EL PACIENTE CON FUNCI

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EL PACIENTE CON FUNCIÓN HEPÁTICA ALTERADA

• DRA OLIVIA MONTIEL

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Función Hepática

• Interviene en el metabolismo de hidratos de
  carbono, lípidos y proteínas.
• Controla la producción y secreción de bilis.
• Fagocitosis .
• Eliminación de medicamentos, hormonas y productos
  metabólicos.

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Evaluación Clínica

• CONSIDERACIONES
• Comienzo gradual o brusco?.
• Signos y síntomas de HT-portal.
• Hay signos de encefalopatía y coagulopatía?.
• Síntomas y signos de patología extrahepática.
• Evaluar disfunción multiorgánica.

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Evaluación Clínica

• Historia clínica.
• Antecedentes relacionados con enfermedad actual.
• Anorexia.
• Prurito.
• Signos hemorragíparos.
• Estigmas de hepatopatías crónicas.
• Perdida de peso.
• Fiebre.
• Dolor abdominal.
• Ascitis.
• Hepatomegalia.
• Esplenomegalia.

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Evaluación Clínica

• Antecedentes familiares.
• Hábitos tóxicos.
• Antecedentes laborales y ambientales.
• Ingesta de medicamentos.
• Investigar enfermedades de transmisión sexual.
• Historia ginecoobstétrica.

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Pruebas Hepáticas

• No tienen una especificidad suficiente y
  exclusiva .
• La determinación (transaminasas, fosfatasa
  alcalina, gama GT, proteinograma, colesterol) no
  son pruebas funcionales .
• La determinación de bilirubina, albúmina,
  colinesterasa tiempo de protrombina analizan una
  o varias funciones del hígado.

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Bilirrubina

• Conjugada hidrosoluble (BD).
• No conjugada liposoluble (BI).
• Valores normales
• Bilirrubina total hasta 1 mg/dl
• Bilirrubina directa hasta 0,25mg/dl
• Bilirrubina indirecta hasta 0,75 mg/dl

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Hiperbilirrubinemia

• Bilirrubima indirecta
• Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, sindrome de
  Gilbert, Crigler- Najjar.
• Hiperbilirrubinemia mixta
• Excreción deficiente (Dubin-Jhonson, Rotor,
  colestasis recurrente, del embarazo, obstrucción
  extra-hepática).
• Daño hepatocelular hepatitis, cirrosis.

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Tiempo de Protrombina

• Prolongado malabsorción de vitamina K
  (colestasis, malabsorción de grasas, aporte
  dietético insuficiente, antibioticoterapia,
  warfarina) se corrige con vitamina K.
• Prolongado fallo hepático no se corrige con
  vitamina K dosaje de factor V KPTT.

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Cascada de la Coagulación
XII
Factor Tisular
XI
IX
XIII
VIII
X
V
Fosfolípidos y Calcio
VII
Fosfolípidos y Calcio
Protrombina
Trombina
II
Fibrinógeno
Fibrina
XIII
Polímeros de Fibrina
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Otras Determinaciones

• Dosaje de colinesterasa parámetro más fiel es
  útil como parámetro evolutivo
• KPTT
• Recuento de Plaquetas
• Dosaje de glucemia desde hiperglucemia a
  hipoglucemia

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Transaminasas

• GOT (AST) hígado, músculo cardíaco, esquelético,
  riñón y cerebro. (Citoplasmática y mitocondrial).
• GPT (ALT) exclusiva del hígado (citoplasmática).
• Niveles más altos hepatitis viral grave,
  hepatopatías tóxicas, hepatitis isquémica.

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Transaminasas

• Elevaciones menos marcadas.
• Hepatopatías crónicas (infiltración difusa o
  focal) cirrosis, hepatitis crónica activa,
  metástasis.
• Cociente AST/ALT mayor a 2 hepatitis alcohólica
  AST/ALT mayor a 1 en hígado agudo graso del
  embarazo.

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Fosfatasa Alcalina

• Varios tipos de fosfatasa alcalina (isoenzimas).
• Hueso, intestino, hígado, leucocitos, placenta.
• Elevaciones marcadas (3 a 10 veces el valor
  normal) obstrucción mecánica del árbol biliar de
  origen mecánico y colestasis intra-hepática,
  colestasis inducida por fármacos y CBP.

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Otras Enzimas

• 5 nucleotidasa no siempre aumenta en forma
  paralela con la fosfatasa alcalina.
• Gama GT inespecífica.

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Proteinograma

• ALBÚMINA vida media de 14 a 21 días.
• GLOBULINAS.
• FACTORES DE COAGULACIÓN 6 factores.
• Fibrinógeno (I) protrombina (II) ,V, VII, IX y X.
• TODOS (EXCPTO EL V) necesitan de la vitamina K.

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Algoritmo
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Diagnóstico Diferencial
CID Hepatopatías Déficit de Vitamina K
TPTPPa Alargado Alargado alargado
Fibrinógeno Bajo Normal o ALTO Normal
Plaquetas Bajas Normal o Bajas Normal
Dimero D Alto Normal Normal
PDF Elevado Normal o Alto Normal
Factores Bajos (todos) Bajos (excepto el VIII) normal
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Grado de Función Hepática
A B C
Bilirrubina -2 2-3 gt 3
Albúmina gt 3,5 3-3,5 lt 3,5
Ascitis no Controlable Difícilmente controlable
Encefalopatía 0 I-II III-IV
Nutrición Excelente Buena Mala
Grupo A 5 a 8 ptos. 9 a 11 ptos. 12 a 15 ptos.
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Conclusiones

• Evaluar los parámetros de laboratorio siempre en
  el contexto clínico.
• Ser metódicos en la evaluación de un paciente con
  función hepática alterada para evitar las
  explosiones diagnósticas.
• Ante una prueba diagnóstica alterada, con examen
  clínico normal, sin estigmas, ni antecedentes
  sugerentes de patología, repetir la determinación.