Glomerulonefrites

1
Glomerulonefrites

• Primárias
• Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda
• Pós-estreptocócica
• Gl rapidamente progressiva (crescêntica)
• Glomerulopatia membranosa
• Doença de lesão mínima
• Glomerulosclerose segmentar e focal
• Gl membranoproliferativa
• Nefropatia por IgA
• Gl proliferativa focal
• Gl crónica

2
Glomerulonefrites

• Secundárias
• LES
• Diabetes
• Amiloidose
• Sínd. de Goodpasture
• Poliartrite nodosa
• Granulomatose de Wegener
• Púrpura de Henoch-Scholein
• Endocardite bacteriana
• Hereditárias
• Síndrome de Alport
• Doença das membranas finas
• Doença de Fabry

3
Glomerulonefrites

• Síndromes Glomerulares
• Nefrite aguda, proteinúria, IRA
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
• S. Nefrótico ( Proteinúriagt3,5 g,
  Hipoalbuminémia, Hiperlipidémia, lipidúria)
• S. Nefrítico ( Hematúria, Azotémia, Oligúria,
  Edema, HTA, Proteinúria)
• Insuficiência Renal Crónica
• Hematúria ou Proteinúria assintomática.

4
Glomerulonefrites

• Lesões Glomerulares
• Difusa Todos glomérulos
• Focal Alguns glomérulos
• Global Todo o glomérulo
• Segmentar Parte do glomérulo
• Mesangial Afectam o mesângio
• Hipercelularidade
• Endocapilar
• Extracapilar/crescente epitelial 2 ou
  camadas de células entre o epitélio visceral e
  parietal da cápsula de Bowman.
• Mesangial - de 3 cél mesangiais por área
  mesangial
• Esclerose Depósito de material PAS e Prata
  na matriz extracelular
• Esclerose nodular Depósitos nodulares
  mesangiais PAS

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Glomerulonefrites

• Mecanismos da Lesão Glomerular
• Mediada por Acs
• Deposição in situ de imunocomplexos
• Ags intrínsecos
• Acs anti-MBG (difuso e linear)
• Nefrite de Heymann (granular e não difuso nas
  células viscerais) Glomerulonefrite Membranosa
• Ags mesangiais
• Ags implantados padrão granular
• Exógenos (Agentes infecciosos, fármacos)
• Endógenos (DNA, Igs, IgA, Imunocomplexos)
• Deposição de Imunocomplexos circulantes
  padrão granular subendotelial ou subepitelial
• Ags endógenos
• Ags exógenos
• Acs citotóxicos anti cél glomerulares
• cél endoteliais trombos
• cél mesangiais mesangiólise
• cél epiteliais viscerais - proteinúria

8
(No Transcript)
9
Glomerulonefrites

• Mecanismos da Lesão Glomerular
• Mediada por Células
• Linfócitos T e macrófagos
• Ex Glomerulonefrite crescêntica
• Mediada pela via alternativa do complemento
• Ex Glomerulonefrite membranoproliferativa tipo
  II
• Mediadores da Lesão Glomerular
• Células
• Neutrófilos, macrófagos, linfócitosT,
  plaquetas, cél mesangiais
• Não celulares
• C5b-C9 quimiotaxia e proteinúria
• Eicosanóides, óxido nítrico e endotelina alt
  hemodinâmicas
• Citocinas ( IL 1)
• Factor de crescimento derivado das plaquetas
  proliferação das células mesangiais
• TGF-B glomerulosclerose
• Fibrina
• Fibrinogénio Proliferação celular

10
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrites agudas
• Síndrome nefrítico
• Glomerulonefrite proliferativa aguda
• Pós-infecciosa/pós-estreptocócica

11
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Proliferativa Aguda
  Pós-estreptocócica
• 1 a 4 semanas após infecção faríngea ou cutânea
• Mais frequente em crianças
• MO Gl aumentados e hipercelulares (neutrófilos,
  monócitos, proliferação de cél endoteliais,
  mesangiais e epiteliais)
• Difusa
• Entumescimento de cél endoteliais obliteração
  de capilares
• Fibrina nos capilares
• Edema e inflamação intersticial
• Cilindros hemáticos
• Imunofluorescência Depósitos granulares de IgG,
  IgM e C3 no mesângio e Membrana Basal
• ME Depósitos electrodensos no lado epitelial da
  MB tumefacção de células endoteliais e
  mesangiais
• Bom prognóstico recuperação em 95 das
  crianças
• e 60 dos
  adultos

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Aguda Não-estreptocócica
• Associação a infecções
• bacterianas (endocardite estreptocócica,
  pneumonia por pneumococo, meningococo)
• virusais (Hep B, Hep C, Parotidite, HIV,
  Varicela)
• parasitárias (malária, toxoplasmose)
• Depósitos granulares e elevações subepiteliais
  característicos da nefrite por imunocomplexos.

18
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva /
  Crescêntica
• IR rapidamente progressiva
• 2 tipos GNRP tipo 1 (d anti-MB)
• Idiopática, S. Goodpasture(hemorragia
  pulmonar IR)
• GNRP tipo 2 (mediada por imunocomplexos)
• Idiopática, Pós-infecciosa, LES, Púrpura de
  Henoch-Shonlein
• GNRP tipo 3 (pauci-imune ausência de Acs
  anti-MB ou Imunocomplexos) (associada a ANCA
  Acs Anti-Neutrófilos)
• Idiopática, Granulomatose de Wegener,
  Poliarterite nodosa)

19
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrites Rapidamente Progressivas /
  Crescêntica
• Macroscopia Rins aumentados de volume, petéquias
• MO Necrose focal de Glomérulos
• Proliferação endotelial focal ou difusa
• Proliferação mesangial
• Crescentes (cél parietais, linf, neut,
  monocitos fibrina)
• ME roturas da MB
• Imunofluorescência Pós-infecciosos Depósitos
  granulares
• Goodpasture Depósitos lineares
• Idiopáticos Dep granulares, lineares ou
  pauci-imunes

20
(No Transcript)
21
Glomerulonefrites

• Causas de Síndroma Nefrótica
• Doença Glomerular Primária
• Glomerulonefrite membranosa
• D de Lesão Mínima
• Glomerulosclerose focal e segmentar
• GN membranoproliferativa
• Nefropatia por IgA
• Doenças Sistémicas
• Diabetes
• Amiloidose
• LES
• Infecções
• Doença Maligna (carcinoma, melanoma)
• Drogas (ouro, penicilamina, heroína)

22
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Membranosa
• Causa comum de S nefrótica do adulto
• Idiopatica/secundária (fármacos, tumores, LES,
  infecções, diabetes)
• MO GN normal ou com espessamento difuso da
  parede dos capilares glomerulares
• ME Depósitos electro-densos e irregulares entre
  a MB e as células epiteliais tipo espículas (bem
  visíveis pela Prata) de material MBG
• Imunofluorescência Depósitos granulares de
  imunoglobulinas e complemento
• Com a evolução da doença esclerose do mesângio

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Glomerulonefrites

• Doença de Lesão Mínima
• Causa freq de S Nefrótico na criança
• Crianças 2 a 6 anos
• Proteinúria selectiva (albumina)
• Prognóstico excelente resposta a
  corticoesteroides
• MO normal
• ME MB normal, apagamento uniformemente difuso
  dos processos podais, células dos tubulos
  proximais com abundantes lipídos
• Imunofluorescência Sem depósitos
• Nos adultos pode estar associada a Linfoma
  Hodgkin, outros linfomas, leucemias e AINE.

27
(No Transcript)
28
Glomerulonefrites

• Glomerulosclerose Segmentar e Focal
• 10 e 15 do Síndroma Nefrótico da criança e
  adulto
• Primária/Secundária (HIV, Heroína, Anemia
  falciforme, obesidade mórbida, nefropatia IgA,
  estádios avançados de nefropatia de refluxo)
• Resposta aos corticoesteróides variável
• Prognóstico melhor em crianças
• 20 evolui para IR em 2 anos
• Recidiva no enxerto em 20 a 50
• MO Focal e segmentar/Inicialmente - Glomérulos
  justamedulares esclerose e hialinose (massas
  hialinas)/vacuolos lipidos e células espumosas na
  áres esclerótica. Espessamento hialino das
  arteríolas aferentes.
• ME Perda difusa dos pedicelos /desprendimento
  de células epiteliais com desnudação da MB
• Imunofluorescência IgM e C3 nas massas hialinas

29
(No Transcript)
30
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Membranoproliferativa
• 5 e 10 do Sindroma Nefrótico em crianças e
  adultos
• Primária (tipo I e II)/Secundária (LES, Hep B e
  C, HIV, Abcessos crónicos, ? ?1 anti-tripsina,
  linfomas e leucemias e ? de complemento)
• MO Glomerulos grandes e hipercelulares(prolifera
  ção de cél do mesângio), infiltração por
  leucócitos, pode ter crescentes. Aspecto lobular
  do glomerulo. Espessamento da MBG mais evidentes
  na periferia do glomerulo, Aspecto em duplo
  contorno da parede dos capilares(prata/pas)
• ME Tipo I depósitos densos subendoteliais /Tip
  oII depósitos densos na MB (doença dos
  depósitos densos)
• Imunofluorescência Tipo I depósitos de C3,
  IgG ou C1q e C4
• Tipo II depósitos de C3 (anéis mesangiais)
• 50 evoluem para IRC/Recidiva no enxerto em 90.

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Glomerulonefrites

• Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
• Glomerulonefrite comum
• Crainças/adultos jovens
• Hematúria recidivante/proteinúria leve/síndroma
  neurótico
• MO Glomerulos normais/Glomerulonefrite
  mesangioproliferativa/Glomerulonefrite
  proliferativa focal/glomerulonefrite
  crescêntica(rara)
• ME Depósitos densos no mesângio
• Imunofluorescência Depósitos de IgA mesangiais,
  depósitos de IgG, IgM
• Evolução lenta para IRC em 25 a 50 sobretudo
  se idade avançada, proteinúria maciça, HTA,
  glomerulosclerose extensa)
• Recidiva em 20 a 60 dos enxertos.

37
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Proliferativa e Necrosante Focal
  (Glomerulonefrite Focal)
• Ocorre em Doenças sistémicas (LES,
  poliarterite nodosa, Síndrome de Goodpasture,
  Granulomatose de Wegener, endocardite bacteriana)
• Nefropatia de IgA
• Primária
• MO proliferação segmentar / necrose segmentar
  com neutrófilos

38
Glomerulonefrites

• Nefrites Hereditárias
• Síndroma de Alport (surdez, cataratas, luxação
  do cristalino, distrofia da córnea, nefrite)
• MO normal/aumento da matriz mesangial
  /Glomeruloscleros segmentar e focal.
• Hematúria com cilindros hemáticos
• IR nos homens
• Doença de membrana basal fina
• Hematúria
• MO Normal
• ME MB fina 150-225nm (N300-400nm)
• Prognóstico excelente

39
Glomerulonefrites

• Glomerulonefrite Crónica
• Estádio terminal de diferentes tipos de
  glomerulonefrites (pós-estreptocócica,
  rapidamente progressiva, membranosa,
  glomerulosclerose focal, membranoproliferativas,
  nefropatia de IgA)
• MacroscopiaRins diminuídos de volume, de
  superfície granular.
• MO Hialinização dos glomérulos / esclerose
  arteriolar e arterial / atrofia de tubulos /
  fibrose intersticial / infiltrado linfocítico.
• Diálise / transplante.

40
Glomerulonefrites

• Lesões glomerulares associadas a doenças
  sistémicas
• LES
• Púrpura de Henoch-Scholein
• Endocardite bacteriana
• Glomerulosclerose diabética
• Amiloidose
• Outras

41
Glomerulonefrites

• Lupus Eritematoso Sistémico
• Mulheres, envolvimento renal em quase todos os
  doentes
• Classe II Hematúria
• Classe III e IV Síndroma nefritico/nefrótico
• Classe V Síndroma nefrótico
• Classe VI IR
• Evolução Classe II estável/evolução lenta
• Classes III e IV Progressiva se há
  inflamação aguda activa
• A transformação de uma classe noutra ocorre em
  20 a 30
• Necrose e crescentes associadas a pior
  prognóstico.

42
Glomerulonefrites

• Lupus Eritematoso Sistémico
• MO Nefrite lupica classe I Normal
• Classe II (Mesangial)
• IIa Normal com depósitos imunes
• IIb Hipercelularidade mesangial
• Classe III GN proliferativa
  segmentar/necrotizante/esclerosante depósitos
  mesangiais e subendoteliais
• Classe IV GN proliferativa difusa/necrotizante
  /esclerosante depósitos mesangiais e
  subendoteliais
• Classe V GN membranosa depósitos mesangiais
  e subendoteliais
• Classe VI GN esclerosante avançada

43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
Glomerulonefrites

• Púrpura de Henoch-Schonlein
• Lesões cutâneas purpúricas nas superfícies
  extensoras do membros e nádegas, manif abdominais
  (dor, vómitos, hemorragias), artralgias não
  migratórias e alterações renais (33) com
  hematúria, proteinúria ou síndroma nefrótico
• MO Proliferação mesangial focal/proliferação
  difusa/crescentes
• Imunofluorescência Depósitos de IgA, algumas
  vezes de IgG e C3 no mesangiais
• Crianças com bom prognóstico/síndroma nefrótico
  e lesões difusas com pior prognóstico /
  crescentes - IR

46
Glomerulonefrites

• Glomerulosclerose Diabética
• A nefropatia diabética constitui uma das
  principais causas de IRC
• Microalbuminúria / Proteinúria não nefrótica /
• Síndroma nefrótico / IRC
• MO Espessamento da MB capilar Só visível em
  ME
• Glomerulosclerose Difusa aumento da matriz
  mesangial com ligeira proliferação mesangial.
  Depósitos PAS . Espessamento hialino das
  arteríolas. Evolui para Glomerulosclerose
  Diabética Obliterativa
• Glomerulosclerose Nodular Nódulos de
  Kimmelstiel-Wilson massas hialinas
  esféricas/ovóides, laminadas, na periferia do
  glomérulo, rodeados por ansas capilares
  permeáveis. Glomerulosclerose nos lóbulos e
  glomérulos sem nódulos. Os nódulos são PAS e
  contêm lipidos e fibrina.
• Nefropatia diabética Glomerulosclerose
  diabética esclerose arteriolar necrose
  papilar/pielonefrite.

47
(No Transcript)
48
Glomerulonefrites

• Amiloidose
• Depósitos de amiloide mesangiais, subendoteliais
  e por vezes subepiteliais.
• VC
• Com o tempo obliteração completa do glomérulo
• Depósitos na parede de vasos e no interstício
• Rim de tamanho normal ou ligeiramente aumentado
• Proteinúria/Síndroma nefrótico/IR

49
(No Transcript)
50
Lesões Túbulo-Intersticiais

• Necrose Tubular Aguda
• IRA
• Causas hipóxia, tóxicos, hemolise e
  rabdomiolise
• Rins aumentados e edemaciados, pálidos, córtex
  pálido/medula hiperémica
• MO necrose do epitélio tubular, infiltrado
  inflamatório ligeiro (linfócitos e monócitos),
  desnudação dos tubulos por descamação das
  células, perda da bordadura de escova PAS dos
  tubulos proximais, cilindros hialinos e
  granulares nos tubulos distais e colectores,
  edema intersticial, regeneração epitelial(ductos
  dilatados revestidos por cél achatadas e com
  núcleos com variação da forma e tamanho e com
  nucléolos e mitoses)
• Causa isquémica atinge todos os túbulos
• Causa tóxica atinge os túbulos distais

51
Lesões Túbulo-Intersticiais

• Nefrite Túbulo - Intersticial
• Causas infecções, toxinas, doenças metabólicas
  (uratos, nefrocalcinose, hipocalcémia, oxalatos),
  obstrução urinária, mieloma múltiplo, vasculares,
  imunes (rejeição, S Sjogren)
• Aguda/Crónica
• Aguda edema e infiltrado leucocitário
  intersticial e necrose tubular focal.
• Crónica Fibrose, atrofia tubular e infiltrado
  mononuclear.

52
Lesões Túbulo-Intersticiais

• Pielonefrite Aguda
• Inflamação supurativa causada por infecção
  bacteriana por via ascendente ou por via
  hematogénica
• Macro áreas amareladas e abcessos
• MO Neutrófilos, abcessos, destruição dos
  túbulos. Com a evolução infiltrado mononuclear,
  fibrose, atrofia tubular.
• Complicações Necrose papilar (necrose de
  coagulação)
• Pionefrose
• Abcesso perifrénico
• Tratamento com AB
• Bom prognóstico.
• Se recidivar - pode evoluir para
  Pielonefrite Crónica.

53
Lesões Túbulo-Intersticiais

• Pielonefrite Crónica
• Obstrutiva (infecções de repetição)/por refluxo
• Macro dilatação pielocalicial na
  obstrutiva/dilatação de alguns cálices na não
  obstrutiva.
• Cicatrizes corticais em forma de U
• MO Tubulos atróficos / dilatados e com
  cilindros coloidais tiroidização. Inflamação
  crónica e fibrose intersticial. Arteriolosclerose
  e endarterite obliterante. Glomérulos normais ou
  atróficos e hialinizados. Podem exibir em
  estadios avançados glomerulosclerose focal e
  segmentar.
• Pielonefrite Crónica Xantogranulomatosa
• Causas Infecção por Proteus e obstrução
• Macroscopia Áreas amarelas extensas
• DD com carcinoma de células renais
• MO Macrófagos espumosos

54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Pielonefrite Tuberculosa