Gestion des risques mdicamenteux

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Gestion des risques médicamenteux

• Pr. R. Soulaymani Bencheikh
• Dr. I. Talibi
• Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du
  Maroc
• Institut National dAdministration Sanitaire
• 19 mars 2009

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Définition du risque

• Risque est la probabilité dapparition dun
  dommage qui résulte de lexposition à un danger
• Le danger est la propriété ou la capacité
  intrinsèque dun équipement, dune substance ou
  dune méthode de travail de causer un dommage.

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Gestion du risque

• Identifier les risques
• Évaluer les risques
• Déterminer des mesures préventives
• Adopter ces mesures
• Contrôler et examiner léfficacité des mesures
  entreprises

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Médicament

• Définition
• toute substance ou composition présentée comme
  possédant des propriétés curatives ou préventives
  à légard des maladies humaines ou animales,
  ainsi que tout produit pouvant être administré à
  lhomme ou à lanimal en vue détablir un
  diagnostic médical ou restaurer, corriger ou
  modifier leurs fonctions organiques  
• Code du médicament et de la pharmacie (22 nov.
  2006)
• Produit de haute technologie
• 10 années de recherche et de développement
• Moins dune molécule sur 10.000 parvient à lAMM
• 900 millions pour le développement dun nouveau
  médicament
• Produit de maniabilité difficile et
  multi-intervenants

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Le developpement des medicaments
Recherche et développement 10 à 12 ans
fabrication ou importation
Pré-clinique
clinique
Essais sur Lanimal
Pharmacovigilance
Essais sur LHomme Phase I,II
Essais Phase,III
AMM Europe USA..
AMMMAROC
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Circuit du médicament auniveau national
Production Importation
AMM
DMP
Laboratoires pharmaceutiques
AUDIT
Grossisteries
Division dApprovisionnement
Distribution
Délégations
CHU
Officines
Stockage Distribution
Hôpitaux
Programmes de santé
RSSB
Services hospitaliers
Services hospitaliers
Dispensation
Patients (ambulatoire)
Patients hospitalisés
Patients hospitalisés
Patients (amb.)
Utilisation
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Caractéristiques du médicament

• Propriétés du médicament
• Efficacité
• Sécurité

• Risques médicamenteux
• Manque defficacité
• Menace pour la sécurité
• Réel
• Difficile à évaluer
• Difficile à admettre

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• Ampleur du préjudice
• USA (Harvard Médical Study)
• 70 dincapacité brève
• 14 décès
• Plus que les accidents de la voie publique,
  cancer du sein, SIDA
• Equivalent au crash de 2 Boeing 747 tous les 3
  jours (Le Boston Globe)
• France (BMJ-2003)
• décès aux EIM gt 2 à 3 fois celui liés aux
  accidents de la route,
• 30.000 personnes
• 20.000 personnes âgées de plus de 65 ans
• Coût du prejudice
• American Physician Family
• 136 milliards de dollars/année
• France
• 2,1 milliards de francs/an soit 1,2 du
  budget global des hôpitaux publics (2001)

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TRYPTIQUE DE LA SECURITE DES MEDICAMENTS
1 Contrôle à priori De linnocuité du produit
Pré requis indispensable à lautorisation de mise
sur le marché

• RESPONSABILTE
• PROMOTEUR DU PRODUIT- ORGANISME DE
  REGLEMENTATION

Autorisation de Mise sur le Marché
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Le Bon Médicament

• Un médicament de qualité Rôle du LNCM
• Contrôle du produit (matières premières, produit
  fini)
• Contrôle du processus de fabrication
• Contrôle des Bonnes Pratiques de fabrication
  (BPF)
• Une Autorisation de Mise sur le Marche bien
  méritée Rôle de la commission d AMM
• Un bon rapport Bénéfice/Risque
• Un Service Médical Rendu
• modalités et circuits de stockage et
  distribution bien maîtrisés Rôle de L
  inspection

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Un Médicament de Qualité

• Vérification de la matière première active
• Diversité en fonction des sources dacquisition
• EI graves allergiques, des décès à lhéparine
  dont la matière première était dorigine chinoise
  (contaminée par les condroitine persulfatéé) en
  2008
• Recherche
• Impuretés,
• Substances apparentées
• produits de dégradation, catalyseurs,
  précurseurs, solvants ou produits provenant
  dautres voies de synthèse et qui peuvent être
  toxiques.

Des contrôles approfondies des MP actives ont
été mise en place par le LNCM
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Bonnes Pratiques de Fabrication les  5M 

• Matériel (identifié, entretenu, nettoyé,
  qualifié...)
• Méthode (disponibles détaillées précises,
  vérifiées, validées, auditées...)
• Main-d'uvre (formée et habilitée au poste de
  travail)
• Matières (identifiées, contrôlées...)
• Milieu (infrastructures de production qualifiées
  ...)
• Objectifs
• Eviter les risques de
• contamination croisée
• confusion lors des étiquetages et de
  l'identification des composants.
• Vérifier les pratiques d'hygiène et d'organisation

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Une Autorisation de Mise sur le Marché Rationnelle

• Les dossiers techniques
• Documentation chimique et pharmaceutique (DCP)
• Documentation toxicologique et pharmacologique
• Documentation clinique
• Référentiels utilisés
• Pharmacopées en vigueur ( principalement
  Européenne, USP..)
• Normes  International Conference on
  Harmonisation  (ICH)
• Directives de lOMS
• Directives Européennes
• Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF)Les
  circulaires ministérielles (n48/DMP/00 ..)

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Base de données sur les médicaments
marocains SMPV 2008
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Distribution Bonnes Pratiques de Distribution

• Stockage sûr et protégé
• Conditions de conservation y compris en cours
  de transport
• Disposition de moyens adéquats en personnel,
  locaux, matériels, équipements, transport
• Traçabilité sur lensemble de la chaine
• Objectif
• Préserver la qualité des médicaments du
  producteur jusquà l utilisateur

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Médicaments qui échappent au circuit formel

• Médicament de la contrebande
• Médicaments de la contrefaçon
• Médicaments masqués vendus comme compléments
  alimentaires, crèmes cosmétiques, etc

19
La contrefaçon une inquiétude mondiale

• Évaluation de LOMS (1982)
• 751 CAS répertoriés de contrefaçons au niveau
  de 28 pays dont 25 pays industrialisés, 65
  de pays en voie de développement ,10 sources non
  spécifiques
• Quon est il au Maroc?

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Médicament de la contrebande et hors
circuitau Maroc des brèches sont ouvertes et
risquent de prendre de lampleur

• 1 Trafic et contrebande à partir des pays
  voisins vers les villes frontalières Oujda,
  Tanger, sud,
• 2 Médicaments marocains échappant au circuit
  conventionnel
• cliniques, cabinets de radiologie, patients
  sapprovisionnant directement des firmes
  pharmaceutiques
• Epiceries vendant le médicament au détail
• Responsabilité partagée
• Santé, Intérieur, Douanes, Gendarmerie, Police,
• Société Civile

21
La contrebande des médicaments à Oujda
22
Les Saisies du Rivotril par les services de
douane dOujda (Données des services de douanes
dOujda de Novembre 2007)
23
(No Transcript)
24
Médicaments masqués

• Composition hydroquinone, corticoïdes
• Utilisation fréquente
• Prixdérisoire
• Danger caché

• Effets indésirables 174 cas de
• Gravité variable dyschromies, atrophies
  cutanées, acnés, rosacées de différents stades
• Évolution souvent avec séquelles
• Préjudice moral et économique important

25
TRYPTIQUE DE LA SECURITE DES MEDICAMENTS
1 Contrôle à priori De linnocuité du produit
2 Pharmacovigilance ou contrôle à
posteriori
ALERTE
Autorisation de Mise sur le Marché
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Pharmacovigilancedéfinition de lOMS
La science et les activités relatives à la
détéction, lévaluation, la compréhention et la
prévention des effets indésirables et de tout
autre problème lié à lutilisation du médicament
WHO definition Activité médicale, continue et
non ponctuelle Collecte, analyse, validation,
Alerte Comités techniques 40 ans dexistence au
niveau international (1964) 20 ans dexistence au
Maroc (1987)

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Objectifs de la pharmacovigilance

• La détection précoce des nouveaux effets
  indésirables
• La détection des augmentations de fréquence des
  effets indésirables connus
• Identification des facteurs de risque et des
  mécanismes pouvant expliquer les effets
  indésirables
• Evaluation du rapport bénéfice /risque et la
  diffusion de linformation nécessaire a
  lamélioration de la prescription et de la
  réglementation du médicament

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MÉTHODE DE TRAVAIL

• Notification Spontanée de tout effet indésirable
  par les professionnels de santé
• Évaluation des cas par un personnel spécialisé
  au niveau des centres de pharmacovigilance
• Génération des signaux et des alertes

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Effet Indésirable Médicamenteux

• Définition Une réaction nocive et non voulue, se
  produisant aux posologies normalement utilisées
  chez lhomme pour la prophylaxie , le diagnostic
  ou le traitement dune maladie ou la
  modification dune fonction physiologique OMS
  ,1972
• Nature Incident, Accident ou Pathologie
• Bénigne ou grave
• aigue ou chronique
• Précoce ou tardive
• Réversible ou irréversible
• Leffet indésirable le plus difficile à prévenir
  est celui
• quon ne prévoit pas

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Conditions normales dutilisation
EVENEMENTS INDESIRABLES
Dépendance
Mésusage
Surdosage
Abus
Erreur médicamenteuse
Produit de Contrefaçon
En dehors des conditions normales dutilisation
31
Évolutions des notifications au CMPV
19 174 notifications collectées durant 19
années Moyenne de 1009 cas/an 100 cas /
Million dhabitant
32
Événements indésirables déclarés au CMPV année
2008
Événements indésirables 2383
EI évitables 909
Effets indésirables 1474
EM Symptomatiques 105
EM Asymptomatiques 804
33
GRAVITE
34
THE FIVE RIGHTS
Bon médicament
Bonne dose
Bon moment
UTILISATIONSECURITAIRE DU MEDICAMENT
Bonne voie
Bon patient
Source Building a safer NHS for patients
improving medication safety, Department of
Health, 2004.
35
Erreur médicamenteuse (EM)

• Cest lécart par rapport à ce qui aurait du être
  fait au cours de la prise en charge thérapeutique
  médicamenteuse du patient.
• LEM est lomission ou la réalisation non
  intentionnelle dun acte relatif à un médicament
  qui peut être à lorigine dun risque ou dun
  événement indésirable pour le patient.

Dictionnaire français de l'erreur médicamenteuse-
Société Française de Pharmacie Clinique
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Risque médicamenteux et prescriptionles bonnes
pratiques de prescription

• Professionnel habilité
• Diagnostics clinique et para clinique précis
• Respect des règles de sécurité dutilisation des
  médicaments (EI, Interactions médicamenteuses,
  Contre-indication, Précautions demploi..)
• Ordonnance écrite, lisible, précise, complète,
  sans ambiguïté
• Patient Nom sexe et son âge poids, notion de
  grossesse ou allaitement
• Prescripteur qualité, nom, cachet et signature
• Prescription date, durée et renouvellement
• Médicament dosage, forme, voie dadministration,
  dose par prise et par 24 heures horaires de
  ladministration

37
Qualité des ordonnances FormeN1786
834
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
38
Qualité des ordonnancesInteractions
médicamenteuses
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
39
Qualité des ordonnancesInteractions
médicamenteuses
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
40
Example of a hand-written medication record -
automation will improve legibility and make
prescribing safer
41
Automédicationrisques liés à lautomédication

• Risques liés aux précautions demploi
• Dépassement de posologie ou de durée
• Interactions médicamenteuses
• Terrains à risque
• Non respect des dates de péremption
• Risques liés au comportement de lautomédication
• Erreur de diagnostic
• Masquage de signes cliniques
• Développement de résistance aux ATB

42
Caractéristiques des prescriptions et de
lautomédication
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
43
Classement par familles thérapeutiques
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
44
Antibiotiques / AutomédicationN 280
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
45
Médicaments du système nerveux et Automédication
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
46
Tranquilisants, Antidepresseurs et automédication
CAPM/OMS, Enquête nationale 2008 sur les
prescriptions et dispensations
47
Délivrance

• Médicaments sur ordonnance
• - une analyse pharmaceutique de l'ordonnance
  médicale
• - la mise à disposition des informations et
  conseils nécessaires au bon usage des médicaments
  
• Médicaments conseil
• - faire un diagnostic précis des symptômes
  objet de la demande
• - être capable de détecter si des symptômes en
  apparence bénins ne sont pas liés à une maladie
  plus grave
• - Conseiller le médicament le plus adapte, et
  ses modalites d emploi
• - S interdire de donner les médicament
  inscrits dans un tableau
• Le pharmacien doit associer à la "délivrance" des
  
• médicaments un acte intellectuel, de compétence
  et
• dexpertise professionnelle

48
Erreurs de Dispensation en Officine

• Taux allant en général de 1 à 5
• Répartition des erreurs
• Erreurs sur létiquette 80
• Mauvaise quantité 7
• Faux médicament 6
• Faux dosage 6
• Flynn E, Am J Health-Syst Pharm 1999561319-25

49
Intoxication au paracétamol

• Nouveau né de 28 jours, 5kg
• Prescription paracétamol 100 mg suppositoires,
  âge et poids non précisés
• Délivrance du paracétamol 1000 mg par le
  pharmacien
• Le nouveau né a reçu 1g de paracétamol soit
  200mg/kg (dose toxique 100mg/kg)
• Lantidote N acétyl cysteïne disponible au CAPM a
  été administré très tôt
• Bilan hépatique normal au 4ème jour

50
Prévalence des événements indésirables
médicamenteux en milieu de réanimation
51
ERREUR DE DOSE Administration de 10 fois la
dose dheparine Erreur par mauvaise
lecture Dose à administrer heparine 500 ?
IV dose Administrée heparine 5000 units IV
52
ERREUR DE PATIENT
Méthergin destiné à la mère mais administré au
N. né
53
ERREUR DE PRODUIT
Cas du DOLIPRANE et de l ALPHA CHLORALOSE
(raticide)

ERREUR LIEE A LA RESSEMBLANCE DEMBALLAGE
54
Tissular necrolysis
Arterial thrombosis
ERREUR DE DILUTION DANTIBIOTIQUE Floxam
55
Mauvais rythme dadministration
2 Cas de Surdosage par le Diflucan 1/jour au
lieu de 1/semaine Hépatite
cytolytique sévére Ayant nécessité une
hospitalisation
56
Mésusage

• Utilisation dun médicament non conforme aux
  recommandations du résumé des caractéristiques du
  produit, à lexclusion de lusage abusif

57
Mésusage

• Médicaments concernés
• Psychotropes hypnotiques, anxiolytiques,
  antidépresseurs,
• Myorelaxants, antispasmodiques
• Laxatifs, diurétiques
• Bêta 2-mémitiques
• Antibiotiques
• Antihistaminiques
• Corticoïdes

?
Lobésité recherchée et provoquée
58
Ex. Mésusage Consommation de la Cyproheptadine
(2007)
Unités (boîtes) 8.9 millions Doses 70
millions de Doses (DDD) Évolution (1995-2005)
104 Valeur (168 Millions Dhs) Nombre de
spécialités 9 Nombre de présentations 21 La
forme Sirop représentent 49 en unités

• 2001-2002 données du CAPM
• 118 cas dintoxication à la cyproheptadine
• 70 des cas entre 15 et 30 ans
• 80 de sexe féminin
• 72 Au niveau de la région de Casablanca et le
  sud marocain

59
Consommation au Maroc des Corticoïdes peros
(année 2007)
Unités 4,0 Millions Doses 94,6 Millions
Valeur 175 Millions de Dhs Nombre de
spécialités 16 Nombre de présentations 35

• Comprimés de corticoïdes vendus dans les
  épiceries de la région du Sahara.
• Les corticoïdes jouent un rôle majeur dans la
  recherche de l'obésité à travers les médicaments.
• La quantité des corticoïdes utilisés reste
  inquantifiable du fait de lexistence de circuits
  illégaux (contrebande).

60
Intoxications médicamenteuses"Action nocive
quexerce une substance toxique (poison) sur
lorganisme ensemble des troubles qui en
résultent (empoisonnement)" (Le Petit Robert).
61
Les produits incriminés
62
Intoxications médicamenteusestaux de létalité
1
63
Les classes thérapeutiques les plus incrimines
64
TRYPTIQUE DE LA SECURITE DES MEDICAMENTS
LIMITER LE PREJUDICE
1 Contrôle à priori De linnocuité du produit
2 Pharmacovigilance ou contrôle à
posteriori
3 Intervention
ALERTE
Autorisation de Mise sur le Marché
65
Intervention pour limiter le préjudice

• Action sur le
• Médicament
• Enquête
• Modification des RCP
• Suspension dAMM
• Retrait du marché

• Action sur lutilisation du médicament
• Renforcement de la
• réglementation
• Amélioration du système
• de santé
• Formation et information
• des professionnels
• Education de la
• population

66
CAUSES DE LERREURSELON LE MODELE DE REASON
Facteurs contributifs
Activité risquée des opérateurs qui sont en
première ligne
CAUSE IMMÉDIATE
CAUSE PROFONDE insuffisance de conception et
dorganisation des défenses à chaque niveau du
système de soins
67
(No Transcript)