Presentazione di PowerPoint

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BOLOGNA POLICLINICO S.ORSOLA - MALPIGHI U.O. di
MEDICINA INTERNA Direttore Prof. Luigi Bolondi
Caso clinico
Anamnesi fisiologica e familiare

• Maschio coniugato con prole
• 37 anni
• Commerciante
• Fumatore di 20 sigarette/die
• Famigliari in buona salute apparente

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Caso clinico
Anamnesi patologica remota

• 1986 diagnosi di epatopatia HCV relata
• 1999 biopsia epatica fibrosi di grado lieve.
  Steatosi focale
• 1998 ricovero per anemia ed epato-splenomegalia
  con diagnosi di anemia emolitica autoimmune da
  autoanticorpi caldi tipo Ig G
• 1998-2001 terapia con corticosteroidi ad alte
  dose
• 2001 successiva rivalutazione ematologica con
  modificazione della terapia
• 2001-2006 terapia con azatioprina

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Caso clinico
Anamnesi patologica remota

• 2004 episodio di microembolia polmonare con
  trombosi venosa profonda femoro-poplitea destra
• dal 2004 assume terapia anticoagulante orale
  (warfarin)

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Caso clinico
Anamnesi patologica prossima

• Settembre 2006 giunge alla nostra osservazione
  per valutare la necessità di intraprendere un
  ciclo di terapia anti-virale..........

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Caso clinico
Esami di laboratorio allingresso
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Caso clinico
Pattern Virale
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Caso clinico
Autoimmunita
Test di Coombs Diretto quadro compatibile con
MEA da IgG.
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Caso clinico
Ecografia Addome
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Caso clinico
Ecografia addome
Il Fegato è di dimensioni ai limiti della norma
con profili regolari ed ecostruttura lievemente
addensata. Piccola calcificazione di 13 mm in
corrispondenza del III segmento. Le vene
sovraepatiche sono di calibro regolare e mostrano
flusso normodiretto trifasico. La vena cava
inferiore è di calibro nei limiti della norma,
collassabile rispetto agli atti respiratori con
flusso normodiretto. La colecisti è normodistesa
e non contiene calcoli. VBP e VBI non
dilatate. Lasse meso-spleno-portale è di calibro
regolare, con flusso normodiretto di velocità nei
limiti della norma. Il pancreas è di dimensioni e
struttura nella norma. Non ectasie del dotto di
Wirsung. La milza è di morfologia nella norma di
dimensioni aumentate (diametro long 19 cm. area
di 154 cmq) ad ecostruttura omogenea. A vescica
parzialemnte distesa non si osservano alterazioni
di parete né del contenuto. La prostata è di
dimensioni nella norma senza alterazioni
morfostrutturali. Non versamento libero
addominale.
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Caso clinico
Rx Torace
ECG
ECG ritmo sinusale FC 85 bpm
Rx Torace non lesioni p-p. OCV nei limiti
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Caso clinico
PROBLEMATICHE DA AFFRONTARE
A) Terapia anticoagulante orale in corso da
circa due anni B) Anemia emolitica autoimmune in
terapia con immunosoppressore (in antitesi
con leventuale terapia per linfezione da HCV)

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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (1)
Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic
Disease The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Harry R.
Büller, MD, Chair Giancarlo Agnelli, MD Russel
D. Hull, MBBS, MSc, FCCP Thomas M. Hyers, MD,
FCCP Martin H. Prins, MD and Gary E. Raskob, PhD
5.1.2. For patients with a first episode of
idiopatic PE we reconmend treatment with a VKA at
leats 6 to 12 months (Grade 1 A)
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (1)
In base alle linee guida per il trattamento della
TVP ed EP, abbiamo sospeso la terapia con
warfarin e dopo 7 gg dalla sospensione sono stati
eseguiti i prelievi ematici per lo screening
coagulativo.
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (2)
Screening coagulativo
Ricerca fenomeno Lupus Anticoagulant LAC
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (3)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
Per la diagnosi occorre almeno un criterio
laboratoristico ed uno clinico.

• Criteri clinici
• trombosi vascolari uno o piu episodi di
  trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi in
  qualsiasi distretto
• Patologia ostetrica morti fetali, preeclampsia,
  aborti
• Criteri laboratoristici
• Anticorpi anti cardiolipina in due o più
  occasioni ad almeno 8 settimane di intervallo
• Lupus Anticoagulant positivo in due o più
  occasioni ad almeno 8 settimane di intervallo

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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (4)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
Elevati livelli di anticorpi anti-cardiolipina
sono stati descritti in diverse percentuali fra i
pazienti con infezione HCV ( Rodi et al, Prieto
et al, Sthoeger et al). Alcuni di questi
pazienti hanno sviluppato trombosi Molte sono le
ipotesi patogenetiche sembra che le componenti
virali agiscano con una sorta di mimetismo
molecolare scatenando una reazione autoimmune che
comprenderebbe anche la produzione di anticorpi
anti-fosfolipidi
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Caso clinico
Dopo circa 20 giorni dalla sospensione della
terapia con warfarin , il paziente riferisce
comparsa di dolore alla gamba destra

Eco Doppler venoso urgente trombosi parziale
della femorale comune e superficiale
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Caso clinico
TERAPIA ANTICOAGULANTE (5)
Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi
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ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (1)
Nonostante le numerose patologie extraepatiche
associate allinfezione da HCV, solo pochi casi
isolati di anemia emolitica autoimmune sono stati
segnalati. (Hematol J 2004 5(4) 364-6.
Hepatogastroenterology 2000 sep-oct 47 (35)
1422-4).
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Caso clinico
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (2)
Per escludere una patologia linfoproliferativa
associata è stata eseguita una biopsia
osteomidollare.
Esame istologico midollo osseo riccamente
cellulato per letà , con prevalenza
delleritropoiesi e abbondante megacariocitopoies
i. Non evidenza di affezione sostitutiva nelle
sezioni esaminate.
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Caso clinico
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE (3)
In accordo con i colleghi ematologi si è tentato
di sospendere gradualmente la terapia con
azatioprina, in previsione del trattamento
anti-virale, ma in seguito ad un peggioramento
dellattività di emolisi è stato possibile solo
ridurne il dosaggio (150 mg/die gt 100 mg/die).
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Caso clinico
Conclusioni
Nonostante la complessità del paziente e la
concomitante terapia immunosoppressiva ed
anticoagulante, nella speranza che il
trattamento dellinfezione da HCV potesse
giovare anche allanemia emolitica, è stato
intrapreso un ciclo di terapia antivirale con
peginterferone e ribarivarina.
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Caso clinico
Effetti collaterali comuni della terapia con
IFNRibavirina
EMATOLOGICI anemia, neutropenia,
piastrinopenia GASTROINTESTINALI diarrea,
nausea, inappetenza, calo ponderale SINTOMI
INFLUENZALI febbre, cefalea, mialgie,
artralgie Depressione, ansia, insonnia,
irritabilità, difficoltà di concentrazione Eruzion
e cutanea (Ribavirina) Astenia
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Caso clinico
Conclusioni
Dopo circa venti giorni di terapia il paziente
sta bene, non si è verificata anemizzazione né
leuco-piastrinopenia marcata
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Eco- (color) doppler venoso

• Da effettuare entro 24 ore per
• Sospetta TVP (Score di Wells)
• Flebite superficiale di coscia

26
Perché è urgente la diagnosi/esclusione di TVP?
27
In caso di TVP è necessaria unimmediata
anticoagulazione

• Il rischio di recidiva-estensione in assenza di
  anticoagulazione è molto elevato
• 1 mese 40
• 2 10
• 3 10
• Lanticoagulazione riduce - il rischio di
  recidive dell80 (Kearon Hirsh 1997)-
  lincidenza di E.P. fatale al 0,4 (Douketis
  1998)

28
TVP/EP acuta e rischio di recidiva

• Lanticoagulazione deve essere adeguata sin
  dallinizio
• Una bassa qualità della terapia eparinica durante
  i primi giorni si associa a più frequenti
  recidive, anche se in seguito la TAO è ben
  condotta
• (Hull e coll., Arch Intern Med 1997)

29
Il trattamento anticoagulante comporta un rischio
emorragico che deve essere evitato se assente TVP
30
Obiettivi delliter diagnostico di TVP

• Individuare chi
• necessita di immediato trattamento anticoagulante
• non necessita di alcun trattamento anticoagulante
• deve essere riesaminato perché può aver bisogno
  di un trattamento anticoagulante

31
Stima dei casi con sospetta TVP

• Vere TVP 1/1000 persone/anno
• Sospette TVP 5/1000 persone/anno
• Nella città di Bologna (450.000 abitanti)
• 2.200 sospette TVP/anno
• (solo considerando soggetti ambulatoriali)

32
DIAGNOSI TEMPESTIVA DI TVP PROSSIMALE
I SEGNI E I SINTOMI NON SONO SPECIFICI   LESAME
OBIETTIVO E LA STORIA CLINICA NON SONO
DIAGNOSTICI DI TVP (INDIVIDUANO SOLO IL GRADO DI
PROBABILITA CLINICA)   OCCORRE UNA
DOCUMENTAZIONE OGGETTIVA  
33
Probabilità clinica pre-test (Wells et al.
Lancet 1997, modificato)
Cancro in atto 1 Paralisi, paresi o
immobilizzazione arto inf. 1 Allettamento gt 3
gg o chir. maggiore (1 m.) 1 Dolorabilità
lungo il sistema venoso profondo 1 Edema di
tutto larto 1 Gonfiore del polpaccio
(diff. ³ 3 cm) 1 Edema improntabile (arto
sintomatico) 1 Circolo collaterale superf.
(non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa
- 2
Probabilità Alta ?3 (75 TVP) Media 1-2
(17) Bassa 0 o neg. (3)
34
Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP

• Non invasivi
• Di rapida esecuzione
• Applicabili ad un alto numero di casi
• Sicuri nellescludere la TVP

35
Ultrasonografia

• Compressibilità unico criterio validato (CUS)
•  
• Accurata per la TVP prossimale
• Meno accurata per la distale
• Migliori risultati con color-doppler
• Non-conclusiva nel 0-5 dei casi

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Sensibilità della CUS verso TVP prossimale o
distale isolata
(review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)
39
Problemi diagnostico-terapeutici della TVP
dellarto inf.

•  Strategia Validata
• Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP
  prossimali
• Controllare che le distali non diventino
  prossimali
• Strategia spesso impiegata da Angiologi
• Esaminare tutto lasse venoso incluso il
  polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le
  distali isolate

40
Sospetta TVP cosa fare I

• Applicare score di Wells- storia clinica
  (tumore, immobilizzazione, chirurgia, pillola e
  ormoni)- segni e sintomi monolaterali (rara TVP
  bilat.) dolore, gonfiore, edema
  imrpontabile, colorazione cutanea, vene dilatate
  ecc.- segni e sintomi di E.P.
• Distinguere da varicoflebite
• Distinguere da insufficienza venosa cronica
  (discromia, ulcere ecc.)

41
Sospetta TVP cosa fare II

• Se alta-media probabilità e/o presenza di sintomi
  di E.P. inviare ad accertamenti urgenti
• Se alta probabilità o sintomi di E.P. dosi piene
  di EBPM (100 UI s.c. x 2 al dì) fino ad
  esecuzione degli accertamenti
• Se bassa probabilità valutare landamento
  clinico, eventuali antinfiammatori.

42
Sospetta TVP cosa non fare

• Non applicare lo score della probabilità clinica
• Rimandare gli accertamenti se alta-media
  probabilità clinica o sintomi di E.P.
• Prescrivere eparina (EBPM) in attesa di valutare
  landamento clinico
• Prescrivere dosi insufficienti di eparina (EBPM)
• Impacchi caldo/umidi allettamento obbligato
  antibiotici

43
Perché è urgente esaminare un paziente con
flebite della grande safena di coscia (TVS)?
44
(No Transcript)
45
TVS storia naturale e rapporto con TEV

• Associazione con TVP occulta
• Tendenza alla progressione
• Estensione al circolo profondo cross
  safeno-femoralecross safeno-popliteocomunicanti
• Complicanze emboliche
• Associate a 1 o recidiva di TVP

46
Sviluppo di una TVP successiva in corso di TVS
isolata

Follow-up da 10 giorni a 3 mesi
47
TVS ed Embolia Polmonare

• Associazione stimata tra
• 0 e 17 (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

48
TVS frequenza di concomitante EP

• Sintomatica
• Lutter 1991 4
• Barrellier 1993 11
• Blumenberg 1998 0,5
• Gillet 2001 3
• Ricercata con scintigrafia
• Bosson 1992 49
• Verlato 1999 33

49
Flebite della Grande Safena di cosciarischi e
che fare

• Diagnosi facile difficile stabilire dove arriva
  il trombo (spesso molti cm sopra i sintomi)
• Rischio embolico coinvolgimento vene profonde
• Richiedere ecodoppler per stabilire il livello
• Terapia ancora non standardizzata
• Se prossimità cross valutare legatura
• Sempre terapia anticoagulante piena, controllo
  ecodoppler dopo 7 gg e valutare andamento

50
Flebite superficiale di gamba

• Esame consigliato entro 7 gg

51
DIAGNOSI algoritmo diagnostico
Scarvelis, Wells. Diagnosis and treatment of
deep-vein thrombosis. CMAJ 2006
52
TERAPIA
53
RACCOMANDAZIONI trattamento

• Terapia della TVP
• Trattamento iniziale della TVP acuta dellarto
  inferiore
• Nei pazienti con diagnosi di TVP si raccomanda
  terapia a breve termine con eparine a basso peso
  molecolare (LMWH) s.c. o eparine non frazionate
  (UFH) e.v. o s.c. (Grado 1A)
• In pazienti in cui il sospetto clinico di TVP sia
  alto si raccomanda di iniziare il trattamento
  anticoagulante in attesa dei risultati dei test
  diagnostici. (Grado 1C)
• Si raccomanda di mantenere il trattamento
  iniziale con LMWH o UFH per almeno 5 giorni.
  (Grado 1C)
• Si raccomanda di iniziare la terapia
  anticoagulante orale (TAO) insieme alleparina e
  di sospendere questultima quando lINR sia
  stabilmente superiore a 2.0. (Grado 1A)

54
RACCOMANDAZIONI trattamento

• UFH e.v. per il trattamento iniziale della TVP
• Se si opta per il trattamento con UFH e.v., si
  raccomanda la somministrazione tramite infusione
  continua con aggiustamento del dosaggio in base
  allallungamento dellaPTT, corrispondente a
  livelli plasmatici di eparina da 0.3 a 0.7 UI/ml.
  (Grado 1C)
• UFH s.c. per il trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP acuta la somministrazione
  s.c. delleparina non frazionata è una valida
  alternativa alla stessa somministrata e.v. (Grado
  1A)

55
RACCOMANDAZIONI trattamento

• LMWH per il trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP acuta si raccomanda il
  trattamento iniziale con LMWH s.c. 1 o 2 volte al
  giorno in regime ambulatoriale se possibile
  (Grado 1C) o in regime di ricovero se necessario.
  (Grado 1A)
• In pazienti trattati con LMWH non è necessario il
  monitoraggio routinario della terapia tramite il
  dosaggio dellattività anti-Xa. (Grado 1A)
• In pz con insufficienza renale di grado severo si
  suggerisce il ricorso alleparina non frazionata
  (Grado 2C)
• Trombolisi nel trattamento iniziale della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON
  ricorrere routinariamente al trattamento
  trombolitico e.v. (Grado 1A)
• In pazienti selezionati (TVP ileo-femorale
  massiva con rischio di necrosi gangrenosa
  dellarto) si suggerisce la trombolisi e.v.
  (Grado 2C)

56
RACCOMANDAZIONI trattamento

• Trombolisi con catetere nel trattamento iniziale
  della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON
  ricorrere routinariamente alla trombolisi con
  catetere. (Grado 1C)
• Si suggerisce che questo trattamento venga
  riservato a pazienti selezionati (ovvero a
  rischio di necrosi gangrenosa). (Grado 2C)
• Trombectomia chirurgica nel trattamento iniziale
  della TVP
• In pazienti con TVP si raccomanda di NON
  ricorrere routinariamente alla trombectomia
  venosa. (Grado 1C)
• In pz selezionati, ovvero pazienti con TVP
  ileo-femorale massiva a rischio di necrosi
  gangrenosa, si suggerisce il ricorso alla
  trombectomia venosa. (Grado 2C)

57
RACCOMANDAZIONI trattamento

• Filtro cavale nel trattamento iniziale della TVP
• Si raccomanda di NON ricorrere routinariamente al
  filtro cavale in associazione alla terapia
  anticoagulante. (Grado 1A)
• Si suggerisce il posizionamento del filtro cavale
  in pazienti che presentino controindicazioni alla
  terapia anticoagulante o che sviluppino
  complicanze in seguito ad essa (Grado 2C), così
  come in pazienti con episodi ricorrenti di TVP
  nonostante una adeguata scoagulazione. (Grado 2C)

58
RACCOMANDAZIONI trattamento

• Agenti anti-infiammatori non steroidei (FANS) per
  il trattamento iniziale della TVP
• Per il trattamento iniziale della TVP si
  raccomanda di non ricorrere allutilizzo dei
  FANS. (Grado 2B)
• Immobilizzazione
• In pazienti con TVP si raccomanda la precoce
  mobilizzazione (se tollerata). (Grado 1B)

59
RACCOMANDAZIONI

• Trattamento a lungo termine della TVP acuta
• Anticoagulanti orali per il trattamento a lungo
  termine della TVP
• Per i pazienti al primo episodio di TVP
  secondario a fattori di rischio reversibili si
  raccomanda il trattamento a lungo termine con
  anticoagulanti orali per 3 mesi. (Grado 1A)
• Per i pz al primo episodio di TVP idiopatica si
  raccomanda il trattamento con anticoagulanti
  orali per almeno 6-12 mesi. (Grado 1A)
• Si suggerisce che nei pazienti al primo episodio
  di TVP idiopatica si consideri la possibilità del
  trattamento indefinito con anticoagulanti orali.
  (Grado 2A)
• Per i pazienti con TVP e neoplasia si raccomanda
  il ricorso alle LMWH per i primi 3-6 mesi del
  trattamento anticoagulante a lungo termine (Grado
  1A). Per questi pazienti si raccomanda la durata
  indefinita del trattamento anticoagulante. (Grado
  1C)

60
RACCOMANDAZIONI

• Per i pazienti al primo episodio di TVP in cui
  sia stata documentata la presenza degli anticorpi
  antifosfolipidi o che presentino 2 o più
  condizioni trombofiliche (es. mutazione del
  fattore V di Leiden associata a mutazione
  genetica 20210 della protrombina) si raccomanda
  il trattamento per 12 mesi (Grado 1C). In questi
  pazienti si suggerisce comunque la durata
  indefinita del trattamento anticoagulante. (Grado
  2C)
• Per i pz con 2 o più episodi di TVP documentata
  si suggerisce la durata indefinita del
  trattamento. (Grado 2A)
• Si raccomanda che il dosaggio degli
  anticoagulanti orali sia aggiustato sulla base
  dellINR (target. 2.0-3.0) per tutta la durata
  del trattamento (Grado 1A).

61
RACCOMANDAZIONI

• Sindrome post-trombotica
• Calze elastiche per la prevenzione della sindrome
  post-trombotica
• Si raccomanda lutilizzo delle calze elastiche
  compressive che alla caviglia esercitino una
  pressione di 30-40 mmHg, durante i 2 anni
  successivi allepisodio di TVP. (Grado 1A)

62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
Eco- (color) doppler venoso
65
Urgenza

• Definizione tentativa
• Una condizione associata a rischio elevato
  generale e/o dorgano e che si giova di una
  terapia tempestiva
• Talvolta la terapia può/deve essere intrapresa in
  attesa della conferma diagnostica