Historia Clнnica Neurolуgica

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Historia Clínica Neurológica

• Dalia Rizo
• Médico Pasante del Servicio Social

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Definición

• Relato de los sucesos en la vida del paciente que
  tienen importancia para su salud mental y física.
• Se compone y escribe un relato basado en hechos ,
  proporcionados por el paciente y otros
  informantes, ofrecido de manera espontánea o
  basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

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• Anamnesis
• Término empleado para referirse a la información
  proporcionada por el propio paciente al
  profesional durante una entrevista clínica, con
  el fin de incorporar dicha información a la
  historia clínica del paciente.

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Claves

• Contacto
• Trato más adecuado
• Escuchar/DIRIGIR
• Qué preguntar?
• Cómo preguntar?(sin influir)
• Toma de notas
• En qué momento?
• Qué es importante?
• Sin opiniones
• Saber resumir
• Lenguaje no hablado
• Presentación personal

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(No Transcript)
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Inspección General

• Observación
• Signos obvios
• Postura anormal
• Debilidad
• Temblores
• Ptosis
• Estrabismo
• Movimientos involuntarios
• Deformidad
• Habla
• Ropa (aliño)
• Expresión
• Postura
• Movilidad

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• Historia Clínica 80
• Exploración Física 20
• Paraclínicos confirmatorios.
• Aprender una secuencia y apegarse a ella.

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Componentes de la Historia clínica

• Ficha clínica
• Motivo de consulta
• AHF (Antecedentes heredo familiares)
• APNP (Antecedentes personales no patológicos)
• APP (Antecedentes personales patológicos)
• PEPA (Principio y evolución del padecimiento
  actual.
• IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
• EF (Exploración Física)
• Diagnóstico
• Plan, Tratamiento

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(No Transcript)
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Ficha Clínica

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Datos de contacto
• Interrogatorio de tipo
• Procedencia
• Estado Civil
• Ocupación
• Religión

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Motivo de Consulta

• ???
• Porqué viene?
• Concepto Sintetizado

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Antecedentes Heredo-Familiares

• Epilepsia
• Enfermedades crónico-degenerativas
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión Arterial Sistémica
• EVC
• Trastornos tiroideos
• Trastornos de la colágena
• Psiquiátricos
• Enfermedad neuromuscular
• Artritis

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Antecedentes Personales No Patológicos

• Trabajos
• Consumo de sustancias
• Hábitos
• Períodos
• Ginecoobstétricos
• Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas
• Menarquía/menopausia
• IVSA, parejas

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Antecedentes Personales Patológicos

• Hospitalizaciones
• Quirúrgicos
• Traumatismos
• Transfusiones
• Alergias

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(No Transcript)
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Principio y Evolución del Padecimiento Actual

• Centro de la historia
• Narración lúcida, sucinta y cronológica.
• Oraciones completas.
• Síntomas sí, diagnósticos no.

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• (sic)
• Así lo dijo
• rompió un ropero, espejo, tiro las cosas, aventó
  sillas, agredió a los policías cuando llegaron,
  les quiso aventar sillas, a veces dura días sin
  dormir (sic hermana).

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Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

• Patrones de sueño
• Digestión
• Energía
• Cambios de peso corporal
• Apetito
• Menstruación
• Alteraciones de función intestinal / vesical
• Actividad sexual (libido)
• Sentidos

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A.L.I.C.I.A.

• A Aparición.
• L Localización.
• I Irradiación.
• C Características
• I Intensidad.
• A Alivio.

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Neurológico

• Cambios en el estado de conciencia
• Estado de ánimo
• Preocupaciones
• Apetito
• Depresión
• Sueño
• Ansiedad
• Memoria
• Convulsiones
• Cefalea

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Neurológico

• Olfato / Gusto
• Vista
• Lentes
• Sordera / Tinnitus / Vértigo
• Habla / Deglución
• Fuerza muscular
• Espasmos / Movs involuntarios
• Síntomas sensoriales
• Dolor, temperatura, parestesias
• Tratamientos

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(No Transcript)
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Diagnósticos presuntivos

• Emitir Diagnostico presuntivo
• Plan iniciar tratamiento médico/psicológico
• Solicitar estudios paraclínicos si es necesario

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(No Transcript)
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Bibliografía

• Historia clínica y examen del estado mental.
  NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse-Phillips.
  2a Ed. Págs 3-16
• Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA.
  Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs 12-28.
• La Entrevista Médica y la Relación con el
  paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa.
  Pontífica Universidad Católica de Chile.