Atelier Scurit

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Le management des signaux faibles
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Plan

• Contexte organisationnel et signaux faibles le
  cas Challenger
• Décrypter les signaux faibles un enjeu pour la
  sécurité ATC
• Pratiques réflexives dans la maintenance
  éléments danalyse
• Conclusion et perspectives

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Contexte organisationnel et signaux faibles le
cas Challenger

• Cette organisation bien protégée nétait pas à
  labri dune défaillance
• Les facteurs technique et humain sont
  insuffisants à lexpliquer
• Le contexte organisationnel est déterminant
• Des anomalies de fonctionnement ont précédé
  laccident mais leur portée a échappé aux
  décideurs
• Des anomalies de fonctionnement ont été détectées
  de façon répétée
• Certains acteurs locaux, alertés se sont
  inquiétés puis se sont tus
• Linformation mal présentée, ambiguë
• Le signal dalerte est trop faible pour orienter
  le processus de décision
• Des travaux mettent en évidence un phénomène de
  normalisation de la déviance au sein de la NASA
  (Diane Vaughan)
• Cest un phénomène culturel qui produit
  systématiquement des biais et limite le poids
  accordé aux données dérangeantes
• Le cas de Challenger est exemplaire mais ce type
  de biais est produit dans toutes les
  organisations

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Décrypter les signaux faibles un enjeu dans la
sécurité ATC
Pratiques de travail (opérationnel)
Principes a priori
Informations dalerte
Informations Signaux faibles
Contraintes de production (coûts, délais)
Filtrage (biais organisationnel)
Confinement de linformation
Culture technicienne
Pratiques réflexives ( individu)
1
Pratiques réflexives (collectif)
2
Pratiques réflexives (inter-collectifs)
3
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Pratiques réflexives de maintenance éléments
danalyse
Maintenance Opérationnelle CAUTRA
Subdivision technique ODS
observation du fonctionnement technique
(installation, test, suivi) et organisationnel
  la configuration a été modifiée ils ne nous
ont pas prévenu 
observation directe du fonctionnement technique
en opérationnel  il y a un truc bizarre 
Identification signaux faibles
collectif élargi (mise en débat) remontée
assurée par le manage- ment, mais limitée par
contraintes (calendrier dinstallations)
limitée au recouvrement local (ex veille de
week-end prolongé) pas ou peu de remontée
Portée Circulation
encouragée fortement par le management de
proximité évolution lente, transparence,
diffusion
absence despace et de temps, isolement, poids
dune micro-culture locale
Remise en cause
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Conclusion et perspectives

• La question du management des signaux faibles
• Elle vise à permettre la circulation dune
  information souvent détenue par des acteurs de
  terrain et la réflexion sur les pratiques au sein
  des organisations
• Les cadres donnent le ton
• Elle peut être rendue systématique, tout en
  tenant compte des mécanismes culturels qui
  interviennent
• Perspectives
• Partir des pratiques, examiner la portée en
  relation avec le niveau organisationnel atteint
• Les actions de sensibilisation doivent viser une
  cohérence et une continuité sur lensemble des
  maillons de la chaîne