Multiresistenze e nuovi antibiotici nelle peritoniti chirurgiche

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Multiresistenze e nuovi antibiotici nelle
peritoniti chirurgiche

• Dr. Dino Sgarabotto
• Malattie infettive e Tropicali
• Azienda Ospedaliera di Padova

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Peritoniti batteriche secondarie

• Dovute a perforazione di viscere addominale
• Gravità secondaria a
• Sede della perforazione
• Causa della perforazione (presenza di sangue,
  feci, corpi estranei, tessuto necrotico)
• Efficacia del sistema immune

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Microrganismi responsabili
Dipende dalla sede della perforazione
gastrointestinale

• Stomaco (pochi) Lattobacilli, Streptococchi,
  Candida
• Piccolo intestino (pochi) Lattobacilli,
  Streptococchi, Enterococchi, Clostridi
• Grosso Intestino (molti) Escherichia coli,
  Enterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi
  Gram-positivi anaerobi e Clostridi

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Peritonite e microrganismi

• Escherichia coli è responsabile del quadro
  settico precoce e della morte per shock settico
  da Gram-negativi
• Bacteriodes fragilis è responsabile della
  formazione tardiva degli ascessi
• Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
  Enterococchi multiresistenti, Candida sono
  implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati
  da tempo o immunodepressi

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Peritonite sperimentale
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Peritonite sperimentale

• 4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 ratti
  vengono inoculati intraperitonealmente con
  materiale fecale a contenuto batterico ben noto
• 1 gruppo viene trattato con gentamicina per 10
  giorni
• 1 gruppo viene trattato con clindamicina per 10
  giorni
• 1 gruppo viene trattato con lassociazione
  gentamicina/clindamicina per 10 giorni
• 1 gruppo di controllo non viene trattato

Weinstein 1975
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Risultati peritonite sperimentale
Weinstein 1975
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Risultati (nei ratti) peritonite sperimentale

• Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi
  aerobi Gram neg. più frequentemente implicati
  nelle batteriemie in corso di peritonite
• Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono
  gli anaerobi più frequentemente isolati dagli
  ascessi intestinali
• Enterococco faecalis non ha un ruolo ben
  definito, ma di sicuro non è preminente isolato
  da ascessi in associazione con batteri anaerobi
• Nessuna informazione sulla Candida come del resto
  ci aspettiamo dato che lesperimento dura solo 10
  giorni

Weinstein 1975
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CID 2003, 37 997-1005
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Monoterapia antibiotica

• Beta-lattamasi/inibitore delle beta-lattamasi
  (ampicillina/sulbactam piperacillina/
  tazobactam)
• Carbapenemici (imipenem/cilastina meropenem
  etarnepem)

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Terapia antibiotica

• Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobi
• Contro batteri aerobi (aminoglicosidi)
  cefalosporine di 3 generazione, monobattamici,
  fluorochinoloni
• Contro batteri anaerobi metronidazolo
• Dunque questi due gruppi di antibiotici
  dovrebbero essere sempre associati fra loro

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Esempi di terapia adeguatadella peritonite
batterica

• Unasyn (ampicillina/sulbactam)
• Ceftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime e
  metronidazolo
• Tazocin (piperacillina/tazobactam)
• Tienam (imipenem) o Merrem (meropenem) o Invanz
  (etarnepem)
• Unasyn (ampicillina/sulbactam) e gentamicina o
  Ciproxin (Ciprofloxacina)
• Metronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o Ciproxin

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Esempi di terapia inadeguatadella peritonite
batterica

• Deflamon in monoterapia
• Dosaggi inadeguati (di solito troppo bassi
  terapia inefficace)
• Dosaggi inadeguati per insufficienza renale (di
  solito troppo alti terapia tossica)

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Durata della terapia antibiotica

• La terapia antibiotica dovrebbe continuare fino
  alla risoluzione dei segni clinici di infezione
  compresa la normalizzazione della temperatura,
  dei Globuli bianchi ed il ritorno della normale
  canalizzazione intestinale.
• Il rischio di fallimento terapeutico è basso per
  pazienti che non hanno segni clinici di infezione
  al momento dellinterruzione della terapia

Ann Surg 1982 1951924
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Peritonite nellimmunodepresso
Utile la profilassi con fluconazolo

• chemio e radio pre-operatoria, diabete mellito
  scompensato, trapianto, terapia steroidea o
  immunosoppressiva per malattia autoimmune,
  artrite reumatoide o asma bronchiale grave, AIDS

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Peritonite con necessità di reintervento
laparotomico

• Fondamentale la defunzionalizzazione dellansa
  intestinale a monte (colonstomia o ileostomia o
  esofagostomia cervicale transitoria)
• Drenaggi peritoneali
• In alcuni casi laparostomia, cioè pulizia
  manuale quasi quotidiana o Vac Therapy o
  InstillVac Therapy
• Ruolo della TAC addome
• Terapia antibiotica comprensiva degli isolati che
  si ottengono dai drenaggi attivi

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Trattamenti controversi

• Terapia antibiotica anti-enterococcica
• Terapia antifungina anti-candida

Terapia necessaria nel caso in cui Enterococchi e
Candida vengano isolati abbondantemente dallo
spazio peritoneale
Enterococchi e Candida sono caratteristici di
peritoniti nellimmunodepresso e in quadri che
non si risolvono rapidamente
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Terapia per Enterococcus faecalis o faecium
Mirata sullantibiogramma
Copertura antibiotica routinaria contro
Enterococcus non è necessaria per i pazienti con
infezioni intra-addominali acquisite in comunità
(A-1). La terapia anti-enterococco va data quando
si tratta di reintervento.

• Ampicillina/gentamicina
• Teicoplanina/vancomicina e gentamicina
• Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid)
• Tigeciclina (Tygacil)
• Daptomicina (Cubicin)

Ann Surg 2000 23225462 Eur J Surg 1999
16587584
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Terapia anticandida
Va possibilmente chiarito se si tratta di Candida
albicans o non albicans glabrata, kruzei
Candida albicans e altri funghi sono isolati dal
20 dei pazienti con perforazioni acute , ma il
trattamento antifungino non è necessario a meno
che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia
chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici
addominali o malattia infiammatoria cronica
intestinale.

• Fluconazolo
• (Amphotericina B desossicolato Fungizone)
• Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o
  Ambisome)
• Voriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo
• Cancidas (caspofungina), anidulafungina e
  micafungina

Surgery 1986 10075864 Lancet 1989 2143740
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Patogeni multiresistenti MDR e nuovi antibiotici

• Escherichia coli ESBL (resistente alle
  penicilline e alle cefalosporine ma sensibile ai
  carbapenemici)
• Pseudomonas aeruginosa MDR (sensibile solo alla
  Polimixina B o Colimicina sinergismo per
  piperacillina/amikacina)
• Acynetobacter baumanni MDR (sensibile al
  Sulbactam, carbapenemici, tygeciclina,
  colimicina)
• Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi sensibile
  solo a colimicina