Barreras que afectan el acceso y la calidad

1
Barreras que afectan el acceso y la calidad

• Intercambio MAC

2
Objetivos

• 1. Examinar barreras que afectan y limitan el
  acceso a la planificación familiar de
  calidad
• 2. Examinar estrategias para mejorar el
  acceso de los clientes a la planificación
  familiar de calidad

3
120 millones de mujeres en todo el
mundo tienen necesidad insatisfecha de
anticoncepción
En __________ , ___ de mujeres tienen necesidad
insatisfecha país
ó

• Cuáles son las razones principales para que no
  se satisfaga esta necesidad?
• Cuáles razones son las más inquietantes?
• Cuáles razones tienen las mayores
  repercusiones?
• Hay cuestiones específicas de género que
  contribuyen a esta necesidad insatisfecha?

Fuente Robey y col., 1992 Banco Mundial, 1993.
Encuesta ______________ , ________
año
4
120 millones de mujeres en todo el mundo
tienen necesidad insatisfecha de
anticoncepción(continuación)

• Cuáles barreras al acceso existen en su país?
• Cuáles barreras le inquietan más a usted?
• Cuáles son las intervenciones que sugeriría?

Fuente Robey y col., 1992 Banco Mundial, 1993.
5
Barreras para el acceso
Barreras para servicios eficaces de
planificación familiar


Resultados cuando se superan las barreras
Físicas
Médicas
Ubicación
Costo

• Acceso a los servicios
• Opción anticonceptiva
• Calidad de servicios de
• SR

Conocimientos
Procesos
Género
Criterios apropiados de elegibilidad
Reglamentos
Tiempo
Normas socio-culturales
Aspecto jurídico
Prejuicios del proveedor
Interacción deficiente entre proveedor y cliente
6
Barreras físicas y de tiempo Obtención de
servicios

• Variedad de servicios/opciones
• Tiempo de espera razonable
• Proveedor apropiado disponible
• Ausencia de obstáculos físicos
• Satisfacción de las necesidades, preferencias y
  necesidades de los clientes

7
Barreras de ubicación

• Distancia, duración del viaje
• Transporte público
• Fácil de ubicar
• Horas convenientes
• Anonimidad

Clínica de Planificación Familiar
?
Abierta
8
Barreras de distancia
La distancia a los lugares de prestación de
servicios tiene cierto efecto inhibidor, pero no
es un impedimento mayor para el uso de
anticonceptivos
Clínica de Planificación Familiar
?
abierta
Fuente Bongaarts y Bruce, Studies in Family
Planning, marzo/abril de 1995.
9
Las clientas no usan siempre los
lugares de prestación de servicios más cercanos
País
Porcentaje de clientes que nousan el lugar de PF
más cercano
Razón

• Había mejores servicios en otro lugar

Nigeria
39

• Había mejores servicios en otro lugar

Perú
24
Ghana
51

• Podían conseguir mejores servicios en otro
  lugar
• Se podía conseguir una variedad más amplia de
  servicios en otro lugar

Fuente Bongaarts y Bruce, Studies in Family
Planning, marzo/abril de 1995.
10
Barreras de costo

• Precio del método anticonceptivo
• Cargos ocultos
• Costo del transporte
• Otros costos (tiempo,cuidados infantiles, etc.)

Muchas personas están dispuestas a pagar una
cuota módica por los servicios de SR
11
Barreras de conocimientos
Porcentaje de mujeres con necesidades
insatisfechas que informan que la falta de
conocimientos es la razón principal para no usar
un anticonceptivo
País
Kenia
27,6
Uganda
48,2
Sri Lanka
10,4
Tailandia
4,4
Bolivia
52,8
Ecuador
5,6
Perú
17,4
Fuente Bongaarts y Bruce, Studies in Family
Planning, marzo/abril de 1995.
DHS/Encuesta ______________, año
12
Barreras médicas
son prácticas que se derivan, por lo menos en
parte, de un análisis razonado médico que dan
como resultado impedimentos injustificados desde
el punto de vista científico o la negación de
servicios de anticoncepción. Estas prácticas
incluyen restricciones de elegibilidad, barreras
en el proceso, contraindicaciones y limitaciones
o sesgos de los proveedores.
Fuente Shelton, Angle, Jacobstein, The Lancet,
Volumen 340, 28 de
noviembre de 1992.
13
Barreras médicas
En otras palabras Existen barreras médicas
cuando la evidencia científica nos indica que se
puede proporcionar un método anticonceptivo y no
se hace. Roberto Rivera, FHI 1999
14
Barreras médicas

• La falta de conocimiento e información
  actualizada sobre la anticoncepción
• El uso de normas y reglamentos desactualizados
• La ausencia de guías claras y precisas
• La falta de comprensión de los beneficios del
  espaciamiento de los nacimientos

15
Barreras Médicas

• Criterios inapropiados de elegibilidad
• (edad, paridad, estado civil)
• Precauciones/contraindicaciones injustificadas,
  inapropiadas o imprecisas
• Obstáculos innecesarios en los procedimientos,
  incluido el proceso para recibir el método
  preferido)
• Sesgos del proveedor
• Restricciones impuestas al proveedor

Fuente Shelton, Angle y Jacobstein, 1992
16
Barreras médicas(continuación)

• Falta de equipo necesario y estéril
• Dónde se proporcionan los servicios
• Seguimiento inapropiado (manejo de efectos
  secundarios)
• Cuál proveedor puede proporcionar servicios y si
  el proveedor es hombre o mujer

17
La continuidad de uso de métodos es mayor si el
cliente es quien los selecciona
Indonesia
Porcentaje de continuidad del uso
100
80
60
Recibido
40
Negado
20
0
Inyección
Condón
Píldora
Fuente Pariani, Studies in Family Planning,
nov./dic. de 1991.
18
Con frecuencia los clientes noreciben el método
que desean
De los clientes que indicaron un método preferido
Obtuvieron el método deseado
54
No obtuvieron el método deseado
46
Fuente Nigeria The Family Planning Situation
Analysis Study, Population
Council, 1992.
19
Porcentaje de establecimientos que tuvieron
desabastecimiento en los últimos seis meses
Métodos
Píldoras combinadas
Píldoras sólo de progestina
Condones
Espermicidas
DIU
Inyectables
Porcentaje
Fuente Nigeria The Family Planning Situation
Analysis Study, Population Council,
1992.
20
Principales restricciones en los criterios de
elegibilidad

• Edad
• Paridad
• Estado civil
• Autorización de los padres o del cónyuge

21
Porcentaje de proveedores que exigen edad mínima
o máxima para proporcionar el método elegido
52
Ligadura
74
49
Mínima
DIU
55
Máxima
57
Inyectable
50
67
Píldora
57
0
20
40
60
80
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
22
Porcentaje de proveedores que requieren paridad
mínima
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
23
Porcentaje de proveedores que requieren
autorización del cónyuge
No
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
24
Porcentaje de proveedores que citan restricciones
de elegibilidad para recibir un método de PF
Variable
Píldora
Condón
DIU
Espuma
Inyectable
Edad mínima o máxima
70,4
1,2
46,9
65,4
6,4
Número de hijos vivos


77,8
14,8
75,3
91,4
20,5
Autorización del cónyuge
24,7
43,2
40,7
30,0
34,6
81
81
81
81
N
81
Fuente Pakistan Situation Analysis, 1994.
25
Media de paridad exigida por los proveedores que
notifican restricciones basadas en la paridad
6
5
4
3,4
Inyectables
2,9
2,9
2,8
3
1,9
2
1
0
Botswana
Burkina Faso
Senegal
Zanzíbar
Kenia
Fuente Population Council, 1998.
26
Barreras en el proceso

• Barreras innecesarias para iniciar
  el uso (por ej., menstruación,
  pruebas de paparcolan, e ITS)
• Períodos de descanso requeridos
• Procedimientos innecesarios requeridos (por
  ej., examen pélvico, exámenes de laboratorio)
• Programa de seguimiento inapropiado (por ej.,
  seguimiento del DIU, suministro de sólo un ciclo
  de píldoras)
• Manejo inapropiado de los efectos secundarios

27
Porcentaje de proveedores que no recomendarían
ningún método si tiene una ETS
Ningún método Algún método
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
28
Porcentaje de proveedores que mencionan
precauciones nojustificadas para ofrecer un
método
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
29
Porcentaje de proveedores que mencionan razones
innecesarias para retrasar la inserción del DIU
Esperar la
54,8
menstruación
Prueba de ETS
19,1
0
10
20
30
40
50
60
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
30
Porcentaje de proveedores queresponden a
quién debería determinar el método que puede
usar la clienta?
La usuaria asesorada La usuaria El proveedor
Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
31
Proveedores que exigen/realizan examen
pélvico Senegal
100
80
Porcentaje de proveedores que exigen examen
pélvico
60
Porcentaje de proveedores que realizan
examen pélvico en la mayoría de las clientas
40
20
0
Nuevas usuarias de la píldora
Nuevas usuarias del DIU
Nuevas usuarias de inyectables
Fuente Population Council, 1998.
32
Requisito de menstruaciónUna gran barrera para
el acceso a los AO
País
Hallazgos
46 de los proveedores dan AO sólo a las
mujeres que están menstruando
Ghana
71 de los proveedores dan AO sólo a las
mujeres que están menstruando
Kenia
Al 82 de las clientas simuladas se les exigió
que estuvieran menstruando o que tuvieran examen
de embarazo negativo
Jamaica



78 de las clientas que no estaban menstruando
(35 de todas las nuevas clientas) fueron
enviadas a casa sin método
Kenia
Fuente Stanback, 1999.
33
Barreras para la buena interacción entre los
proveedores y los clientes

• Algunos proveedores no valoran la buena
  interacción en la satisfacción y uso correcto de
  métodos
• A veces, los proveedores no son corteses,
  respetuosos, sinceros y/o profesionales
• No siempre se anima a los clientes a hacer
  preguntas

34
Barreras para la buena interacción entre los
proveedores y los clientes(continuación)

• Jerarquía y tecnicismos de la cultura médica
• Diferencias de edad, étnia, clase social, género
  y/o religión entre proveedor y cliente
• El idioma y el analfabetismo pueden ser barreras
• Desequilibrio de poder entre cliente y proveedor

35
Las barreras socioculturales pueden cambiar
Los vientos del cambio
Actitudes sociales y culturales negativas
respecto a la PF/SR

• Promoción de normas sociales positivas mediante
  
• El cambio de comportamiento y la comunicación
• La imagen positiva de la prestación de servicios
  y la anticoncepción

36
Barreras de género

• Frecuentamente, la mujer no tiene poder para
  tomar decisiones respecto a las relaciones
  sexuales, el embarazo y el uso de los métodos
• Las parejas no siempre conversan explícitamente
  acerca del número de hijos deseados o el uso de
  un método para prevenir el embarazo
• La violencia basada en el género puede repercutir
  en la prestación de servicios y el uso de los
  métodos

37
Barreras de género(continuación)

• Los proveedores no siempre son sensibles a los
  desequilibrios de poder que existen en los
  entornos de PF
• Los centros de PF no siempre son accesibles a
  los hombres
• No se anima a los hombres a que apoyen la PF/SR

38
La desaprobación del esposo perjudica el uso de
anticonceptivos
Mi esposo y yo nunca usamos un método de
planificación familiar porque él no me dio
permiso para hacerlo.
Una mujer de Cebú, Filipinas
Si mi esposa decidiera usar la planificación
familiar sin mi consentimiento, me divorciaría de
ella.
Un hombre de Malí
39
Cómo podemos superar las barreras de género

• Llegar a mujeres que no pueden abandonar la casa,
  que no tienen dinero o que no pueden ser
  atendidas por proveedores masculinos
• Vincular la PF/SR con otros esfuerzos dirigidos a
  mejorar la vida de las mujeres (ej.,
  alfabetización)
• Promover estrategias de información, educación, y
  comunicación (IEC) que incorporan consideraciones
  de género

40
Cómo podemos superar las barreras de
género(continuación)

• Promover aumento de mujeres proveedoras en
  programas de SR
• Ofrecer asesoramiento a las parejas
• Animar a los hombres (compañeros) a desempeñar un
  papel activo en la PF
• Abordar cuestiones de interés e inquietud de los
  hombres

41
Barreras que tienen los adolescentes para el
acceso a servicios de SR

• Los consultorios no son acogedores para los
  jóvenes
• Los proveedores se muestran reacios a atender a
  los jóvenes solteros
• Las leyes o normas pueden prohibir que se atienda
  a jóvenes, especialmente si son solteros
• Falta de transporte o dinero para obtener los
  servicios

42
Barreras que tienen los adolescentes para el
acceso a servicios de SR(continuación)

• El horario del consultorio es limitado o
  inconveniente
• Temor de ser juzgados o descubiertos
• Preocupación acerca de los exámenes pélvicos y
  los efectos secundarios
• Prejuicios culturales contra las relaciones
  sexuales premaritales

43
Barreras legales y reguladoras

• Es posible que algunos métodos seguros no sean
  legales (registrados)
• Restricciones inapropiadas respecto a
  quién puede prestar servicios
• Barreras legales respecto a la provisión o
  el desarrollo del sector privado
• Restricciones de importación
• Impuestos y derechos aduaneros

44
Prejuicios de los proveedores

• Con frecuencia, los proveedores bien
  intencionados creen que sólo ellos saben lo que
  es más apropiado para el cliente, por lo tanto no
  le preguntan cuáles son sus necesidades y
  preferencias
• Cada cliente es diferente la mayoría de ellos,
  aunque no todos, tienen una preferencia bien
  definida

45
Prejuicios de los proveedores(continuación)

• Los proveedores tienen que considerar la
  situación particular de cada cliente y dejar que
  éste seleccione su método
• Las presiones programáticas favorecen ciertos
  métodos (por ej., metas establecidas, APP) y
  pueden influir en los proveedores

46
Quién debe decidir cuál es el método más
apropiado?
Entre los proveedores de atención de salud
entrevistados
Decisión conjunta entre el proveedor y el cliente
37
35
10
No hubo respuesta
Decisión del cliente (después del asesoramiento
apropiado)
18
Decisión del proveedor
Fuente Ministerio de Salud, Unidad de Salud
Reproductiva. En colaboración con The Futures
Group, una evaluación de barreras médicas de PF.
Guatemala 1992.
47
Cómo podemos mejorar el acceso y reducir las
barreras?
48
El requisito de la menstruación es una
barrera principal al acceso en Kenia
100 mujeres solicitan servicios de PF
55 están menstruando
45 no están menstruando
35 son enviadas a casa en espera de la
menstruación
55 se registran como clientas
10 se registran como clientas
Fuente Stanback, 1999.
49
Las listas de verificación para las
clientas que no están menstruando pueden mejorar
el acceso
Volumen de nuevas clientas
500
400
300
200
100
0
feb-mar 96
jun-jul 96
oct-nov 96
feb-mar 97
jun-jul 97
oct-nov 97
abril-mayo 98
dic 97-ene 98
12/971/98 excluidos debido a la huelga nacional
de enfermeras en Kenia.
50
Actualización de las normas nacionales
La revisión de las normas puede reducir barreras
innecesarias, aumentar el número de clientes que
se atienden y mejorar la calidad de la atención
La revisión de las normas nacionales en Ghana
contribuyó a lo siguiente

• Aumento de 130 de usuarias de inyectables
• Aumento de 99 de mujeres que escogieron
  esterilización

Después de una evaluación posterior en dos
centros de servicios urbanos.
Fuentes INTRAH, enero 1993, y USAID, Informe
mensual de actividades, enero/febrero 1997.


51
(No Transcript)
52
Conclusiones
En Guatemala hay restricciones por

• El tipo de personal que puede suministrar ciertos
  métodos
• El requisito de ciertos niveles de paridad y edad
  mínima o máxima
• El requisito de autorización del cónyuge
• Las precauciones no justificadas
• El manejo inadecuado de efectos secundarios
• Requisito de procedimientos innecesarios

Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
53
Recomendaciones

• Que los autoridades nacionales y el gremio médico
  toman conciencia de la necesidad de hacer cambios
• Actualizar las normas y elaborar guías simples y
  comprensibles
• Actualización periódica en metodología
  anticonceptiva para el personal de salud a todo
  nivel
• Ampliar funciones de las diferentes categorías de
  proveedores de servicios de salud
• Estimular mayor colaboración y coordinación entre
  las instituciones y organizaciones

Fuente Estudio de Barreras Médicas.
Guatemala/1999.
54
Diapositivas opcionales
55
Los proveedores restringen inapropiadamente el
uso de métodos
Porcentaje de proveedores que restringen el uso
de los métodos
Razones
Inyectable
Píldora oral
DIU
Presión arteria elevada
90,1
4,0
89,8
Diabetes
50,6
4,0
50,6
Sangrado abundante e irregular
55,0
7
,
5
23,4
93,8
8,0
74,6
Ictericia/anemia
Hinchazón
2,5
8,1
.
-
Dolores de cabeza
-
11,1
16,3
11,3
Tuberculosis
-
2,7
Antecedentes de infección pélvica
29,7
-
-
Particularmente inapropiados
Fuente Pakistan Situation Analysis, 1994.
56
Que son barreras médicas?

• son prácticas que se derivan, por lo menos en
  parte, de un análisis razonado médico que dan
  como resultado impedimentos injustificados desde
  el punto de vista científico o la negación de
  servicios de anticoncepción. Estas prácticas
  incluyen restricciones de elegibilidad, barreras
  en el proceso, contraindicaciones y limitaciones
  o sesgos de los proveedores.

Fuente Shelton, Angle, Jacobstein, The Lancet,
Volumen 340, 28 de noviembre de 1992.
57
Porcentaje de proveedores que exigen
restricciones a los métodos basándose en la edad
mínima
En 4 estudios africanos
Inyectables
Botswana
Senegal
Zanzíbar
Burkina Faso
Edad mínima 13 ó más
Fuente Population Council, 1998.
58
Porcentaje de proveedores que exigen
restricciones a los métodos basándose en la edad
máxima
En 4 estudios africanos
Inyectables
Botswana
Burkina Faso
Senegal
Zanzíbar
Edad máxima 45 ó más
Fuente Population Council, 1998.
59
El asesoramiento relativo a los efectos
secundarios hace disminuir la discontinuación
100
50
40
Porcentaje declientes que dejan de usar el método
Grupo de asesoramiento rutinario
30
Grupo de asesoramiento estructurado
20
10
0
Mes 3
Mes 9
Punto inicial
Mes 6
Mes 12
Fuente Zhen-Wu Lei y col., Contraception, Vol
53, 1996.
60
Barreras en la organización de un puesto de
salud en Santa Bárbara, Brasil

• Sesión de 4 horas de consulta
• Las mujeres embarazadas tienen prioridad
• Los médicos desempeñan funciones rutinarias
• Programa complicado para obtener citas
• - Sólo se puede obtener cita ciertos días
• - Hasta 1 a 2 meses de espera
• - Horas de espera
• Tiempo de espera para una consulta 2,5 a 4 horas

lt dos horas
Fuente Díaz M. y col., Studies in Family
Planning, marzo de 1999.
61

• Llego a las tres de la mañana, y a las siete
  llega mi esposa. Ella se queda haciendo cola y yo
  me voy a trabajar.Obtener una cita es como
  ganarse la lotería.
• Entrevistas de grupos de enfoque
• Santa Bárbara, Brasil

Fuente Díaz M. y col., Studies in Family
Planning, marzo de 1999.
62
Asuntos de acceso en Malawi(estudio con clientas
ficticias)

• Qué porcentaje de clientas no recibieron
  servicios?
• 34
• Cuál es el promedio dehoras de espera?
• 2 horas, 22 minutos

63
Razones para rechazar a las clientas (estudio
con clientas ficticias Mali)

• Falta de suministros o equipo
• Personal ausente o demasiado ocupado
• Horario equivocado (no era el día, fecha, hora,
  etc., de la cita)
• Se juzgó la idoneidad (no menstruaba, presión
  arterial alta, ETS, adolescente, embarazada,
  etc.)
• Sesgo del proveedor (clienta adolescente,
  soltera)
• Proveedor tiene otras necesidades o prioridades
  (por ej., cansancio, otros compromisos)