Raquialgias

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Raquialgias
FCM/UNL Medicina I (Profª Maria João Marques
Gomes) Reumatologia (Prof. Jaime C. Branco)

• Paula Araújo

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Raquialgias- Definição -
Dores localizadas ao raquis cervical, dorsal ou
lombar com ou sem irradiação aos
membros.
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Raquialgias- Epidemiologia 1 -

• Queixa mais comum na espécie humana
• Um dos mais frequentes motivos de consulta
  médica,
• pedidos de exames complementares e tratamentos
  
• Importante factor de absentismo prolongado e de
  
• incapacidade permanente (1 da população nos
  EUA)
• Uma das patologias mais dispendiosas para os
  sistemas
• de saúde e de segurança social

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Raquialgias- Epidemiologia 2 -

• 100 da população em geral sofrerá alguma vez
  na vida
• de uma raquialgia
• Por ano, 15 a 20 da população em geral terá uma
  
• lombalgia
• Nas lombalgias, 95 dos episódios resolverá no
  final de 6
• semanas caindo por isso na classificação das
  lombalgias
• agudas comuns sem causa facilmente detectável

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Raquialgias- Sinais de Alerta/ Etiologias -
Perante uma raquialgia qual a atitude? 1º
Tentar identificar sinais de alerta Vermelhos
para cancro ou infecções Amarelos para
cronicidade e incapacidade 2º Descortinar
a causa Mecânica, inflamatória, metabólica,
neoplásica, infecciosa, extra-vertebral
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Raquialgias- Sinais de Alerta -

• Sinais de Alerta vermelhos factores
  de risco físico
• 
  Intervenção Médica
• Sinais de Alerta amarelos factores de risco
  psicológico para
• 
  dor crónica, baixa produtividade
• Abordagem comportamental e
  cognitiva

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Alertas vermelhos na história clínica
Idade lt 18 anos Espondilolise, Discite Espondilolistese,Tumor
Idade gt 50 anos Neoplasias, Fracturas, Aneurisma aórtico
Trauma, uso crónico de esteróides Fractura
História de neoplasia Neoplasia (metástases)
Febre, Suores, Perda de peso Neoplasia, Infecção
Uso de drogas e.v., Imunossupressão Infecção
Resistência tratamento conservador (4 semanas) Aumento intensidade da dor Neoplasia, Infecção
Dor nocturna Neoplasia, Infecção, EA
Incontinência, Anestesia em sela do períneo, Déficit neurológico bilateral ou unilateral Síndroma da Cauda Equina
Síncopes/ Hipotensão Aneurisma aórtico
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Alertas amarelos na história clínica (1)

• gt 3 sinais de Waddell (dor à palpação
  superficial,
• 
  reacções exageradas,
• 
  observação não coerente com as queixas)
• Depressão
• Alcoolismo
• Insatisfação no trabalho
• Famílias hiperprotectoras ou falta de apoio
  familiar
• Factores de risco psicológico
• - Crença de que a dor é ela própria lesiva
• - Comportamentos de evicção por medo a baixos
  níveis de actividade
• - Esperança de que tratamentos que não
  impliquem a participação do
• próprio sejam mais eficazes que os activos/
  participativos

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Alertas amarelos na história clínica (2)

• Perguntas úteis na detecção de
• pessoas em risco de cronicidade duma lombalgia
• Já esteve de baixa por dores na coluna?
• Percebe qual a causa da sua dor?
• O que é que pensa/ espera que o vá ajudar a
  melhorar?
• Como é que o seu chefe/ patrão está a encarar
  as suas queixas?
• E os seus colegas? E a sua família?
• O que é que faz para melhorar a sua dor?
• Pensa voltar a trabalhar? E quando?

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Fluxograma diagnóstico das Raquialgias
Sim
Investigar e referenciar ao especialista
Apresentação clínica
Sinais de Alerta vermelhos?
Ínicio clínico
Não

• Aconselhar do doente a manter-se activo
• Educar e reassegurar a benignidade clínica
• Fazer um plano terapêutico
• Pesquisar presença de alertas amarelos

1 a 4 semanas depois
Sim
Melhoria dos sintomas
Não
4 a 8 semanas depois
Reavaliar a presença de Sinais de Alerta
vermelhos ou amarelos?
Sim
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Investigar e referenciar ao especialista
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Lombalgias

• Lombalgias Agudas lt 6 semanas de evolução
• Lombalgias Crónicas gt 6 semanas de duração
• (associado
  aos alertas Amarelos
• Barreiras
  psicológicas à recuperação)

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Lombalgias

• - Causas -
• 1- Lombalgia Mecânica
• 2- Lombalgia Inflamatória
• 3- Lombalgia Neoplásica
• 4- Lombalgia Metabólica
• 5- Lombalgia Infecciosa
• 6- Lombalgia Extra-vertebral
• (dor referida de orgão)

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1- Lombalgia Mecânica

• - Definição -
• Relacionadas com a actividade e esforços físicos
• Melhoria com o repouso
• Sem compromisso do estado geral de saúde
  orgânica
• - Epidemiologia
• 90 das lombalgias são de
  causa mecânica
• - Causas
• a) Doença articular
  degenerativa
• (Discartrose,
  Artrose IAP) Lombalgia comum
• b) Estenose do canal
  lombar
• c) Espondilolistese
• d) Síndromes Miofasciais
• e) Síndroma de Baastrup
• f) Malformações da
  charneira lombo-sagrada

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a) Doença articular degenerativa- Artrose
articulações interapofisárias posteriores

• Clínica Lombalgia localizada às IAP ou abaixo
• agravada pela hiperextensão do
  tronco ou
• inclinação lateral
• Exame objectivo
• Obesidade, hiperlordose
• Palpação dolorosa paravertebral
• Mobilização dolorosa da ap. espinhosa
• Pincé-roulé positiva

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a) Doença articular degenerativa- Alterações
degenerativas discais -

• 1ª fase degenerescência discal
• Fisiopatologia fissura das fibras mais
  internas do anel fibroso
• Clínica
• - Lumbago (lombalgia aguda- zona da
  charneira lombo-sagrada)
• - Postura antálgica (flexão anterior
  tronco, extensão impossível)
• - Rigidez
• - Limitação da mobilidade/ dificuldade
  na marcha

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a) Doença articular degenerativa- Alterações
degenerativas discais -

• 2ª fase degenerescência discal
• Fisiopatologia Hérnia discal (fissura completa
  do anel fibroso,
• 
  migração do núcleo pulposo para trás)
• Ciatalgia- 2ário à compressão radicular
  L5 ou S1
• Cruralgia- 2ário à compressão radicular
  L2, L3 ou L4 (lt10, idosos)

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a) Doença articular degenerativa- Alterações
degenerativas discais/ Ciática -

• Clínica
• 25 -45 anos
• Lomboradiculalgia abaixo do joelho,
• Agravamento (Mobilização, Manobras de
  Valsalva (tosse, espirro, defecar)
• Déficit sensitivo (parestesias,
  disestesias, tipo queimadura, arrefecimento,
  anestesia)
• Déficit motor (fasciculações, atrofias)
• Ex. Objectivo
• Diminuição da força (L5) - dificuldade em
  caminhar sobre os calcanhares
• (S1) -
  dificuldade em caminhar nas pontas dos pés
• Diminuição dos reflexos (L4 rotuliano, S1
  aquiliano)
• Rigidez e atitude antálgica
• Manobra Lasègue positivo entre 30-70º
• (alongamento da raíz exacerba a dor)

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Raiz Dor e alt. sensitivas Alterações motoras Reflexos
L2 Coxa (parte externa, anterior e superior) Flexão e adução coxa _
L3 Região trocanteriana, face anterior da coxa e joelho Adução da coxa, extensão da perna Rotuliano
L4 Anca (face externa), Joelho (face anterior) Perna e TT (face antero-interna) Extensão da perna Dorsiflexão e inversão do pé Rotuliano
L5 Região glútea, face posterior da coxa, face externa da perna, região anterior maléolo externo, dorso do pé Extensão e abdução da coxa, flexão da perna, dorsiflexão do pé e 1º dedo _
S1 Região glútea, face posterior da coxa e perna, calcanhar atrás do maléolo externo, 5º dedo, planta do pé Flexão da perna Flexão e eversão plantar do pé Aquiliano
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Causas de radiculalgia do membro inferior

• 1- Hérnia discal (95)
• 2- Patologia das articulações IAP (osteofitose,
  sinovite, quisto sinovial,
• 
  subluxação-espondilolistese)
• 3- Discartrose (osteofitose posterior do corpo
  vertebral)
• 4- Hipertrofia do pedículo (causa estreitamento
  buraco conjugação)
• 5- Estenose do canal lombar
• 6- S. Miofasciais (Pequeno glúteo, Piriforme
  (6), Psoas-ilíaco, Obturador interno)
• 7- Aracnoidite/ Fibrose peri-dural
• 8- Fracturas vertebrais
• 9- Metástases vertebrais, mieloma múltiplo
• 10- Espondilodiscite infecciosa

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Factores de risco para o desenvolvimento de
Hérnia discal

• 1- Profissões de risco
• Actividades profissionais que exijam
• a) Levantamentos frequentes de objectos
  pesados (gt12 Kg) com flexão anterior
• e rotação do tronco (construção
  civil, utilizadores de martelos, serradores,
• 
  lenhadores, domésticas, estivadores, enfermeiros)
• b) Exposição a vibrações na actividade
  profissional (motoristas de pesados)
• 2- Sedentarismo
• 3- Tabagismo
• 4- Baixo nível socio-económico

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a) Doença articular degenerativa- Alterações
degenerativas discais -

• 3ª fase degenerescência discal
• Clínica
• - Lombalgia de início insidioso,
  tipo moinha
• - Crónica, entrecortada por
  agudizações
• - Ritmo mecânico
• - Sem limitação da mobilidade
• Fisiopatologia procidência discal difusa
  por discartrose
• Radiologia
• - Diminuição da entrelinha articular
• - Esclerose do osso subcondral
• - Osteofitose marginal

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a) Doença articular degenerativa- Origem da
lombalgia comum -

• 1- Alterações estruturas vertebrais e
  paravertebrais
• (Compressão do ligamento vertebral comum
  posterior/ Lesões ligamentares, sinovite das IAP,
  espasmos reflexo, fracturas traumáticas)
• 2- Compressão directa ou irritação dos nervos
• raquidianos (1) ou seus ramos
• (Síndromes de Compressão Radicular Lesão
  radicular, mielopática ou síndroma da cauda
  equina)

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Lombalgia Mecânica - Tratamento da
lombalgia mecânica comum - 1- Desdramatizar
a situação/ reassegurar a sua benignidade 2-
Repouso de curta duração, 2 dias, se
necessário 3- Analgésicos e/ou AINEs 4-
Relaxantes musculares 5- Antidepressivos,
Neurolépticos 6- Infiltrações (Esteróides) 7-
Colete 8- Rápido regresso à actividade/ trabalho
(com modificações se necessário) 9- Promoção do
exercício físico/ MFR 10- Aconselhar a perda de
peso, se adequado 11- Abordagem comportamental e
cognitiva se sinais amarelos Repouso
prolongado e os opióides estão contra-indicados.
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Analgésicos

• - Paracetamol
  -
• Dose 1000 mg cada 4 horas (máximo 4000 mg em 24
  h)
• Vantagens ausência de tolerância/ não causa
  dependência
• não causa lesões
  gastro-intestinais/ rara alergia
• Importante Vigilância hepática
• - Tramadol
  -
• Vantagens Não causa tolerância/ baixo incidência
  de dependência
• Dose 50 a 100 mg 4/4 ou 6/6 h
• Efeitos 2ários tonturas, náuseas e vómitos
• Nota A associação AINEs paracetamol é mais
  eficaz

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AINEs

• O tipo e a dose de AINE depende
• - diagnóstico do doente
• - intensidade da dor
• - factores de risco individuais
• - experiência passada do doente c/
  AINES

• Tipo de AINEs
• AINEs clássicos (Ibuprofeno, Naproxeno)
• efeito 2ário GI
• efeito antiagregante
• efeito de antihipertensores e diuréticos
•  
• Inibidores selectivos COX 2
• menos efeitos 2ários GI
• não interfere com a coagulação
• risco cardiovascular (AVC,EAM)

Situações clínicas que requerem cuidados
especiais - Patologia tiroideia, Diabetes
- Patologia cardíaca / HTA - Alergia à
aspirina ou outros AINEs - Gravidez,
amamentação - Consumo gt 3 bebidas alcoólicas
/dia - Cirurgia

• O uso contínuo do AINE é mais eficaz do que o seu
  uso SOS.

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Relaxantes musculares

• Mecanismo de acção efeito central (SNC) sedativo
  
• Indicação raquialgias com contracturas musculares

• Cyclobenzaprina (Flexiban).
• Tempo de prescrição prolongada
• Dose máxima recomendada 10 mg 6/6 h
  (espasmos)
• 
  10 mg ao deitar (alterações do sono)
• Evitar patologia prostática (risco de
  retenção urinária)

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Antidepressivos

• Mecanismo de acção no alívio da dor é
  desconhecido
• Lombalgias crónicas causam depressão. Devem-se
  tratar simultaneamente.
• Tipos de antidepressivos

• Amitriptilina (ex. Tryptizol, ADT)
• Dose 10 a 25 mg
• Tempo de administração prolongado
• Vantagens não causa dependência, nem
  altera ciclos de sono
• Efeitos 2ários sonolência matinal,
  resolve com a toma
• Fluoxetina (inibidor selectivo da recaptação da
  serotonina)
• (ex.Zoloft , Prozac )

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Neurolépticos

• Dor neuropática
• Gabapentina (ex. Neurontin)
• Dose recomendada 300 - 400mg 3x /
  dia
• Seguro (bem tolerado, não causa
  dependência)
• Efeitos 2ários fadiga, tonturas, ou
  naúseas

Infiltrações- Epidural

• Indicação casos muito dolorosos e c/ falência
  tratamento conservador
• (ex. estenose canal lombar,
  hérnia discal, discartrose)

• Técnica injecção de esteroides em torno da dura
• (saco em torno das raízes
  nervosas que contem líquido cefaloraquidiano)
• limite de 3 injecções /ano
• Contraindicações Neoplasias, Infecções

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Colete

• Indicações
• - Fracturas
• - Fusões vertebrais lombares
  pós-operatórias
• - Trabalhadores que levantam cargas
  pesadas (gt12 Kg)
• Objectivo acelera a cura e alivia a lombalgia
• Existem 2 tipos de coletes
• - Coletes rígidos
• - Coletes elásticos

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MFR/ Exercício

• Indicação Lombalgia gt 2 a 6 semanas ou
  recorrentes
• Objectivo Efeito antálgico, melhoria da função,
  prevenção das crises
• Tipos de modalidades
• 1º Modalidades Passivas Alternância
  frio/ calor
• 
  TENS (estimulação eléctrica transcutânea)
• 
  Iontoforese
• 
  Ultrasons
• 2º Modalidades Activas (individualizado)
• - Exercícios de estiramento dos músculos
  coluna e face posterior da coxa
• (Hamstring)
• - Exercícios para tonificar os músculos
  para-vertebrais (15- 20 dias alternados)
• (McKenzie)
• - Exercícios aeróbicos de baixo impacto
• (40 3x semana) (Andar,
  bicicleta, natação ou hidroginástica)

Lombalgias 2árias retracções musculares da face
posterior coxa e limitação mobilidade da pelvis
Hérnia discal/ discartrose
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Resumo das abordagens terapêuticas/ Evidência
clínica
Evidência clínica de melhoria Manter-se activo Paracetamol e AINES Manipulação (4-6 semanas)
Sem evidência clínica de melhoria TENS Tracção, exercícios específicos para a coluna Massagem, Acumpuntura Cirurgia (excepto se descompressão do disco)
Evidência de agravamento clínico Narcóticos, diazepan Repouso gt2 dias Manipulação sob anestesia geral
Evidência insuficiente Infiltrações epidurais Coletes Agentes físicos (calor, frio, ultrasons)
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b) Estenose do Canal Lombar Central

• Causas
• - Congénitas (idiopática, acondroplasia)
• - Adquiridas (Espondilartrose, hérnia
  discal, iatrogénica,
• pós-traumática,
  espondilolistese, Paget, tumor)
• - Mista (combinção das anteriores)
• Clínica
• - Lombalgia crónica
• - Claudicação intermitente neurogénica
  dos MI
• - Radiculalgia (por vezes bilateral ou
  basculante,
• 
  consoante as raízes afectadas)
• - Síndrome da cauda equina
• Radiculalgias múltiplas
• Hipostesia/anestesia em sela
• Diminuiçãoda força dos MI
• Incontinência dos esfíncteres
• Impotência sexual

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c) Espondilolistese

• Espondilolistese
• (deslizamento de uma vértebra sobre a
  outra)
• Discartrose, artrose das IAP, radiculalgia,
• estenose do canal lombar
• Causas
• 1- Lise ístmica
• Vértebra fica dividida entre segmento
  anterior
• (corpo, pedículos, ap. transversas e sup.
  art. inferiores)
• e um segmento posterior
• (ap. espinhosas, lâminas e sup. art.
  superiores)
• 2- Artroses das IAP

2ariamente
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e) Malformações da charneira lombo-sagrada
d) Síndroma de Baastrup
Hiperlordoses acentuadas
Lombalgia expontânea e à pressão ap. espinhosas
Atrito das apófises espinhosas contíguas

• Marformações da charneira (vértebras de
  transição)
• lombarização de S1
• sacralização de L5
• Mega-apófises
  transversas de L5

f) Distúrbio inter-vertebral minor (DIM)
Hérnias, artroses IAP Irritação do ramo
posterior n. raquidiano DIM
Clínica Dor, alt. sensibilidade cutânea
(celulalgia) Cordões miálgicos
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2- Lombalgia Inflamatória
- Definição - Alívio com a actividade,
agravamento com o repouso Rigidez matinal
prolongada Melhoria significativa com os
AINEs Jovens (18 - 40 anos)
O grupo das espondilartropatias sero-negativas
são a principal causa de lombalgia inflamatória
Espondilite Anquilosante
Artrite Psoriásica
E. Anquilosante Juvenil
Sacroíleite
Doença Inflamatória Intestinal
Artrite Reactiva S. Reiter
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ESPONDILARTROPATIAS
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a) Espondilite Anquilosante

• Clínica
• - Dorso-lombalgia e/ou dor glútea
• Ritmo inflamatório
• gt 3 meses
• - Ciatalgia basculante atípica
• (nunca abaixo do joelho e sem trajecto
  radicular definido)
• - Sintomas acompanhantes Rigidez matinal
  gt 30,
• Artrite periférica, olho
  vermelho, talalgia
• Exame Objectivo
• - Limitação mobilidade c. lombar
• (teste de Schöber) e cervical
• - Limitação da expansão torácica
• - Artrite assimérica
• - Tendinite Aquiliana,
• - Dactilite, uveíte, sopro aórtico
  sistólico

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• Sinal de Romanus
• Osteopénia
• Erosões ósseas nas entesis

Sindesmófitos
Sacro-ileíte
Squaring
Coluna em bambú
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Sinfisite púbica
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Diagnóstico diferencialDiferentes tipos de
Espondilartropatias
E.Anquilo. APsoriásica AReactiva DIIntestinal
Sacro-íleite Bilateral Unilateral Unilateral Bilateral
Sindesmofitos Finos e simétricos Grosseiros e assimétricos Grosseiros e assimétricos Finos e simétricos
Envol IAP, ossificação para vertebral difusa
Envolvimento vertebral Ascendente Variável Variável Ascendente
Squaring
Osteíte púbica
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Diagnóstico diferencial Raquialgia Mecânica/
Raquialgia Inflamatória
Mecânica Inflamatória
História familiar -
Início agudo insidioso
Idade (anos) 15-90 lt 40
Ritmo doloroso mecânico inflamatório
Parestesias/força -
Manifestações sistémicas -
Escoliose -
Compromisso mobilidade assimétrico simétrico
Hipersensibilidade local difusa
Espasmo muscular -
Lasègue -
Déficit neurológico -
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40
3- Lombalgia Neoplásica

• Definição -

• Dor lombar em crescendo, contínuo
• Sem posição de alívio, nocturno
• Não cede aos AINEs ou analgésicos (necessidade
  de opiáceos)
• Compromisso geral (astenia, emagrecimento) e/ou
  de órgão
• (ex. queixas digestivas, nódulo mamário ou
  tiroideo, alterações da micção)
• S. compressão da cauda equina, radiculopatias,
• paraplegia (se compressão neurológica)
• gt 60 anos

- Causas - a) Metástases vertebrais próstata,
mama, pulmão, tiróide, rim, cólon,
colo do
útero, bexiga b) Neoplasias primitivas Mieloma
múltiplo, osteoma osteóide
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41
a) Metástases ósseas vertebrais

• - Epidemiologia
• 25 x mais frequente que os tumores 1ários do
  ráquis
• 70 da neoplasias metastizam na coluna
  dorso-lombar
• Envolvimento 1 ou poucas vértebras
• - Tipo de metástases -
• Osteolíticas (rim e tiróide) (vértebra cega)
• Osteoblásticas (cólon) (vértebra de marfim)
• Misto Osteolíticas e Osteoblásticas
• (próstata, mama, pulmão, bexiga)
• Laboratório VS , anemia, FA
• Cintigrafia OA positivo em gt85
• TAC e RMN avalia extensão tumoral
• Terapêutica Alívio da dor,
• correcção hipercalcémia, quimio. e
  radioterapia

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Vértebra Cega Vértebra em Marfim
43
b) Neoplasias primitivas Mieloma múltiplo

• - Clínica -
• Lombalgia difusa (por x dorsalgias) queixa
  inicial em 35
• Envolvimento extenso (múltiplas vértebras)
• - Radiologia -
• Lesões osteolíticas numerosas
  difusas
• Osteopénia difusa
• Fracturas patológicas
• Laboratório VS , anemia, hipercalcémia,
  hipercalciúria, picos monoclonais
• na electroforese,
  proteinúria de Bence-Jones, cadeia pesada
• (83) ou leve (8)
  na imunoelectroforese.
• Cintigrafia OA negativo
• Mielograma/ biópsia óssea cél. plasmocitárias
  atípicas 10 plasmócitos
• 
  ou 30 plasmócitos
• Terapêutica Alívio da dor,
• correcção hipercalcémia, quimio./
  radioterapia

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44
4- Lombalgia Metabólica

• Doenças Ósseas Metabólicas causadoras de
  lombalgias
• a) Osteoporose
• b) Doença óssea de Paget
• c) Osteomalácea
• d) Hiperparatiroidismo

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45
a) Osteoporose

• Definição
• Doença caracterizada por redução da massa óssea e
  deterioração da micro-arquitectura do tecido
  ósseo que leva a uma maior fragilidade óssea e,
  ao consequente aumento do risco de fractura.
• Organização Mundial de Saúde (OMS), 1993

Osso Normal Osteoporose
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a) Osteoporose

• - Dimensão do Problema
• Elevada prevalência - afecta 75 milhões de
  pessoas em todo o mundo1
• 1/3 das mulheres têm idades compreendidas 60-
  70 anos
• 2/3 das mulheres gt 80 anos
• 20-25 mulheres gt 50 anos sofrem 1 ou fracturas
  vertebrais2
• Estados Unidos 253 Austrália 204
• Europa Ocidental 195
  Escandinávia 265

1. Am J Med 199190107-10 2. Melton
LJ 3rd et al. Spine 1997222S-11S 3.
Ettinger B et al., J Bone Miner Res
19927449-56 4. Jones G et al., Osteoporos Int
19966233-9 5. O'Neill et al., J Bone
Miner Res 1996111010-8

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47

• Osteoporose
• - Factores de Risco -

• Genéticos
• História familiar
• ( colo femur mãe)
• Raça branca
• Sexo feminino
• Idade gt 65 anos
• Baixo Peso (IMClt 19Kg/m2)
• Hábitos de Vida
• Dieta pobre em Ca
• Etanolismo
• Cafeína
• Tabagismo
• Sedentarismo

• Endócrinos
• Menopausa lt 45 anos e Andropausa
• Amenorreia prolongada
• Hiperparatiroidismo
• Hábitos Medicamentosos
• Corticosteróides (gt 3 meses)
• Hormona tiroideia (? doses)
• Heparina, Antiepilépticos, Imunossupressores
• B-bloqueantes, sedativos, ansiolíticos
• Risco de Quedas (Incidência anual
• 25 - 70 anos / 35 - 75 anos)
• Hipotensão postural
• Doenças predisponentes (A. R).

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48
a) Osteoporose

• - Clínica da fractura-compressão do corpo
  vertebral
• 1- Longo período de latência
  (assintomático)
• 2- Dorso-lombalgias de 2 tipos
• - Dor intensa, por
  surtos agudos, ritmo mecânico
• com intervalos
  inter-críticos assintomáticos
• - Dor de intensidade
  moderada
• (Duração variável -
  colápso vertebral 4-12 semanas)
• 3- Diminuição da altura corporal,
  Síndroma trofostático de Sèze

75 Cifose dorsal Maior risco de fractura do
colo do fémur
55 Pós-menopausa Maior risco de fracturas
vertebrais
50 Menopausa Sintomas vasomotores
Reumatologia FCM / UNL HEM,SA
49
a) Osteoporose

• - Radiologia -
• (Alterações tardias, surgem quando existe 30
  perda de massa óssea)
• - Osteopénia (reforço do contorno do
  corpo vertebral)
• - Vértebra em escova (predomínio da
  trabéculação vertical)
• - Fractura vertebral (vértebras
  biconcavas, em cunha, colapsadas)

- DEXA - O número de Dp abaixo do pico de massa
óssea do adulto jovem, é dado pelo T- score
Valores normais gt -1 dp em
relação ao pico MO
Osteopénia lt -1gt -2,5
Osteoporose lt -2,5
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50
b) Doença Óssea de Paget

• - Clínica
• Pode se iniciar por lombalgia isolada (doença
  monostótica do corpo vertebral ou poliostótica
  limitada à coluna)
• - Laboratório -
• Aumento FA , hidroxiprolinúria, NTX.
• - Radiologia -
• - Osteoporose circunscrita osteocondensação
  irregular
• (aspecto algodonoso)
• - Alteração da forma e dimensões ósseas
• Aumento das dimensões dos corpos
  vertebrais
• Encurvamento tíbias, fémures
• Aumento volume craneana

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51
5- Lombalgia Infecçiosa

• - Definição -
• Raras
• Dor em crescendo, persistente, nocturna
• Duração prolongada (gt1 mês)
• Sem posição de alívio
• Ritmo misto (também agrava com mobilidade)
• Necessidade de opiáceos
• Epidemiologia e factores de risco
• Febre (50)

- Agentes etiológicos - a) Bacilo de Köch
idosos, imunodeprimidos b) Brucella
veterinários c) Agentes Piogénicos
Staphilococus aureus (60)
Gram negativos (E. coli,
Pseudomonas aeruginosa)
- idosos e toxicodependentes
S.
epidermidis - cirúrgia, trauma d) Fungos -
idosos, imunodeprimidos e) Espiroquetas/
Parasitas
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52
5- Lombalgia Infecçiosa

• - Tipo de infecções vertebrais
• Espondilodiscite infecçiosa (disco pratos
  vertebrais)
• Discite (disco) / Osteomielite (corpo vertebral)
• Abcesso peri-vertebral (trajecto psoas-ilíaco)

- Radiologia - Espondilodiscite - Discite
(estreitamento do disco)
- Osteomielite (erosões dos pratos
vertebrais
lesões destrutivas dos corpos
vertebrais) -
Fusão dos corpos vertebrais
- Laboratório - Ex. histológico e bacteriológico,
directo ou cultural (hemoculturas, mieloculturas,
material de punção biópsia do disco, vértebra)
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53
a) Espondilidiscite Tuberculosa ou Mal de Pott

• - Epidemiologia
• Antecedentes de tuberculose
  noutra localização (pode estar ausente)
• - Clínica -
• Febre baixa (37,2
  - 37,8ºC), vespertina
• - Laboratório -
• Exame histológico e bacteriológico directo e
  cultural em meio de Lowenstein
• VS pouco elevada
• 
  Radiologia
• - Tratamento -
• pelo menos 3 agentes isoniazida
  rifampicina pirazinamida
• Duração 12- 18 meses

Abcessos peri-vertebrais
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54
b) Espondilodiscite Brucélica

• - Epidemiologia
• Hábitos de ingestão lacticínios
  não pasteurizados
• - Clínica -
• Febre ondulante (intervalos apirexia)
  hipersudurese nocturna
• - Laboratório -
• Reacções de Huddleson/ Wright ou
  Rosa de Bengala positivas
• VS moderadamente elevada/ alteração
  das provas de função hepática
• Isolamento da Brucella em
  hemocultura, mielocultura, material do disco
• -
  Radiologia
• Sinal de Pedro Pons (discite erosão ângulo
  antero-superior do corpo vertebral)
• - Tratamento -
• 2 agentes doxiciclina
  rifampicina (1200 mg/dia) (1º mês)
• doxiciclina
  (2º e 3º meses)
• Duração 3 meses

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55
c) Piogénicos

• - Epidemiologia
• Hábitos toxicodependente alcoólicos e
  imunodeprimidos
• - Clínica -
• Febre alta, calafrios,
  náuseas e vómitos
• - Laboratório
• Isolamento do agente (hemoculturas, material de
  punção-biópsia do disco)
• - Radiologia
• Evolução
  radiológica é mais rápida
• - Tratamento -
• De acordo com o antibiograma (grupo das
  penicilina aminoglicosido)
• Duração mínima 6 semanas

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56
6- Lombalgias Extra-vertebrais(Dor referida de
orgão)

• - Definição -
• Sem relação com esforço ou repouso
• Movimentos livres da coluna
• Dermátomo correspondente ao órgão
• Se dor referida ao ap. Digestivo (ritmo digestivo
  das lombalgias)
• Se dor referida ao ap. Urogenital (relação com
  alterações a este nível)

• - Causas de lombalgias de origem extra-vertebral
  -
• Renais (pielonefrite, litíase renal, tumor renal,
  hidronefrose)
• Prostáticas (adenocarcinoma, hipertrofia benina,
  prostatite crónica)
• Ginecológicas (fibromioma, retroversão útero,
  quistos ováricos, infecções)
• Gastro-intestinais (úlceras gástricas ou
  duodenais com perfuração posterior)
• Aorta Abdominal (aneurismas e falsos aneurismas
  da aorta abdominal)

57
Raquialgias- Exames complementares de
diagnóstico -
Lombalgias com duração lt 4-6 semanas não requerem
investigação , excepto se houver alertas
vermelhos.
Perante uma suspeita fundamentada de lesão
neoplásica, infecciosa, metabólica ou
inflamatória e após exame físico rigoroso 1-
Solicitam-se os exames adequados à suspeita
- Exames laboratoriais
Hematologia, bioquímica Serologia
infecciosa ou tumoral Bacteriologia -
Exames imagiológicos (Radiologia convencional ou
RMN) 2- Envio a especialista ambulatório
ou hospitalar
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58
Dorsalgias

• Causas
• 1- Origem visceral - pleuropulmonar
• - cardiovascular
• - esofágica,
  hepatobiliar
• 2- Origem intra-raquidiana
• (patologia neurológica intra-raquidiana)
• 3- Origem raquiadiana
• (estruturas discovertebrais ou
  musculo-ligamentares) infecciosas/ inflamatórias/
  tumorais/ metabólicas/ benignas ou comuns

59
Cervicalgia- Causas -

• 1- Cervicalgia de ritmo mecânico
• a) Cervicalgia sem irradiação
• b) Cervicalgia irradiada ao crânio
• c) Cervicalgia irradiada ao membro superior
• d) Cervicalgia de origem mielo-vascular
• 2- Cervicalgia de ritmo inflamatório
• a) Doenças reumáticas inflamatórias (AR, EA)
• b) Artrites microcristalinas
• c) Artrites infecciosas
• d) Tumores
• e) Pós-traumática

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60
Cervicalgias- Factores de Risco para
cervicalgias mecânicas-

• Lesão traumática prévia próxima ou longínqua
• Posição de sentado mais de 95 do tempo de
  trabalho
• Posturas corporais em rotação
• Posição de trabalho em flexão cervical de 20
• Necessidade de levantar, empurrar e alcançar
  nas
• actividades profissionais (enfermeiros)

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61

• 1- Cervicalgia de ritmo
  mecânico
• a) Cervicalgia sem irradiação
• Espondilartrose cervical (Cervicalgia difusa,
  vespertina, ritmo mecânico, diminuição da flexão
  lateral e rotação)
• S. miofascial do elevador da omoplata (ex.
  escrita em teclado)
• Torticolo espasmódico
• (movimentos permanentes ou tónico)

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62

• b) Cervicalgia irradiada ao crânio
• Compressão das raízes de C1 e C2
• (cervicalgia cefaleia occipital e
  temporal)
• Compressão do Nervo de Arnold (cervicalgiacefalei
  a occipital)
• S. miofasciais do trapézio e esternocleidomastoide
  u
• (Cervicalgias cefaleia temporal/
  occipital, dorsalgia e omalgia)
• Artrose da charneira cervico-occipital
• (Cervicalgias irradia ombro e
  retroauricular)

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63

• c) Cervicalgia irradiada ao membro superior
• Compressão de raízes cervicais (hérnia discal,
  osteofitose)
• - Início agudo
• - Trajecto bem delimitado pelos
  dermátomos
• Síndroma do estreito superior do tórax
• (compressão feixe vásculo-nervoso- plexo
  braquial e vasos subclávios)
• - Cervicalgia e/ou omalgia, alt. cor pele
  mãos e dedos,
• parestesias bordo interno do braço)
• Síndroma miofascial dos escalenos
• (Cervicalgia dorsalgia braquialgia
  dor na mão)

Manobra de Adson
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64

• d) Cervicalgia de origem mielo-vascular
• Mielopatia espondilótica cervical (grave-
  osteofito/ estenose)
• paraparésia espástica MI
• alt. sensibilidade profunda
• hiperreflexia
• sinais piramidais (Babinski)
• Distribuição poliradicular bilateral
• Insuficiência vertebro-basilar

paraparésia flácida MS déficit motor (atrofia
muscular) sinal de Lhermite
osteofitose aterosclerose HTA
vertigem rotatória, Cefaleias, alt. visuais,
alt. auditivas, drop attacks
Alt. hemodinâmicas das artérias vertebrais
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65

• 2- Cervicalgia de ritmo inflamatório
• a) Doenças reumáticas inflamatórias
• (Artrite Reumatóide, Espondilite
  Anquilosante)
• Subluxação ou luxação atlanto-odontoideia
• Luxação vertical ascendente da odontoide
• Artrite das IAP
• Sindesmofitose/ ossificação LVCA (EA)

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66

• d) Tumores
• Metástases de neoplasias da nasofaringe,
  tiróide, pulmão,
• mama, rim e próstata
• e) Pós-traumática
• Lesões em chicote dos acidentes de viação
• (flexão/ extensão brusca da coluna)
• NOTA Cervicalgias de causa extra-cervical
• . Pulmão (tumor de Pancoast)
• . Coração (doença coronária)
• . Vesicula biliar (colecistite)

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