Nincs diac

1
Stroke utáni állapotban lévo betegek ellátása a
családorvosi gyakorlatban AZ ELMÉLET ÉS A
MINDENNAPI GYAKORLAT KÖZÖTT MUTATKOZÓ
DISSZONANCIA
dr. Tamás Ferenc dr. Csákány Béla Prof. dr.
Kalabay László Semmelweis Egyetem
ÁOK. Családorvosi Tanszék 2007. március
24. Székelyudvarhely
2
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Az agyi érbetegségek a világ fejlett államaiban
a halálokok sorában a harmadik helyet foglalják
el, míg a felnottkori szerzett rokkantság
okaként vezeto szerepet töltenek be. DE
2020-ra a WHO elojelzése szerint a leggyakoribb
halálok lesz.
3
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Magyarországon tizenöt percenként alakul ki egy
stroke, s alig több mint félóránként meghal
valaki ennek következtében.
Az akut stroke különösen veszélyes voltát jelzi,
hogy a kialakulása utáni elso harminc nap alatt
a betegeknek mintegy fele meghal, akik
túlélik, azok felének fél év után végleges
maradványtünete lesz.
4
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Hazánkban évente 35-36.000 stroke esetet
regisztálunk, ennek kb. egyharmada korábban
stroke-on átesett betegeket érinto ismételt
stroke, ezzel a felnottkori halálokok között a
szívbetegségek és a rák után a harmadik helyet
foglalja el 27-os gyakoriságával.
5
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Az agyérbetegségek mortalitása hazánkban
1980-1985 között tetozött 220-248/100.000 lakos
gyakorisággal. Azóta valamelyest mérséklodött,
de még mindig jelentosen meghaladja a
nyugat-európai átlagot, jelenleg
150-180/100.000lakos (svájci férfiak között a
stroke okozta mortalitás 64/100.000 lakos) A
mortalitási adatok kisfokú javulása nem járt
együtt a stroke-incidencia csökkenésével, sot az
agyérbetegségek elofordulási gyakorisága
növekedett.
6
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 510 évvel
fiatalabbak, mint a fejlett ipari országokban.
Míg az Európai Unió országaiban az akut
stroke-ban szenvedo betegek mortalitása az
50 év alatti korcsoportban 100000 lakosra 810
beteg, addig ez a szám hazánkban noknél
40/100000, férfiaknál 60/100000.
7
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma
Mivel a betegség nagyon gyakran okoz tartós
rokkantságot, munkaképtelenséget, csak becsülni
tudjuk a hosszú távú kezelés és a társuló egyéb
költségek segédeszközök, rokkantsági nyugdíj, a
beteg, illetve a beteget ápoló családtag munkából
való kiesése stb. nagyságát. Magyarországon kb.
200.000 stroke utáni állapotban lévo beteg él Az
Amerikai Egyesült Államokban a stroke ellátására
költött éves összeg eléri a 30 milliárd dollárt
A fejlett országok egészségügyi kiadásainak
körülbelül 5-át teszik ki a stroke-betegekre
fordított költségek.
8
Szélütés / stroke
Népegészségügyi probléma

• Összetett megközelítést és feladatot jelent,
• Alapját a megelozés képezi
• teljes populációra vonatkozó egészségnevelés,
• közvetlenül veszélyeztetettek idobeni felismerése
  
• Ha bekövetkezik az akut katasztrófa,
• az elsodleges ellátás,
• a speciális intézeti szakellátás,
• a rehabilitáció és
• az élethosszig tartó otthoni gondozás
• szakmai színvonala határozza meg a beteg sorsát.

9
Elsodleges megelozés
A stroke ellátásában a megelozés messze
hatékonyabb, mint a már kialakult baj
kezelése. A stroke 80-ban megelozheto, és
a mégis bekövetkezo stroke a prevencióban
részesülo betegeknél enyhébb lefolyású
(Magyar Stroke Társaság)
10
Elsodleges megelozés stratégiája
Az egyik megközelítési mód a teljes lakosságot,
ezen belül a veszélyeztetett célcsoportokat is
érinto prevenciós stratégia, pl. az
élelmiszerek sótartalmának csökkentése,
határozott intézkedések a dohányzás ellen, a
koleszterinfogyasztás visszaszorítása stb. Egy
másik módszer a stroke kockázati tényezoi által
veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett
személyek felkutatása szuroprogramok
segítségével például a hypertonia, a
hyperlipidaemiák szurése , majd e csoport
célzott kezelése
11
A stroke rizikófaktorai
12
CÉLKITUZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN
Táplálkozás Fo irányvonal egészségesek számára
Naponta sok zöldség-gyümölcs (5), teljes értéku
gabona-készítmények (6) zsírszegény tej,
tejtermékek sovány hús diófélék (50 g/n)
hetenként többször hüvelyesek tengeri hal
(2/hét). Növényi zsiradék legfeljebb 2/1
(férfi/no) E alkohol/nap sóban gazdag táplálékok
kerülése mediterrán jellegu táplálkozás. Fokozott
kockázat esetén Testtömeg-csökkentés
szükséges 1. LDL-Ch gt4,1 nagy CV-kockázat
SFATFA csökkentés lt7 en koleszterin lt200 mg/n
2. Atherogen dyslipidaemia, metabolikus
szindróma, cukorbetegség SFA helyettesítése
telítetlen zsírsavakkal szénhidrát (foleg
finomított és cukor) csökkentése 3. Hipertónia
só- és alkoholcsökkentés DASH-diéta 4.
Obesitas energia-, zsír- és sz.e. magas
glikémiás indexu szénhidrát korlátozása.
13
CÉLKITUZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN
Fizikai aktivitás Fizikai aktivitás szerepe
óriási a kardiovaszkuláris betegségek
megelozésében és kezelésében. A rendszeres, napi
30-60 perces, heti 5-7 alkalommal végzett
mérsékelt-közepes intenzitású testmozgás (pl.
séta-gyaloglás 4-5 km/ó) csökkenti az ISZB,
hipertónia és metabolikus rizikófaktorok
kialakulásának kockázatát. Ajánlott a dinamikus
jellegu, aerob mozgásforma (gyaloglás, kerékpár,
úszás, labdajátékok, stb.). A mozgás intenzitása
pulzusszámmal jellemezheto (kb.120-150/min).
Kardiovaszkuláris, vagy anyagcsere-betegség
esetében kisebb intenzitású fizikai aktivitás
ajánlott, fokozatosan emelve a terhelést.
Elhízásban mérsékelt intenzitású 60-90 percig
tartó mozgásprogram ajánlható.
14
CÉLKITUZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN
Ajánlások a dohányzás ellen A dohányzás az ido
elotti kardiovaszkuláris mortalitás önálló
kockázatfokozó tényezoje. A dohányzás erosíti az
egyéb kockázati tényezok hatását (szinergizmus).
Tartós dohányzás 2,02 2,7 szeresére növeli egy
stroke-esemény bekövetkeztének relatív
kockázatát. Fiatal korcsoportokban a dohányzás
4-9,8 szorosára növeli a subarachnoidealis
vérzések bekövetkeztének kockázatát. A dohányzás
abbahagyása már egy éven belül csökkenti a
kardiovaszkuláris események elofordulását és a
halálozást. Az orvos minden betegtol kérdezze
meg, hogy dohányzik-e, javasolja a dohányzás
abbahagyását, ebben segítse a beteget vagy küldje
dohányzásról leszokást segíto rendelésre.
( evidencia szint Il )
15
Elsodleges megelozés
Célértékek elhízásban
16
Elsodleges megelozés
Célértékek lipidanyagcs. vonatkozásában
Az LDL-koleszterin-szint minden 10-os redukciója
16,5-kal csökkenti az összes stroke
incidenciáját.
17
Elsodleges megelozés
Célértékek hipertóniában
18
Elsodleges megelozés
Célértékek diabetes mellitusbanban és
metabolikus szindrómában
Éhomi vércukor lt6,0 mmol/l,Posztprandiális
vércukor lt7,5 mmol/l,HbA1c lt6,5Vérnyomás
lt130/80 Hgmm,proteinuria (gt1 g/nap) esetén lt
125/75 HgmmÖsszkoleszterin lt4,5 mmol/l, LDL-C
lt2,5 mmol/l Ha életmód-változtatás nem elég a
vércukor-célérték eléréséhez,akkor
antidiabetikus gyógyszeres kezelés javasolt.
manifeszt diabetes mellitus esetén
Nagy kockázatú kategória - thrombocyta-aggregáció
gátlás !!!
19
Elsodleges megelozés
Preventív gyógyszeres kezelés
20
Elsodleges megelozés
Pitvarfibrilláció
A pitvarfibrilláció évi stroke-rizikója 35. Ez
az állapot felelos a thromboemboliás stroke-ok
mintegy harmadáért-feléért. Öt nagy
vizsgálattal egyértelmuen igazolták az effektív
antikoaguláns kezelés hatásosságát a relatív
rizikó csökkenése 68-os!!!
Hosszú távú antikoaguláns terápia javasolt az
agyi embolisatio szempontjából nagy rizikójú
betegeknek (INR2,03,0 között)
( evidencia szint I )
21
Elsodleges megelozés
ISZB
Az akut miokardiális infarktus és iszkémiás
stroke események összefüggése jól
ismert Összességében, a miokardiális infarktuson
átesett nok 29.3 -a, a férfiak 19.5 -a 10 éven
belül stroke eseményt is elszenved.
Kongesztív szívelégtelenség
önmagában négyszeresére növeli az iszkémiás
stroke események kockázatát
Balkamra hypertrophia
4-6-szoros kockázat növekedéssel jár iszkémiás
stroke események vonatkozásában,
22
Másodlagos megelozés
A sec.prevenció célja az újabb stroke-esemény
elkerülése a stroke-ot (TIA-t)) átvészelt
betegeknél. Az elsodleges és másodlagos
megelozésben a kockázati tényezok nagyrészt
azonosak, de a kezelési stratégia különbözo.
Az újabb esemény valószínusége nagy a betegek
5-a az elso néhány napon belül, és mintegy
10-uk az elso három hónapon belül újabb
stroke-ot kap. A nagyérbetegségben szenvedo
betegek kockázata a stroke ismétlodésére mintegy
nyolcszor nagyobb a kisérbetegségben
szenvedokénél.
23
Másodlagos megelozés Hypertonia
Legfontosabb kockázati tényezoje a kezeletlen
hypertonia. A stroke-ot követo öt éven belül a
betegek 2442-ánál ismétlodik a stroke, s ennek
következményei többnyire súlyosabbak, mint az
elso agyi vascularis katasztrófáé. A
stroke-betegek átlagos szisztolés
vérnyomásértékének 5 Hgmm-es csökkentése az
ismételt stroke relatív valószínuségét 18-kal
mérsékli. Napi 2,5 mg indapamid három év alatt
29-kal csökkentette a stroke újbóli
jelentkezésének kockázatát A PROGRESS
vizsgálatban a placebóval szemben a napi 4 mg
perindopril és 2,02,5 mg indapamid kombinációs
terápia 43-kal csökkentette a visszatéro stroke
kockázatát
24
Másodlagos megelozés Hypertonia
Stroke-ot követoen kiemelten fontos a hypertonia
eredményes kezelése. Az elso választandó szer
a vízhajtó (indapamid), valamint az ACE-inhibitor
(perindopril, ramipril)
( evidencia szint I )
25
Másodlagos megelozés Lipid állapot rendezése
Multicentrikus tanulmányok alapján a korábbi
vascularis eseményt elszenvedett betegek
statinkezelése csökkenti a stroke veszélyét.
26
Másodlagos megelozés Lipid állapot rendezése
Ha az anamnézisben ischaemiás stroke, vagy T I A
szerepel, a szekunder prevenciós terápiát
statinkezeléssel javasolt kiegészíteni
( evidencia szint I )
27
Másodlagos megelozés Thrombocytaaggregáció-gátlás
287 klinikai vizsgálat metaanalízise szerint a
thrombocytaaggregáció-gátló kezelés ischaemiás
stroke vagy TIA után 25-kal csökkenti az újabb
súlyos vascularis események relatív kockázatát.
Az ischaemiás stroke-ot és TIA-t követoen a
további vascularis események megelozésére
megfelelo thrombocytaaggregáció-gátló kezelés
szükséges
( evidencia szint I )
28
Másodlagos megelozés Thrombocytaaggregáció-gátlás
Három kezelési lehetoség áll rendelkezésre, ezek
mindegyike választható elsoként Kis vagy
közepes dózisú acetilszalicilsav (50325 mg)
Alternatívaként az acetilszalicilsav (25 mg)
és az elnyújtott felszívódású dipiridamol (200
mg) kombinációjának napi kétszeri adása is
választható elsoként A további vascularis
események megelozésére a clopidogrel kissé
hatékonyabb, mint az acetilszalicilsav
( evidencia szint I )
( evidencia szint I )
( evidencia szint I )
29
Másodlagos megelozés Összefoglalás
Magyar Stroke Társaság ajánlása szerint a
cerebrovascularis kórállapotok másodlagos
megelozése szempontjából elsorendu szerepet
játszik a hypertonia eredményes
kezelése diuretikumok indapamid ACE-gátlók pe
rindopril, ramipril és a stroke utáni kiegészíto
terápia bevezetése. Ide tartoznak a
thrombocyta-aggregációgátlók sztatinok.
30
K É R D É S
Milyen a szélütés / stroke ellátása a túlélo
betegek körében ?
31
Stroke utáni állapotban lévo betegek ellátása a
családorvosi praxisokban
dr. Tamás Ferenc Semmelweis Egyetem
ÁOK. Családorvosi Tanszék 2004. nov.
5. Hajdúszoboszló
32
Vizsgálat fázisai I.
2001 május Stroke / szélütés után életben lévo
betegek állapotfelmérése
egyéni adatlap státusz, stroke elozmény,
intézeti kezelés, javaslat, jelen állapot
750 praxis
elso tíz ellenorzött stroke betege
N 7346
33
Vizsgálat fázisai II.
2004 április Stroke / szélütés után életben
lévo betegek állapotfelmérése
egyéni adatlap státusz, stroke elozmény,
intézeti kezelés, javaslat, jelen állapot
300 praxis
elso tíz ellenorzött stroke betege
N 2305
34
Kérdoíves adatfelmérés
Életkor / nem szerinti megoszlás
35
A terápia változás mértéke a két vizsgálatban
2001
2004
36
ACE-gátlók arányának változása
2001
2004
68,7
70
70
STR.elott
STR.elott
STR.után
60
STR.után
60
51,3
50
50
41,5
41,7
36,8
40
40
30
30
24,5
24,6
21,9
20
20
15,9
15,5
15,6
-23,0
46,8
-26,1
3,2
-0,3
-20,9
9,0
9,8
1,5
0,1
10
10
6,8
3,6
2,6
2,3
2,3
1,6
1,1
1,2
0,8
0
0
captopril
perindopril
enalapril
ramipril
lisinopril
captopril
perindopril
enalapril
ramipril
lisinopril
37
Ca-csat. blokkolók arányának változása
2001
2004
70
70
65,0
STR.elott
STR.elott
60
60
STR.után
54,5
STR.után
-28,3
3,5
17,9
5,6
1,3
-28,4
-15,0
40,0
4,4
-1,0
50
50
40
40
30,7
29,4
28,6
30
30
26,2
25,0
24,6
21,1
20
20
15,3
14,6
14,4
10,7
10,2
9,7
10
10
5,4
4,7
4,1
3,7
2,3
0
0
nif.röv
nif.ret.
verap.
amlod.
egyéb
nif.röv
nif.ret.
verap.
amlod.
egyéb
38
A th. kombinációk mértékének változása
2001
2004
Átlag2,46
Átlag2,08
40
40
STR.elott
STR.elott
35
35
STR.után
STR.után
30,9
29,7
29,7
30
30
27,4
27,3
24,7
24,3
23,6
25
25
21,2
19,6
19,4
20
20
18,3
17,8
18,1
17,4
15
15
13,0
11,7
11,5
10,3
10
10
4,0
5
5
0
0
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
39
Átlagvérnyomások... Stroke elott, Akut stroke
idején, A felméréskor
Hgmm
180
160
140
171,1 / 97,5
120
149,5 / 87,6
135,3 / 81,4
100
80
60
Stroke elott
Akut stroke idején
A felméréskor
40
A stroke utáni kiegészíto th. változása
90
78,1
73,3
73,1
80
69,9
2001
2004
70
60
42,4
50
40
23,0
30
20
10,8
9,7
10
0
Thromb.-aggr. gát.
Anticoagulansok
Lipid acs.gyszerei
Nootropikumok
41
Önellátásra képes és nem képes betegek arányának
változása a két vizsgálatban
42
A stroke utáni mozgáskorlátozottság változása
9
8,0
2001
2004
7,4
8
7
6,1
6
5
3,7
4
3
2
fekvo beteg
dolgozni jár
43
Összefoglalás
- Jelentos mértékben nott a
thrombocyta-aggregácó gátlók és a lipid
anyagcserét befolyásoló szerek aránya DE!
EUROPA-i bázisth-tól elmaradunk
- Pozitív irányban változott a definitív
ellátás helyszíne,
- Korszerubb, intenzívebb th.-val, jobb
állapotú betegek, Fekvo bet. száma csökkent,
munkaképeseké nott!
44
Stroke utáni állapotban lévo betegek INTÉZETI
ellátása 2005.
45
Stroke utáni állapotban lévo betegek INTÉZETI
ellátása 2005.

• Sok vád éri az alapellátást,
• hogy nem használja ki kello mértékben
• az evidenciákkal is igazolt
• terápiás lehetoségeket.

• Mi a helyzet az intézeti ellátásban részesülo
• stroke betegek terápiájával,
• secunder prevenciójával?

46
Stroke utáni állapotban lévo betegek INTÉZETI
ellátása 2005.

• 200 beteg zárójelentésének retrospektív
  áttekintése
• 100 beteg stroke osztályról távozott
  rehabilitáció nélkül
• 100 beteget rehabilitációs osztályon is kezeltek

• A zárójelentések alapján rögzítésre került az

• életkor, nem, elso, vagy ismételt szélütés,
• társbetegségek,
• aktuális laboreredmények,
• antihypertensiv kezelés
• thrombocyta-aggregációgátló kezelés,
• antilipaemiás kezelés

47
A betegek antihypertenzív terápiája
48
ACE-gátlók használata a betegek körében
49
A betegek stroke utáni kiegészíto terápiája
50
Normál szintet meghaladó laborértékek
51
Összefoglalás

• Véletlenszeruen kiválasztott stroke-osztály
• és stroke rehabilitációs osztály
• 2005-ös zárójelentései alapján az látszik,
• hogy az intézeti ellátásban részesülo
  stroke-betegek
• javasolt terápiájában még kevésbé érvényesülnek
• a secunder prevencióra irányuló terápiás
  ajánlások.

• Óriási tehát az alapellátásban dolgozó
  családorvosok
• felelosége, hogy betegének VALÓBAN megadja
• azt a védelmet amit a szakmai ajánlások eloírnak.

52
TANULSÁG...
mint családorvosnak
Önkontrol - belso ellenorzés

• Esetenként, betegenként kell feltennünk
• magunknak azt a kérdést,
• hogy az adott beteg megkap-e minden
• - betegségének, állapotának megfelelo -,
• szakmai ajánlásokban rögzített terápiát!

53
TANULSÁG...
mint egyetemi tanársegédnek

• Populáció szintu statisztikai lekérdezésekkel
  megvizs-
• gáljuk az adott betegcsoport terápiás
  struktúráját,
• és a nemzetközi, hazai epidemiológiai,
  statisztikai
• eredményekkel összevetve objektíven értékelhetjük
• az elért eredményeket és a további teendoket.

• A vizsgálat eredményeinek bemutatásával (feed
  back)
• tényekkel alátámasztva, felhívhatjuk a figyelmet
  
• a pozitív és negatív tapasztalatokra,

54
(No Transcript)
55
Senki sem tud kimeríteni egy témát, kimeríteni
csak a hallgatóságot lehet ( Reiners )
KÖSZÖNÖM MEGTISZTELO FIGYELMÜKET!
56
(No Transcript)
57
Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék és Oktató
Családorvosok Magyarországi Kollégiuma VIII.
Továbbképzo Konferenciája 2007 április. 20.-22.
Siófok www.csot.sote.hu
58
(No Transcript)
59
Mi a stroke?

• Ütés, csapás
• Az agyi érkatasztrófa az agymuködés globalis,
• vagy fokális zavarával jellemezheto,
• gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes. (WHO)
• További jellemzoje, hogy 24 órán át fennáll,
• illetve halált okoz,
• A hátterében nincs más ok,
• mint az agyi érrendszerben fellépo változás.
• Kóroktanilag két nagy csoportba sorolható,
• vérzésesre és ischaemiás.
• Az ischaemiás csoport amely gyakoribb, (80-85)
• heterogénebb is, hiszen ide soroljuk a
  trombotikus, az
• embóliás és hypoperfúziós eredetu
  tünetegyütteseket is.

60
Akut vérzéses stroke ellátása
AZ ÁLLOMÁNYVÉRZÉS KEZELÉSE. Az állományvérzések
megközelítoleg 85 -át elsodleges vérzések
krónikus hypertonia, vagy angiopathia talaján
kialakult érkárosodások okozzák. A jóval ritkább
másodlagos állományvérzések éranomáliák,
daganatok, koagulációs zavarok, gyógyszerek, stb.
okozzák. CT. vizsgálat ? diagnózis. A
rendelkezésre álló kis esetszámú, randomizált
vizsgálatok alapján sem a sebészi, sem a
gyógyszeres kezelés elonyei nem igazolódtak
egyértelmuen. Általában nem képez sebészi
indikációt a kicsi, illetve minimális tüneteket
okozó vérzés, vagy ha a beteg kómában van.
Kamrába töro, vagy hydrocephalust okozó vérzések
esetén kamradrén behelyezése indokolt.
61
Akut ischaemiás stroke ellátása
Az agy tömege csupán 2 -a az emberi
szervezetnek, megfelelo muködéséhez (áramlás,
oxigén és cukor) a nyugalmi percvolumen 15-20
-át igényli. Ha az áramlás mértéke kritikus
szint alá csökken, az adott agyi régió maradandó
károsodásával kell számolni. A perceken belül
lezajló, fokális régió pusztulását okozó
folyamatok befolyásolására, nincs reális
lehetoség. A korszeru funkcionális szemléletu
kezelés a penumbra, azaz a széli zónák
kiterjedésének csökkentését, másrészt az agy
plaszticitásának élettani hátterét megismerve a
nulladik percben megkezdett rehabilitációval a
funkciók megorzését célozza.
62
Akut ischaemiás stroke ellátása
A stroke kezelésének eredményessége a megfelelo
ellátás megkezdésének idopontjától függ. A
megfelelo eredmény elérését a stroke betegek
sürgosségi ellátása garantálhatja.
A stroke elleni küzdelemben bizonyítottan a
leghatékonyabb és legfontosabb feladat, hogy a
lakosság számára nyilvánvalóvá kell tenni a
stroke ekvivalens tüneteket.
Haemiparesis 60-90 Aphasia, dysarthria
50 Dezorientáció 40 Érzészavar
40 Dysphagia 40 Faciális asszimetria
20-40 Tudatzavar 20-40 Fejfájás 10-20

63
Akut ischaemiás stroke ellátása
Az akut ischaemiás stroke oki terápiájára -
trombolízis a tünetek jelentkezése utáni elso
három órában van mód. A három órás idoablakon
belül lévo, akut stroke beteg azonnali
kórházba juttatásáért minden erofeszítést meg
kell tenni! A mentokocsi akár elozetes
háziorvosi vizsgálat nélkül is, a beteg ill.
hozzátartozója kérésére, vonuljon ki a beteghez.
El kell érni, hogy a mento személyzete is képes
legyen a trombolízisre alkalmas beteg
szelektálására és az ilyen beteg a leheto
leghamarabb a CT.-be kerüljön, ki kell zárni
a vérzés lehetoségét.
64
Akut ischaemiás stroke ellátása
A trombolízis indikációi és kontraindikációi

• Indikáció
• - 180(270) percen belüli beérkezés
• - értékelheto neurológiai deficit (NIHSSgt4)
• - kor gt18 év
• Kontraindikáció
• - vérzéses stroke
• - javuló tünetek
• - subarachnoidális vérzés suspiciuma
• - konvulzió vagy befolyásolhatatlan
  vérnyomás-eltérés
• - NIHSS gt22
• - kor gt 75 év
• - aktív vérzés, koagulopátia
• - trauma/intervenciógt 14 nap,
• Lumbálpunkciógt7 nap,
• Arteriovenózus mallformáció, aneurizma
  /ellátatlan/

65
Akut ischaemiás stroke ellátása
Korábban Streptokináz megnövekedett számú
vérzéses szövodmény. Megoldás a szöveti
plazminogén aktivátor (rt-PA) Az amerikai és az
európai stroke társaság a NINDS vizsgálat
(1995) eredményei alapján dolgozta ki a
trombolízis feltételrendszerét, melyet 1996-ban
az FDA is elfogadott. Hazánkban 2002-tol
használják az akut ischaemiás stroke trombolízis
kezelésére. (a nemzetközi ajánlásoknak
megfeleloen) A trombolízis 30-40-kal emeli azon
betegek számát akik hosszabb távon jó
funkcionális állapottal gyógyulnak, jelentosebb
szövodmény nélkül
( evidencia szint l )
66
Akut ischaemiás stroke ellátása
Nehézséget jelent a rendkívül rövid
idoablak USA, Németország 6-7 Magyarország
néhány tized százalék A nemzetközi
statisztikákat figyelembe véve hazánkban kb. 2000
trombolízisre alkalmas beteg kerül intézetbe, DE
csak mintegy 100 trombolízist végeznek el évente
!!! Ok - a tünetek hiányos felismerése - a
késedelmes és körülményes beszállítás - számos
régióban a beavatkozásra képes centrum hiánya
67
Akut ischaemiás stroke ellátása
Számos nagy tanulmány egyértelmuen
bebizonyította, hogy az akut stroke ellátása
stroke centrumokban végezheto legeredményesebben
Közel 15 éve muködik a Nemzeti Stroke Program
DE ma is legfeljebb csak stroke betegek 30-a
kerül olyan stroke-részlegre, ahol megvannak a
szakszeru ellátás tárgyi és személyi
feltételei Ha minden stroke-beteg megfelelo
centrumba kerülne akkor évente 2000-rel többen
élnék túl az agyi érkatasztrófát
(Prof.Dr. Nagy Zoltán)
( evidencia szint l )
68
Akut ischaemiás stroke ellátása A vérnyomás
rendezése
Akut stroke esetén 75-ban magasabb a vérnyomás A
rutin vérnyomáscsökkentés nem indokolt
ischaemiás stroke esetén 220Hgmm szisztolés
és 120Hgmm diasztolés érték alatt vérzéses
stroke-ban szenvedoknél 180/105 Hgmm
alatt. Kerülendo a kiszámíthatatlan hatású
nifedipin sublingualis adása, vagy a
hypovplaemiát és elektrolitzavarokat eloidézo
intravénás furosemid adása! Alacsony dózisú
(6,25-12,5mg) captopril használata javasolt
( evidencia szint l )
69
Akut ischaemiás stroke ellátása A vércukor
rendezése
Ischaemiás stroke akut szakaszában gyakran
észlelheto jelentosen emelkedett vércukor érték
is ami tovább növeli a károsodás
kiterjedését. 10 mmol/l feletti vércukorérték
azonnali kristályos inzulin adását indokolja ami
megfelelo dózisokkal mindaddig fenntartandó amíg
a komplex anyagcserezavar rendezodik Glükóz
tartalmú infúziós oldatok alkalmazása ugyanezen
okok miatt kerülendo!
( evidencia szint lV )
70
Akut ischaemiás stroke ellátása Antikoaguláns
kezelés
Elméletileg patofiziológiai megfontolások
alapján az antikoagulans terápia csökkentené az
ischaemiás stroke progresszióját, másrészt
megakadályozhatja a korai ismétlodést. Ezzel
szemben az eddig rendelkezésünkre álló evidenciák
nem támasztják alá akut stroke állapotban az
antikoaguláns terápia széles köru alkalmazását.
( evidencia szint l )
71
Akut ischaemiás stroke ellátása Thrombocyta-aggr
egáció-gátlás
Akut szakban adott thrombocyta aggregáció gátlás
nem volt hatékonyabb a placebónál sem az
ismétlodés megelozésére, sem a halálozás ill. a
súlyos rokkantság kivédésére (MAST-Italy) 24-48
órán belül megkezdett aszpirin adagolás
(160-300mg) szignifikáns módon csökkenti a stroke
ismétlodését, a halálozást valamint a súlyos
rokkantságot. (International Stroke Trial,
Chinese Stroke Trial)
( evidencia szint Il )
( evidencia szint l )
72
Akut ischaemiás stroke ellátása Neuroprotektív
szerek
A neuronok ischaemia okozta necrosisa, vagy
apoptózisa többlépcsos folyamat ahol elvileg
számos ponton segíthetnének a neuroprotektív
szerek. Ennek ellenére a nagyszámú és több
hatásmechanizmusú szerrel végzett klinikai
vizsgálatok meggyozo adatokkal NEM
szolgáltak. Jelen eredmények alapján egyetlen
neuroprotektív hatásúnak jelölt gyógyszer sem
igazolt hatású akut stroke-betegek kezelésére
( evidencia szint l )
73
Akut stroke definitív ellátásának a
helye 2001-ben és 2004-ben
42,8
45
42,5
42,0
40
2001
2004
35
30,0
30
25
20
15,1
15
11,6
10
5
0
kh. bel. oszt.
kh. neurol. oszt.
Stroke centrum
74
Ca-csat. bl. használata a betegek körében
75
Béta-blokkolók használata a betegek körében