 24H, urina tipo II
• Função hepática
• TGO, TGP, G-GT, FA
• Alteração associada à DR ou consequente à
  terapêutica

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISBioquimica II

• Ácido Úrico
• Metabolismo das purinas
• Excesso de produção / excreção diminuída / ambos
• Hiperuricémia ? gota úrica
• ? níveis lt 7 mg/dl ? níveis lt 6 mg/dl

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISOutros

• Enzimas musculares (CK total, aldolase)
• Miosite
• Função tiroideia
• TSH, T4 livre
• Complemento
• C3, C4, CH50

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISLíquido sinovial

• Observação macroscopica
• Cor, transparência e viscosidade
• Identificação e contagem diferencial dos
  elementos celulares
• Exame bacteriológico directo e cultural
• Exame em microscópio óptico
• Luz ordinária ? contagem GB, células anormais,
  cristais, fibrina, fragmentos de cartilagem
• Luz polarizada ? identificação da presença e
  natureza dos microcristais
• Estudo bioquímico

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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISLíquido sinovial
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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISLíquido sinovial
Reumatologia FCM / UNL HEM,SA
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EXAMES AUXILIARES LABORATORIAISLíquido sinovial
Oxalato de cálcio
Pirofosfato de cálcio
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Monourato de sódio
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OUTROS EXAMES AUXILIARES Biópsias

• Membrana sinovial
• Óssea
• Muscular
• Glândulas salivares minor do lábio inferior
• Gordura da parede abdominal
• Vasos sanguíneos
• Pele
• Renal
• Tubo digestivo
• Hepática
• Pulmonar
• Nervo

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OUTROS EXAMES AUXILIARES Electromiograma (EMG) e
estudo de condução nervosa (ECN)

• EMG
• actividade eléctrica do músculo em repouso
• Potenciais de acção das unidades motoras
  recrutadas com uma contracção muscular mínima
• Padrão de recrutamento com uma contracção máxima
• Distribuição topgráfica das alterações (nervo,
  plexo, segmento espinhal, músculos
  distais/proximais
• ECN (latência motora e condução sensitiva)
• Diferenciar o padrão e tipo de uma neuroptia
  polineuropatia / mononevrite múltipla e
  axonal/desmielinizante
• Confirmar a existência de uma neuropatia de
  compressão (STC)

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OUTROS EXAMES AUXILIARES Medição da massa óssea I
Reumatologia FCM / UNL HEM,SA
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OUTROS EXAMES AUXILIARES Medição da massa óssea
II

• Técnicas
• Absorciometria por RX de dupla energia (DEXA) ?
  coluna lombar, anca e antebraço distal
• Ultra-sons ? calcanhar
• Diagnóstico de OP, cálculo do risco de fractura
  osteoporótica e monitorização da terapêutica
• OMS estabeleceu critérios densitométricos
  diagnósticos de OP ? nº desvios padrão (score T)
  que a DMO se afasta da DMO teórica que o
  indivíduo teve quando atingiu o pico de massa
  óssea
• Score T -1 normal
• Score T entre -1 e -2,5 osteopenia
• Score T lt -2,5 osteoporose

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OUTROS EXAMES AUXILIARES Artroscopia

• Exploração da cavidade articular (joelho, ombro)
  com um instrumento óptico com uma fonte de luz
• Utilizado como método diagnóstico
• Observação directa
• Biópsias orientadas
• Aspiração de liquido sinovial
• Terapêutico
• Lavagem e Toillet articular, aspiraçãoo de corpos
  livres IA
• Sinovectomia
• Meniscectomia
• Correção de roturas ligamentos cruzados
• Aplicação de transplantes cartilagem

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