Psicosis agudas

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Psicosis agudas

• CICLIPA II

Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina -
UDELAR
Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07
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Psicosis

• Alteración del contacto con la realidad
• Mundo propio, incompartible
• Del que no puede salir voluntariamente
• Mal rapport
• Sin conciencia mórbida

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Concepto de agudeza

• Horas/días de evolución
• Experiencia sensible y actual
• Más vivida que relatada
• Cursa con una alteración de conciencia
• Variabilidad del humor y la afectividad
• Con alteración de las conductas basales

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Formas clínicas

• Episodio de descompensación de un trastorno del
  humor Manía, Melancolía.
• Psicosis Delirante Aguda
• Confusión Mental

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Importancia en Medicina General

• Detección precoz
• Primeras medidas terapéuticas
• Enlace con psiquiatra
• Diagnósticos diferenciales.

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Elementos de agudeza

• Conciencia
• Pensamiento
• Humor
• Contexto

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Conciencia alterada.

• Alteración oscilante de conciencia
  distraibilidad, fatigabilidad, fascinación
  hipnoide.
• Adherido a una experiencia sensible, actual,
  inmediata, íntimamente vivenciada, inefable
• Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia
  parahípnica.

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Pensamiento delirio

• Ideas de temática polimorfa
• Sin trabajo delirante, sin sistematización
• Predominio de la vivencia alucinatoria por sobre
  la actividad ideoverbal relatada

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Humor lábil.

• Lábil, variable, oscilante
• Angustia, ansiedad
• Irritabilidad, cólera, fastidio
• Euforia.

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Contexto

• Instalación aguda, súbita
• Alteración de las conductas basales
• Alteración de las conductas complejas
• Valorar el contexto médico y psiquiátrico
  (enfermedad médica, intoxicación, puerperio,
  Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)

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Principales síndromes

• Síndrome de exaltación del humor
• Síndrome depresivo
• Síndrome delirante
• Síndrome confuso-onírico

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Síndrome de exaltación del humor

• Humor eufórico, expansivo, exaltado, irritable
• Pensamiento taquipsiquia fuga de ideas y
  verborrea.
• Actitud lúdica, megalomaníaca, hiperactividad
• Conciencia distraibilidad
• Corresponde a un EPISODIO MANIACO

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Síndrome depresivo

• Humor en menos, tristeza, inhibición
• Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento
• Desánimo, desgano
• Anestesia afectiva
• Dolor moral culpa, ruina, minusvalía
• Cottard inmortalidad, condena, negación
• Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA

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Síndrome delirante

• Temática múltiple
• Mecanismo múltiple predomino intuitivo y
  alucinatorio
• Inefable, se impone, inmediata convicción
• Sistematización mala
• Estructura polimorfa
• Constituído desde el inicio
• Elementos de agudeza
• Corresponde a una PDA

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Síndrome confuso-onírico

• A. Síndrome confusional
• Conciencia alteración profunda, global, con
  incapacidad de síntesis
• Atención obnubilación, distraibilidad
• Memoria falsos reconocimientos, fabulaciones,
  evocación difícil.
• Orientación desorientación TE
• Pensamiento desorganizado, caótico, fragmentario
• Afectividad ansiedad fluctuante, perplejidad

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Síndrome confuso-onírico II

• B. Síndrome delirante onírico
• Temática zoopsias y preocupación laboral
• Mecanismo alucinatorio, ilusiones,
  dismorfopsias, dismegalopsias
• Sistematización mala
• Estructura onírica fragmentario, encadenamiento
  escénico, intensamente vivido, caótico, en
  oleadas, caleidoscópico, adherido.
• Corresponde a una CONFUSION MENTAL

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SEGÚN el DSM IV

• Trastorno Bipolar (ManíaDepresión)
• Trastorno Depresivo Mayor
• Trastorno Psicótico Breve (PDA)
• Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
• Delirium (Confusión Mental)

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Causa médica / orgánica
• Entre diferentes psicosis agudas
• Con psicosis crónicas
• Con algunas neurosis
• Con algunos trastornos de personalidad

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Causas médicas I

• Sospecha de causa médica
• edad de comienzo tardía
• 1º episodio
• elementos atípicos.
• Mala respuesta al tratamiento
• sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos
• presencia de alucinaciones visuales u olfativas

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Causas médicas II

• Endocrinológicas / Metabólicas
• Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía
  hepática, Addison, diabetes
• Carenciales
• Neurológicas
• Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores,
  TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores,
  hematoma subdural, corea.
• Infecciosas
• Neurolúes, HIV, meningitis
• Otras
• Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

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Causas médicas III

• Sustancias
• Estimulantes anfetaminas, cocaína,
• Depresores alcohol, BZD
• En intoxicación o abstinencia.
• Fármacos
• Psicofármacos antidepresivos
• Corticoides.
• Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa,
  reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.

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DD entre psicosis agudas

• Sospecha según agrupación sindromática
• Manía Vs PDA
• Manía Vs Confusión Mental
• Melancolía Vs PDA
• PDA Vs Confusión Mental

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DD con Psicosis Crónicas

• PC Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.
• Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).
• Evaluar elementos de mal pronostico
• Importa determinar si es una forma de inicio
  agudo de una psicosis crónica.
• En las psicosis crónicas existen síntomas fuera
  de la fase aguda que aclaran diagnóstico.

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DD con Neurosis

• Neurosis histérica descompensada con síntomas
  disociativos. (psicosis disociativa histérica)
• Nos aleja
• Ausencia de una personalidad histérica
• AP de síntomas conversivos o disociativos
• Falta de desencadenante emocional, beneficio
  secundario, belle indiference
• Conflicto inconsciente en juego.

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DD con Trastornos de la Personalidad

• Trastorno de la Personalidad, descompensado, con
  síntomas disociativos.
• Puede ser un trastorno de la personalidad
  histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico.
  Descompensado o sobreagregando una PDA.

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Etiopatogenia vulnerabilidad-estrés

• Vulnerabilidad
• Biológica RM, AP de Psicosis Agudas
• Psicológica TP grupo A ó B
• Estresores
• Biológicos enfermedad médica, intoxicación,
  puerperio, abandono de tratamiento.
• Psico-sociales duelos, mala continencia social

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Psicopatología

• Concepto de conciencia en psiquiatría es más
  amplio que en medicina general o neurología
• Continuum de la desestructuración de conciencia
  de las psicosis agudas
• 1er nivel ético-temporal trastornos afectivos
• 2do nivel oniroide PDA
• 3er nivel onírico confusión mental

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PARACLÍNICA

• El diagnóstico es siempre clínico
• Bio-Psico-Social
• OBJETIVOS
• Descartar DD s/t etiología orgánica
• Valoración general terreno, comorbilidad,
  complicaciones médicas del episodio
• Valoración para el tratamiento

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PARACLINICA biológico

• Valoración médica y neurológica (signos focales,
  consumo de sustancias, tiroides, etc.)
• Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología
  hepatitis, ß-HCG
• Dosificación sustancias en sangre/orina
• Según contexto TAC, RMN, EEG
• Para ECT RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por
  internista (descartar contraindicaciones
  absolutas)

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PARACLINICA psicológico

• Entrevistas psiquiátricas valorando
• rasgos de personalidad
• mecanismos de defensa frente a la angustia
• nivel intelectual
• elementos de vulnerabilidad del terreno
  psicológico
• En diferido puede complementarse con tests

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PARACLÍNICA social

• Entrevistas con terceros para
• Datos que ayuden a descartar los DD
  (funcionamiento previo, comorbilidad médica o
  psiquiátrica, consumo de sustancias o
  tratamientos previos)
• valorar presencia de estresores
• valorar soporte social, MSEC
• consentimiento informado para eventual ECT

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TRATAMIENTO

• Dinámico según evolución
• Bio-Psico-Social
• Multidisciplinario

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TRATAMIENTO

• Internación
• Porque
• Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)
• Riesgo para terceros (heteroagresividad)
• En hospital psiquiátrico (hospital general si
  etiología orgánica)
• Objetivos
• Cuidado del paciente (estado general, conducta)
• Tratamiento para rápida remisión del episodio

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TRATAMIENTO biológico

• Antipsicóticos Haloperidol, Risperidona,
  Olanzapina, otros.
• Sedación Benzodiacepinas, NL sedativos
• Hipnóticos
• ECT
• si no mejora en aprox 10 días
• previa valoración y consentimiento
• gran efectividad, seguro

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TRATAMIENTO psicológico-social

• PSICOLOGICO Entrevistas diarias para
• vínculo y alianza terapéutica
• confrontar el delirio (buscar crítica delirante)
• contacto con la realidad
• en diferido según contexto psicoterapia
• SOCIAL Entrevistas con 3ºs para
• alianza terapéutica, soporte social
• psicoeducación, detección precoz

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TRATAMIENTO alta hospitalaria

• CUANDO
• Organice conciencia y mejore contacto con la
  realidad
• Estabilice conductas basales y afectividad
• Aparezca la crítica delirante
• CON
• Antipsicóticos (v/o, depósito) mínimo 1 año si
  es un primer episodio
• Sedación según necesidad
• Control en policlínica psiquiátrica

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EVOLUCION Y PRONOSTICO

• 1/3 remisión total, sin recaídas
• 1/3 remisión total, con reiteración del
  episodio.
• 1/3 evolución a psicosis crónica o Trastorno
  Bipolar.

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BUEN PRONOSTICO

• Comienzo busco, polimorfismo
• Alteración de conciencia y oscilaciones del humor
• Buen funcionamiento previo
• Delirio muy vivenciado
• Desencadenante grave (reactividad)
• Poco tiempo de evolución

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MAL PRONOSTICO

• Tema delirante corporal hipocondría,
  transformación corporal.
• Trabajo delirante elaboración.
• Mal funcionamiento previo aplanamiento afectivo,
  rasgos de personalidad esquizoides.
• Tiempo de evolución del episodio
• Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de
  psicosis crónicas

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Bibliografía recomendada

• Ey, Henry Tratado de psiquiatría
• Kaplan Saddock Sinopsis de Psiquiatría
• Talbott Tratado de psiquiatría.