METODOLOGIA DE LA INVESTIGACI

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METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓNCapacitación para
proyectos FONIS

• Dra. Marisol Navarrete Couble
• 25 Abril 2006

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Objetivo de la capacitación

• Entregar elementos esenciales para concebir un
  proyecto de investigación en salud

• Formular la pregunta

• Leer críticamente la bibliografía

• Formular claramente los objetivos y la hipótesis

• Escoger el diseño más adecuado (ciencia,
  metodología, ética, logística)

• Implementar el estudio clínico según las BPC

• Analizar e interpretar los resultados según los
  principios de la bioestadística

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Formulación de la pregunta

• Características de una buena pregunta de
  investigación
• Pertinente
• Interesante / novedosa
• Ética
• Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)

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Formulación de la pregunta

• Pertinencia
• relativa al estado del arte
• relativa a la experienciaindividual
• relativa a una prioridadsanitaria local o
  global
• No hay escasez de preguntas ...

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Diagnóstico Nuevo test A es tan bueno/mejor que B?
Frecuencia Cual es la prevalencia de E?
Riesgo Qué factores están asociados con E?
Pronóstico Cual es la sobrevida luego de la cirugía para P?
Tratamiento Qué tasa de éxito tiene T?
Prevención La vacuna X protege contra Y?
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Evaluación crítica de la información disponible

• Es importante para
• Redactar la Introducción del proyecto ? estado
  del arte
• Validar los supuestos estadísticos
• Justificar el desenlace (variable de evaluación-
  end-point) escogido
• Apoyar las afirmaciones en la Discusión

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Peso de la evidencia

• Revisión sistemática
• Ensayo clínico randomizado
• Ensayo no randomizado
• Cohorte
• Caso-control
• Transversal
• Serie de casos
• Relato de caso

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Las preguntas son en general de dos tipos

• DESCRIPCIÓN 1 VARIABLE

EVENTO
FACTOR
TIEMPO

• ASOCIACIÓN 2 VARIABLES

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De la pregunta al objetivo

• Ejemplo el uso de anticonceptivos orales es un
  factor de riesgo para la infección por Clamidia?

• Objetivo determinar la posible asociación entre
  la prevalencia de infección por Clamidia y los
  antecedentes de uso de ACO en la población de
  mujeres en edad fértil que consultan en el
  policlínico de ETS de la comuna X.

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Del objetivo a la hipótesis

• Hipótesis La prevalencia de infección por
  Clamidia es igual en las mujeres estudiadas que
  tienen antecedentes de uso de ACO a las que no
  tienen antecedentes.

H0 PACO Pno ACO
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Marcadores substitutivos
No siempre es posible, práctico o apropiado medir
el fenómeno clínico de principal interés. Un
marcador substitutivo (previa validación) puede
ser medido en lugar del verdadero endpoint.
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• Es importante definir UN SOLO OBJETIVO
  PRIMARIOEl objetivo primario determina
• El tamaño que debe alcanzar la muestra
• La variable principal del estudio (el desenlace
  end point) para el análisis

• Pueden definirse varios objetivos secundarios,
  pero hallazgos respecto de ellos no permitirán
  concluir. Sólo indicarán pistas para futuros
  estudios.

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Diseños

• Observacionales
• Transversales
• Estudios de cohortes
• Estudios de Casos y Controles

• Experimentales o Ensayos controlados

• Estudios Integrativos
• Revisión sistemática
• Evaluación económica (costo-efectividad)

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Diseño de Estudio Transversal
EVENTO?
Población
Muestra
Tiempo
FACTOR PRESENTE?
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Prevalencia de Demencia en Cambridge, GBOConnor
DW Acta Psychiatr Scand 1989
lt 25 puntos escala de evaluación
1968 personas gt 75 años
Tiempo
?10
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Diseño de Cohorte Descriptiva
Eventos
Muestra
Población
Muestra
Resultado eventos
Tiempo
Inicio
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Incidencia de Demencia en Cambridge, GBPaykel
ES Arch Gen Psychiatry 1994
Eventos
1.778 sin demencia
Resultado 4,3
Tiempo 2,5 años
305 murieron 190 rechazaron participar 88
perdidos de vista
Inicio
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Diseño de Cohorte Analítico
Exposición()
Eventos
Resultado
??
Exposición(-)
Tiempo
Resultado
Eventos
Inicio
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Las 2 variaciones básicas del estudio de Cohortes
Prospectiva
Exp
Resultado
tiempo
Retrospectiva o Histórica
Exp
Resultado
Presente
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Diseño de Casos y Controles
Casos
Factor presente?
Resultado
??
Tiempo
Controles
Resultado
Factor presente?
Presente
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Adenocarcinoma de la vagina asociación con
terapia materna con estilbestrol - New Engl J
Med 1971

• 2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the
  vagina in adolescence a report of 7 cases
  including 6 clear-cell carcinomas. Cancer 1970

10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the
prevention and treatment of complications of
pregnancy. Am J Obst Gynecol 1948
4 controles fueron escogidos por cada caso La
asociación con estilbestrol fue plt0,00001
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Diseño de Ensayo Controlado
Intervención A
Eventos
Resultado
Random.
??
Tiempo
Intervención B
Resultado
Eventos
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RANDOMIZACIÓN

• Método que permite la asignación aleatoria de los
  participantes a una de las intervenciones
• Reduce el SESGO de selección (inicio)

• Randomización Simple
• Randomización en Bloque
• Randomización Estratificada

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CIEGO o enmascaramiento

• Método que permite la evaluación imparcial de los
  eventos durante el transcurso del ensayo
• Reduce el SESGO de evaluación (durante)

• Ciego simple
• Doble ciego
• Triple ciego

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Usos del Placebo

• Para distinguir entre los efectos
  farmacodinámicos y los efectos psicológicos del
  acto de medicar
• Para distinguir entre los efectos de un fármaco
  y los efectos debidos a las fluctuaciones o la
  historia natural de una enfermedad
• Cuando no existe tratamiento estándar
• cuando un comparador activo tiene un valor
  terapéutico dudoso o no demostrado

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(No Transcript)
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Preguntas y diseños
Diagnóstico Transversal
Prevalencia Transversal
Incidencia Cohorte
Riesgo Cohorte Caso Control
Tratamiento Ensayo controlado
Prevención Causalidad Ensayo controlado EC Caso Control
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Población y Muestra

• Hay que definir la población en estudio de donde
  se extraerá la muestra ... y a la cual se podrán
  extrapolar los resultados
• Establecer criterios de inclusión y exclusión
  (edad, estadio clínico)
• Representatividad y homogeneidad

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Cuantos pacientes son necesarios?
V N D
p-alfa p-beta
30
En los estudios descriptivos las consideraciones
de hipótesis y poder estadístico NO APLICAN
ATENCIÓN
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Sin embargo, en los estudios descriptivos el
grado de precisión del parámetro estimado
(intervalo de confianza más o menos ancho) está
en relación directa con el tamaño de la muestra
ATENCIÓN
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N 200
N 50
36 (IC32,38)
36 (IC30,42)
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Lecturas

• Designing Clinical Research Stephen B Hulley,
  Steven R Cummings (Lippincott Williams
  Wilkins)
• Clinical Epidemiology The Essentials 3rd
  Edition, by Robert Fletcher, Suzanne Fletcher,
  and Edward Wagner (Baltimore, Williams and
  Wilkins, 1996)

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Ética de la investigación con seres humanos
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Respeto por las personas

• Autonomía, autodeterminación
• Las personas vulnerables necesitan protección
  especial
• niños
• pacientes institucionalizados
• prisioneros
• con trastornos mentales

El Consentimiento Informado encarna este principio
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Elementos esenciales del consentimiento
informado

• Descripción de la investigación
• Riesgos
• Beneficios
• Alternativas
• Confidencialidad
• Indemnización
• Contactos
• Participación voluntaria

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Exención del consentimiento informado

• El riesgo es mínimo
• Hay protección de los derechos y el bienestar de
  los participantes
• La investigación no es posible sin una exención
• Se ha dado la información apropiada

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Beneficencia

• Cuidar del bienestar físico y mental de los
  sujetos
• Reducir los riesgos al mínimo
• Maximizar los beneficios

La evaluación del riesgo / beneficio encarna este
principio
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Justicia

• Distribución justa de los riesgos y beneficios
• Protección especial para los grupos vulnerables

El reclutamiento equitativo de los participantes
encarna este principio
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Supervisión ética de la investigación con seres
humanos
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Supervisión ética de la investigación

• Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales para la
  investigación
• Los comités de ética deben seguir estrictas
  pautas y reglamentos
• La revisión por parte de los comités de ética
  puede mejorar la investigación

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(No Transcript)