Medicina zasnovana na dokazima

1
Poslijediplomski znanstvenistudijBIOMEDICINA ak
ad. god. 2003./04.
Medicina zasnovana na dokazima (ili Zašto je
važno znati citati znanstveni rad) Prof. dr.
sc. Ana Marušic
2
Evidence-based medicine Evidence-based
practice Eminence-based medicine
3
Savjeti Davida Sacketta, ocaevidence-based
medicine, studentima medicine
Polovicu onoga što ste naucili na medicinskom
fakultetu bit ce ili mrtvo ili zastarjelo nakon
pet godina od dana kad diplomirate problem je da
nitko ne zna koja ce to biti polovica zato je
najvažnije nauciti kako sam uciti.
Zapamtite da su vaši ucitelji na faksu jednako
full of bullshit kao i vaši roditelji.
Ne možete ni slutiti koliko ce vam biti zabavno
u medicini.
4
Spalite udžbenike!
5
Medicina zasnovana na dokazima savjesna,
nedvojbena i kriticna primjena najboljega
mogucega dokaza u donošenju odluka o skrbi za
pojedina bolesnika
6

• Dva temeljna nacela
• Donošenje klinickih odluka temelji se na
  hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage razlicitih
  vrsta istraživanja.
• Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela
  konacna odluka lijecnik pri donošenju odluke o
  lijecenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i
  rizika, cijenu i razlicite druge parametre,
  posebno subjektivne znacajke i sustav vrijednosti
  bolesnika.

7

• Klinicki postupak utemeljen na dokazima
• Povezivanje osobnoga iskustva i sustava
  vrijednosti lijecnika i bolesnika s najboljim
  mogucim dokazom iz medicinske literature.
• Pet temeljnih koraka1. Postavljanje klinickoga
  pitanja2. Traženje dokaza3. Kriticka prosudba
  dokaza4. Klinicka primjena dokaza5. Vrjedovanje

8

• 1. Postavljanje klinickoga pitanja
• Koga lijecimo?
• Cime lijecimo?
• Koji nas ishod zanima?

9
Primjer "Procitao sam u novinama da cu uzimanjem
spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to
istina? Bolesnik u dobi od 66 godina boluje od
zatajivanja srca i nalazi se u Vašoj skrbi vec 3
godine. Donosi novinski clanak s naslovom
"Spironolakton spašava život bolesnicima sa
zatajivanjem srca". Nada se da ce mu uzimanje
spironolaktona produljiti život. Bolesnik pripada
u skupinu cije se zatajivanje srca može smatrati
blagim (stadij NYHA II), a tijekom posljednjih
dviju godina njegovo je zdravstveno stanje
stabilno. Uzima metoprolol, enalapril i furosemid
u uobicajenim dozama. Tlak mu je 110/70 mmHg s
povremenim malim varijacijama, a puls 60/min.
Klinicko pitanje "Kakav je ucinak
spironolaktina na mortalitet i kakvocu života u
bolesnika sa zatajivanjem srca stadija NYHA II i
smanjenom ejekcijskom frakcijom?"
10

• 2. Traženje dokaza

Izvor Internet adresa Kakvoca prosudbe dokaza Jednostavnost pretraživanja Klinicka korisnost
ACP Journal Club Online www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
Evidence Based On-Call www.eboncall.co.uk
Cochrane Library www.update-software.com /Cochrane/default.htm
MEDLINE (PubMed) www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Medscape www.medscape.com
Medical Matrix www.medmatrix.org
Clinical Practice Guidelines www.guidelines.gov
Evidence-based Medicine Reviews www.ovid.com/site/catalog/DataBase
National Guideline Clearinghouse, NGC www.guidelenes.gov
11
US National Library of Medicine dobiva 24,000
casopisa indeksira 4,000 u MEDLINE Science
Citation Index (SCI)indeksira 5,600 vodecih
casopisa iz razlicitih znanstvenih
disciplina Current Contents/Clinical
Medicine Indeksira 1150 casopisa
12
Koje casopise svakako citati?
The Big Five
13
Primjer "Procitao sam u novinama da cu uzimanjem
spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to
istina? Buduci da pretpostavljate kako se radi
o relativno novome clanku, koji najvjerojatnije
još nije prošao recenzijske postupke službi poput
ACP Journal Club Online, ili Evidence-based
On-Call, pristupate izravno na MEDLINE, gdje
pretražujete unatrag dviju godina prema
odrednicama "congestive heart failure" AND
"spironolactone", ogranicene (limited) na
"clinical trials". Pronalazite clanak u kojemu
je opisan randomizirani kontrolirani pokus
izveden na bolesnicima s težim zatajivanjem srca
(NYHA III/IV), koji su uzimali 25 mg
spironolaktona dnevno, a praceni su tijekom dviju
godina.
14
3. Kriticka prosudba dokaza

1. Jesu li rezultati istraživanja valjani?
2. Kakvi su rezultati?
3. Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog
   bolesnika?

15

• Hijerarhijska vrijednost clanaka u casopisu
• N of 1 RCT
• Sustavni pregled RCT-ja ( i meta-analiza)
• Randomizirani kontrolirani klinicki pokus (RCT)
• Sustavni pregledi opažajnih istraživanja
• Opažajno istraživanje (kohortna studija,
  istraživanje parova, presjecno istraživanje)
• Fiziološka istraživanja
• Nesustavna klinicka opažanja

16
Primjer RCT

• Valjanost istraživanja
• Je li klinicko pitanje jasno definirano?
• Je li raspodjela ispitanika u skupine bila
  slucajna (randomizacija)?
• Je li randomizacijski slijed bio poznat lijecniku
  koji prima ispitanike?
• Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza
  bila intention to treat?
• Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj
  skupini podudarni u odnosu na poznate
  prognosticke cimbenike?
• Jesu li ispitanici/lijecnici/ispitivaci svjesni
  kojoj skupini pripadaju?
• Je li pracenje ispitanika bilo potpuno?
• Jesu li podatci primjereno statisticki obradeni?

17
Primjer RCT

• Rezultat istraživanja Mjere ucinka lijecenja
• Smanjenje relativnog rizika (RRRrelative risk
  reduction)
• Smanjenje apsolutnog rizika (ARRabsolute risk
  reduction)
• Broj ispitanika koji je potreban za lijecenje
  (NNT1/ARR)
• 95 confidence interval (95CI)

STATISTIKA!!
18
Primjer RCT

• Primjenjivost rezultata na konkretnog
  bolesnika
• Jesu li ispitanici u istraživanju slicni
  bolesniku na kojeg želimo primijeniti
  ispitivani postupak?
• Jesu li ispitani svi klinicki važni ishodi?
• Može li se lijecenje provesti u okruženju (engl.
  setting) u kojemu se bolesnik nalazi?
• Postoje li drugi oblici lijecenja?
• Je li dobit lijecenja vrijedna u odnosu na moguci
  rizik i cijenu?

19

• Primjer "Procitao sam u novinama da cu uzimanjem
  spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to
  istina?
• Istraživaci navode da je istraživanje
  randomizirano, i na koji je nacin
  randomizacija provedena
• Od 822 bolesnika u ispitivanoj skupini, 214 ih je
  prekinulo istraživanje zbog razlicitih
  razloga, posebice neželjenih ucinaka. Takoder je
  odustalo 200 od 841 bolesnika iz kontrolne
  skupine
• Tijekom analize, obradeni su svi ispitanici, bez
  obzira na odustajanje (engl., intention to
  treat analysis)
• Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji
  upucuju na slicnost ispitanika u kontrolnoj i
  pokusnoj skupini
• Autori takoder navode da ni bolesnici, ni
  lijecnici koji su davali lijek, ni lijecnici koji
  su analizirali razultat nisu znali koji ispitanik
  što dobiva
• Autori nisu precizno naveli koliko su ispitanika
  izgubili tijekom pracenja, a prema broju
  obradenih ispitanika može se pretpostaviti da taj
  udio nije bio znacajan
• Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga
  istraživanja dovoljno visoka, i daje mogucnost
  iskrivljenja rezultata (bias), mala.

20

• 4. Klinicka primjena dokaza
• Upute za klinicku praksu
• Analiza odlucivanja
• vjerojatnost (probability)
• x
• subjektivna ocjena stanja (utility)
• 5. Vrjednovanje

21
Primjer "Procitao sam u novinama da cu uzimanjem
spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to
istina? Pri ponovnomu dolasku
bolesnika, objašnjavate mu da on ne pripada u
skupinu bolesnika koja dokazano ima korist od
uzimanja spironolaktona, i upucujete ga na moguce
komplikacije zbog istodobna uzimanja enalaprila.
Buduci da je stanje bolesnika uz dosadašnje
lijecenje zadovoljavajuce, zajedno odlucujete da
zasad nema potrebe za uvodenjem spironolaktona.
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Evidence-based writing
Majcin govor djetetu
Novinski clanak
Clanak u casopisu Nature
Lexical difficulty index rangira 87000 rijeci na
osnovu cestoce uporabe u udžbenicima, romanima,
casopisima i encikopedijama. 1. pojam the
10,000. pojam whooping neuron 23,595.
pojam
25
Evidence-based writing
Nature
Science
LEX score
26
Scientific jargon From the time immemorial, it
has been known that the ingestion of an apple
(i.e., the pomme fruit of any tree of the genus
Malus, said fruit being usually round in shape
and red, yellow, or greenish in color) on a
diurnal basis will with absolute certainty keep a
primary member of the health care establishment
absent from ones local environment.
27
An apple a day keeps doctor away.
28
A naturalists life would be a happy one if he
had only to observe and never to write. Sir
Charles Darwin
29
The man of science appears to be the only man who
has something to say just now, and the only man
who does not know how to say it. Sir James
Barrie
30
Znanstveni rad novo znanje prvi puta
31
Obilježja komunikacije u znanosti jasnoca toc
nost jednostavnost razumljivost
Beauty of style and harmony and grace and good
rhythm depend on simplicity. Plato
32
1665 Journal des Scavans Philosophical
Transactions of the Royal Society of London
33
Introduction Što sam htio? Method Kako sam
radio? Results Što sam dobio? And Discussion Što
to znaci?
34
Važni savjeti prije pocetka pisanja 1. Imate li
pravo pitanje? 2. Jeste li upotrijebili
odgovarajucu metodologiju za odgovor na
pitanje? 3. Jeste li dobro interpretirali
podatke? 4. Pronadite pravi casopis! 5. Proucite
upute autorima!
35
Zašto objavljivati radove?(R. Smith, urednik BMJ)

• Jer imate nešto važno reci drugim znanstvenicima
• Da bi unaprijedili lijecnicku praksu
• Da bi potaknuli raspravu i razmišljanje o
  problemu
• Da bi drugi mogli procijeniti vaš rad
• Fame and the love of beautiful women
• Novac
• Napredak u karijeri
• Da bi zabavili/zaboravili
• Da bi poducili
• Da bi utješili

36
Kako odabrati casopis?
37
US National Library of Medicine dobiva 24,000
casopisa indeksira 4,000 u MEDLINE Science
Citation Index (SCI)indeksira 5,600 vodecih
casopisa iz razlicitih znanstvenih
disciplina Current Contents/Clinical
Medicine Indeksira 1150 casopisa
38
SCI indeksira manje od 2 casopisa iz zemalja u
razvoju Zemlje u razvoju imaju 24.1 svjetskih
znanstvenika a za znanost izdvajaju 5.3 ukupne
svjetske sume
39

• 90 relevantnih informacija objavi seu 10
  casopisa
• samo 10-15 clanaka iz nekog podrucja je
  uporabljivo
• polovica clanaka nikad se ne citira
• polovicu casopisa na policama knjižnica nitko
  nikad ne pogleda

40

• Pronadite pravi casopis
• Nemojte ga izabrati zbog njegova IF. (???!)
• Nemojte ga izabrati zbog njegova ugleda.
• Odaberite ga zbog njegova citateljstva!
• Koga zanima vaš rad?
• - lijecnike ili neku posebnu skupinu
• - istraživace
• - upravljace (policy makers)
• - javnost

41
Pronadite pravi casopis www.isinet.com/isi/journa
ls Current Contents/Clinical Medicine 25
kategorija za 1150 casopisa Primjeri Anesteziolo
gija i intenzivna skrb 33 Kardiovaskularne i
respiratorne bolesti 44 Opca i interna
medicina 98 Pedijatrija 48 Radiologija
(i imaging), nuklearna medicina 52 Laborat.
medicina i medicinska tehnologija 63 Psihijatrija
88
42
Mjerila probira clanaka u casopisu
1. relevantnost clanka za cilj casopisa i
njegovo citateljstvo 2. važnost poruke clanka
za citateljstvo 3. novost poruke clanka 4.
znanstvena vjerodostojnost zakljucka clanka 5.
korisnost clanka u održavanju širine tema u
casopisu
43
Što želi urednik casopisa?(opet R. Smith, BMJ)

• Uzbudenje (Wow!)
• Važnost
• Originalnost
• Važnost za citateljstvo
• Istinitost
• Jasno napisan clanak
• Zanimljivo napisan clanak

44
Prouciti upute autorima
Instructions to authors Guidelines for
authors http//bmj.com/advice/ http//www.thelanc
et.com/authorinfo http//www.annals.org/shared/aut
hor_info.html Napisati i pripremiti clanak
strogo prema uputama!
45
NASLOV Why whip egg whites in copper
bowls? Nature 1984308
46

• Naslov mora biti razumljiv
• citatelji imaju prethodna iskustva i znanje
• odgovarajuci naslov pomaže stvaranje korisnih
  asocijacija

Pranje rublja u perilici
Postupak je zapravo jako jednostavan. Prvo se
stvari rasporede u razlicite skupine ovisno o
njihovoj vrsti i gradi. Naravno, može biti
dostatna i jedna skupina ako
47
Naslov
Autori (by-line)
48
SAŽETAK Kao dio rada pomaže citatelju da se
odluci citati rad usmjeruje citatelja na
istraživacki problem Tiskan posebno pomaže
citatelju koji odluci potražiti clanak
zamjenjuje clanak ako clanak nije dostupan
49
SAŽETAK Klasicni Strukturirani Aim Objective
Method Setting Results Participants Conclusio
ns Design Main outcome measures Results
Conclusions
50
UVOD Pišite Uvod krecuci od opceg, širokog
konteksta vašeg rada, recite citatelju što je vec
poznato pa onda ono što se još ne zna, koji su
problemi, te što ste vi odlucili
raditi
51
REZULTATI tekst tablice slike
52
RASPRAVA Nakon sažimanja rezultata, identifi
cirajte ogranicenja i otklone,usporedite ih s
drugim nalazima i raspravite teorijske i
prakticne posljedice vašeg istraživanja oprezno
izvedite zakljucke iz opisanih istraživanja i
predložite buduca istraživanja, pokažite što je
novo i kako se Vaši rezultati uklapaju u šire
podrucje koje ste opisali na pocetku Uvoda.
53

• Popratno pismo uz clanak kojišaljete u casopis
• naslov clanka i imena autora
• izjava da rezultati iz clanaka nisu nigdje
  drugdje objavljeni (osim sažetka do 400 rijeci) i
  da clanak nije u postupku recenzije ili
  publiciranja u nekom drugom casopisu
• razlozi zbog kojih smatrate da bi clanak bio
  zanimljiv citateljima casopisa
• (opis doprinosa pojedinih autora istraživanju i
  clanku contributions)

54
PEER REVIEW Selection of articles and approval
of publication by a panel of experts in the
field Peers vršnjaci, istovrstnici
Stand at the top of the stairs with a pile of
papers and throw them down the stairs. Those that
reach the bottom are published.
Sort the papers into two piles those to be
published and those to be rejected. Then swap
them over.
55
Accept Minor revision Major revision Reject
56

• Popratno pismo uz popravljeni clanak
• zahvala urednicima i recenzentima
• odgovor svakom recenzentu u posebnom odjeljku
• odgovor na svaku primjedbu ili pitanje u posebnom
  odlomku
• argumentirano i pristojno odgovoriti na primjedbe
  koje smatrate neumjesnima

57

• Idealan clanak
• Kratak
• IMRAD
• Jasno napisan i prikazan
• Potpun
• Bez glupih pogrešaka

58
(No Transcript)