PRISE%20EN%20CHARGE%20DE%20L

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PRISE EN CHARGE DE LENFANT PRESENTANT UN ICTERE
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PLAN

• I Dépistage de lictère
• II Traitement
• a) 3 niveaux de photothérapie
• b) modalités dutilisation
• c) surveillance de la puer
• III Bilan dun ictère
• a) surveillance de lhyperbilirubinémie
• b) bilan étiologique
• IV Bilan à distance
• V Sorties précoces de maternités et ictère

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Introduction

• Problème quotidien en mater et néonat
• 60 des nnés à terme et en bonne santé
  (cliniquement visible)
• Seuls 5 ? TTT

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• But maintenir le Tx de bili en dessous du seuil
  critique pouvant induire une encéphalopathie
  hyperbilirubinémique dont lexpression majeure
  est lictère nucléaire
• Seuil communément admis se situe vers 335 à 350
  mmole/l
• Mais il existe des sensibilités individuelles
  très différentes à lhyperbilirubinémie

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• ? Nombreux progrès
• Meilleur suivi de grossesse donc dépistage de
  lallo-immunisation rhésus
• Amélioration des appareils de photothérapie
• a fait croire que lictère était une
  pathologie du passé.
• ? Récemment des publications anglo-saxones
  montrent un nombre croissant dictères nucléaires
  y compris chez lenfant à terme

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I - Dépistage de lictère

• OBSERVATION ? ictère cutanéo-muqueux
• MAIS peu discriminant pour apprécier la gravité
  de lhyperbilirubinémie
• Diagnostic /- difficile selon la couleur
  ethnique de la peau, lanémie ou une érythrose
  associées
• Bilirubinomètre transcutané (BTC)
• Dosage sanguin

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a) Différents BTC

• 1ers modèles MINOLTA JM 101 et 102
• Index /- bien corrélé au Tx bilirubinémie
• pas fiable chez Nné de race noire
• BILICHECK,BILIMED,MINOLTA JM 103
• plus récents, fiables chez Nné de rare noire
• Calibrage rapide, automatique
• Expression du résultat directement en µmol/L ou
  mg/dL
• Batterie longue durée

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• modèles 2ème génération gt fiable
• ?En pratique faire la moyenne de 2 mesures au
  front puis 2 sur le sternum du bb et prendre la
  mesure la plus élevée des deux.
• mais
• Absence de trace écrite de la mesure
• Discordance toujours possible entre mesure et
  bilirubinémie
• Pas possible détalonner appareil en fonction de
  son propre labo

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• Donc en cas de discordance gt déterminer au
  sein du service une courbe de mesure au-delà de
  laquelle un dosage sanguin est nécessaire
• Actuellement, il semble licite de conseiller un
  dosage de bilirubinémie en cas de mesure
  transcutanée limite.

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BTC et bilirubinémie

• Selon certaines études, un seuil de 50 µmole/l en
  dessous du taux de bilirubinémie imposant la
  prescription de photothérapie pour lâge pourrait
  être proposé.
• Labsence de trace écrite de la mesure peut-être
  un problème en cas daccident secondaire sous
  photothérapie ou de complication neurologique de
  lhyperbilirubinémie. La diffusion du Bilimed
  avec imprimante intégrée pourrait être
  intéressante.

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c) Moment du dépistage

• Variable dune équipe à lautre
• Pour tous gt 1 mesure en cas dictère clinique
• Mais, certains proposent
• ? 1 mesure journalière et /ou 1 mesure
  systématique le jour de la sortie (intérêt mesure
  journalière vision de la progression de
  lictère)

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II - Traitement par photothérapie

• PHT permet la transformation au niveau de la peau
  de la bilirubine non conjuguée plasmatique en
  métabolites solubles éliminés dans les urines.

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• Art R4311-13 du code santé publique/ actes
  professionnels les actes concernant les enfants
  de la naissance à ladolescence sont dispensés en
  priorité par une PDE5 installation,
  surveillance et sortie du nné sous
  photothérapie 
• Sur prescription médicale
• Rôle PDE prévenir parents, informer et
  rassurer

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• Lefficacité de la photothérapie dépend
• Du type de lumière
• Des performances de lappareil et de sa
  maintenance
• De la distance entre lenfant et la source
  lumineuse
• La surface cutanée exposée
• La durée dexposition

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• 3 types de lumière
• Lumière bleue la plus efficace
• (sans UV donc pas de risque de lésions
  cutanées)
• couleur de lenfant difficile à surveiller
• très désagréable pour les soignants
• Lumière verte plus tolérable, pénètre plus
  profondément, susceptible dinterférer sur la
  liaison bilirubine-albumine
• Lumière blanche reste encore très utilisée,
  moins efficace

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a) 3 niveaux de photothérapie

• selon lénergie dispensée
• en berceau ou maternisés (lt 1mw/cm2)
• bilibed
• classique (1 à 2 milliwatts/cm2)
• intensive (? 3 mw/cm2) tunnel

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Berceau avec fibres optiques (bilibed)

• Lumière dispensée dans le dos (unité
  dirradiation remplace matelas feuille
  perméable à la lumière, bien tolérée par peau)
  couverture spéciale pour maintenir bb dans bonne
  position
• Av bb dans lit, peut rester près de sa mère. Pas
  de monitorage, ni protection oculaire, moins
  cher, peu deffet sur hydratation et T du BB,
  BTC utilisable sur ventre
• Ic efficacité moindre (faibles doses de lumière)
• Une étude (Cochrane Database) montre que chez le
  nné préma, lefficacité est la même que celle de
  la PHT classique
• Possibilité dutilisation en complément dune PHT
  classique
• Pourrait sappliquer au lit de la mère chez gt80
  nnés de mater (étude Hôp St
  Antoine Paris)

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(No Transcript)
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Photothérapie classique

• Utilisation dune rampe lumineuse constituée de 6
  à 8 tubes placée au dessus de lincubateur
• Vérifier éclairage et usure des lampes
• durée vie 2000 H
  (fiche de suivi nécessaire )
• Penser à nettoyer tubesréflecteur en
  plexiglas
• Seule la face ventrale du BB exposée ? alterner
  les positions
• Efficacité améliorée en ?? la surface exposée par
  miroir placé sous le BB et un hamac translucide
  (réflecteur )

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Photothérapie intensive

• Irradiance ?? , tunnel constitué de 10 à 12 tubes
• (neoblue,
  neoblue mini)
• Bb repose sur un hamac au centre du tunnel
• Surface exposée plus importante et plus proche de
  la source lumineuse
• ?? TX de bilirubine totale de 20 en 4 h, voire
  de 30 en 2 à 5 h
• permet de limiter le recours à
  lexsanguinotransfusion en cas dhémolyse sévère

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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b) Modalités dutilisation

• EFFICACITE liée
• A la distance entre le bb et la source lumineuse
• lt à 50 cm
• Idéalement à moins de 20 à 30 cm
• A la surface exposée
• BB nu, sans couche, ni bonnet
• Association dun miroir ou fibres optiques

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• Durée
• Continue sur 24 h ou discontinue par séances /-
  longues (svt 4 à 8 h)
• Intérêt photothérapie discontinue gt
  re-équilibration entre les Tx sanguins et cutanés
  de la bilirubine lors de la phase darrêt
• Pour Senders et al, PHT simple gt en
  continue
• PHT intensive
  gt en discontinue
• Mais si utilisée en alternative à
  lexsanguinotransfusion
• gt ne peut être quintensive
  et continue

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• Quelques repères
• Bili gt250micromol nné à terme avec poidsgt2500g
• Bili gt 10 du poids du préma (ex préma 1500g
  avec bili150 ? PHT
• Plusieurs courbes
• Cockington la ancienne, très utilisée
• Courbe adaptée au matériel (Hôp. St Antoine)
• Courbe dindication selon lâge gestationnel (à
  terme et proche du terme) et les facteurs de
  risque associés (Académie Américaine de pédiatrie)

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Surveillance de la puer

• Risque de déshydratation par ?? des pertes
  hydriques cutanées (surtout chez bb préma)
• Risque dhyperthermie
• ? Surveiller T du bb et de
  lincubateur ttes les 3 h
• ?Veiller à une hydratation correcte

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Surveillance de la puer

• Prévention des risques oculaires (lésions
  cornéennes) ? lunettes souples opaques
  correctement fixées
• Des malaises graves (apnées,bradycardie..), voire
  des morts subites sous PHT (cause
  multifactorielle) par obstruction des VAS par
  masque qui glisse ? surveillance continue de la
  FC et FR (scope) durant la PHT préconisée

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(No Transcript)
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Surveillance de la puer

• Risque daggravation de lictère, doù
  surveillance
• neurologique (comportement, cri..),
• digestive (selles molles fréquentes, volume
  des résidus, nombre de selles, leur aspect..),
• urinaire (coloration des urines..)

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Surveillance de la puer

• Évaluer évolution de lictère
• PHT classique ou intensive
• utilisation impossible du BTC dans les 9 à 12
  h après son arrêt, voire 18 à 24 h pour
  certains. ? contrôle bilirubinémie 6 h
  après larrêt PHT
• PHT en berceau gt utilisation BTC possible sur
  face ventrale du BB
• ?éteindre PHT lors des prélèvements, envoyez
  rapidement, à labri de la lumière les tubes au
  labo

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Rôle puer auprès des parents

• Informer, expliquer
• Encourager à communiquer normalement avec enfant
  (port possible de lunettes noires pour limiter
  inconfort )
• Inviter maman à poursuivre AM

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III - Autres TTT

• perfusion dalbumine, Exsanguino TRF rare
  (hémolyses par allo-immunisation Rhésus) gt
  transfert unité spécialisée
• TTT préventifs
• Soit par induction enzymatique (clofibrate) gt
  actuellement abandonnés

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IV - Bilan dun ictère

• Bilan sanguin
• surveillance de lhyperbilirubinémie pd et après
  TTT PHT
• Décision TTT selon Tx de bili / âge gestationnel
  et postnatal du BB
• Pb/Fréquence des contrôles sanguins sous PHT
• PHT intensive gt éviter les contrôles pd les
  séances mais attention phénomènes de rebond (se
  voient jusquà 48 h après arrêt TTT)
• PHT classique gt contrôles à réaliser pd TTT pour
  apprécier lefficacité et après (rebond possible)

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• ? Bilan étiologique
• recherche dune hémolyse
• Principale étiologie en mater ictère
  physiologique
• En général restera lt 250 mmole/l lors pic vers 72
  h
• Ictère précoce (ltH24), élevé (gt300 mmole/l), ou
  prolongé (au delà de 8 à 10 J) gt cause à
  rechercher
• Hémolyses les fréquentes allo immunisations
  et déficit en G6PD (anomalie enzymatique de lHB)

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• Allo immunisation Rhésus gt dépistage en
  anténatal (RAI maternelles et PEC unités
  spécialisées)
• Incompatibilités dans ABO (ictère intense et/ou
  prolongé groupe sanguin et coombs BB)
• Anomalies enzymatiques de lHB (déficit en G6PD)
  (ictère intense et/ou prolongé)

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• Ictère lors AM 2 origines
• Ictère au lait de mère
• svt ictère à bilirubine libre, prolongé au-delà
  de la 3ème semaine de vie chez Nné sain dont
  prise de poids correcte
• lié à linhibition de la glycuroconjugaison
  mais aussi dautres mécanismes enzymatiques mal
  connus
• arrêt AM inutile
• Ictère associé à une carence dapport
• Attention allaitement maternel insuffisant et mal
  surveillé (troubles métaboliques sévères)

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• facteurs aggravant lhyperbilirubinémie
  hématome, polyglobulie, prématurité, acidose,
  hypoxie, hypoglycémie

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V - Sorties précoces de maternité et ictère
Situations à risques devant être recherchées
avant dautoriser une sortie précoce ictère lt
H24, âge gestationel lt38 SA, AM exclusif, ATCD
familiaux dictère grave, ethnie à risque de
déficit en G6PD, hématomes ou céphalhématomes
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• Ictère motif fréquent de réhospitalisation
  du nné après sortie précoce.
• ? Mesure BTC dans les 48h après départ de la
  mater
• (recommandations de lANAES mai 2004)

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Références

• Circulaire 9/05/94 utilisation des matériels de
  photothérapie dans le traitement de lictère du
  nné.
• Recommandations ANAES mai 2004/ sortie précoce
  après accouchement
• 25èmes journées nationales de néonatologie
• (mars 2005 Paris)
• Journal pédiatrique de puériculture 200215280-9
• Cahiers de la puéricultrice n158 juillet 2002