CASUS ALFONS

1
CASUS ALFONS

• Man
• 83 jaar
• Woont in WZC

2
Medische voorgeschiedenis

• 1950 partiële thyroïdectomie
• 04/01/1999 carotisendarterectomie li
• 18/08/2000 rheumatoide artritis enkels
• R/ ledertrexate, foliumzuur
• 14/02/2002 matig gradige stenose art carotis
  externa re
• 27/02/2002 inspanningsangor klasse II
• 06/03/2002 coronarografie totale occlusie prox
  RAC, 90 stenose prox Cx, 70 stenose prox 1/3
  LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

3
Medische voorgeschiedenis

• 06/04/02 PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en
  mid LAD
• 08/07/04 progressieve cognitieve stoornis
  stoornis geheugenfunctie R/ cogniton
• 12/11/04 dementiëel syndroom optimaliseren
  thuiszorg
• 09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van
  zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden),
  wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname
  dienst geriatriedementiëel syndroom, ischemisch
  hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

4
Medische voorgeschiedenis

• 29/03/05 periodisch VKF R/ digitalisatie
• 08/06/05 acute hartsdecompensatie met acuut
  longoedeem op 2-1 AV blok, 2 gr AV blok op
  combinatie digitalis en sectral
• 14/06/05 VVI pacemaker owv VKF met
  geleidingsstoornis
• 22/06/05 hemorrhagische cystitis, obstructieve
  prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

5
Medische voorgeschiedenis

• 30/01/06 verlies van decorum ivm toiletbezoek
• Jan 07-dec 07 5 maal acute spastische bronchitis
  gepaard gaande met recidiverende periodes van
  hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie,
  opdrijven burinex en spironolactone,
  zoutrestrictie. MRSA positief zijn aangepaste
  behandeling
• 22/02/07 ischemische colitis, onderste
  luchtweginfectie, hartsedecompensatie

6
Medische voorgeschiedenis

• 19/04/07 onderkwabpneumonie basaal li R/
  kliniekopname
• 24/01/08 bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.
  
• MRSA R / behandeling
• Clostridium difficile positief R/ flagyl
• Chron nierinsuff
• Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen
  kliniekopname

7
Medische context

• Diagnose multi-orgaan- falen
• - chronische hartsdecompensatie
• - chronisch obstructief longlijden met
  recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties
• - dementie, agressief gedrag
• - ernstige perifere art insufficiëntie,
  inoperabel
• - terminaal

8
Medische context

• 27/02/08 acute hartsdecompensatie
• Maart 08-juli 08 ontstaan van art ulcera li
  voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/
  aangepaste wondzorg
• 03/04/08 DD TIA of epilepsie aanval iets
  afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re
  onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken
  agressie R/ temesta expidet 21/2

9
Probleemstelling

• TIA DD Epilepsie
• Investigatie?
• Beleid
• Acuut?
• Vervolgbeleid?

10
Niet-convulsieve status epilepticus

• kort overzicht

11
Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)

• 25 van alle gevallen van status epilepticus
• vaak gemist! delay tot diagnose soms 5 dagen
• classificatie absence (primair
  gegeneraliseerd) complexe partiële status
  epilepticus
• 75 van elderly onset epilepsie is focaal of
  focaal in het begin
• 50 complexe partiële epilepsie bij ouderen

12
Klinische presentatie NCSE

• delier fluctuerende mentale status
• hypoactief sufheid veelal meer dan 30
  min wezenloos staren mutisme, soms coma
• hyperactief agitatie, agressie, paranoia,
  delusie, visuele hallucinaties
• soms zeer subtiele neuropsychologische
  veranderingen
• occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie
  of neglect
• verlengde postictale status

13
Klinische presentatie NCSE

• soms subtiele myoclonieën oogleden, faciaal,
  lidmaat
• automatismen oogknipperen, kauw- en
  slikbewegingen, smakbewegingen met lippen
• zo onverklaard delier denk aan NCSE!
• (in)complete amnesie
• diagnose EEG!interictaal EEG bij ouderen lage
  sensitiviteit en specificiteit voor diagnose
  epilepsie

14
Bevorderende factoren NCSE

• 50 NCSE in acute medische setting orgaanfalen,
  drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine
  withdrawal, metabole stoornissen, infectie,
  dehydratatie
• veelal onderliggend tableau van cardiovasculair
  lijden (CVA) en/of ziekte van Alzheimer
• medicatie geassocieerd met NCSE ceftazidime,
  digoxine, penicilline, ifosfamide, chloroquine

15
Differentiaal diagnose NCSE

• TIA deficiet volgens vasculair patroon, geen
  bewust- zijnsverandering
• syncope
• vertigo
• recurrente paroxismale gedragsveranderingen in
  vasculaire dementie voorspelbaar diurnepatroon
• andere oorzaken van delier

16
Behandeling NCSE

• geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij
  ouderen
• acute fase benzodiazepines Lorazepam IV, IM
• Diazepam IV, rectaal
• Midazolam IV
• onderhoudsbehandeling valproinezuur,
  carbamazepineduur van behandeling? chronisch zo
  onderliggend tableau
• zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie
  best geen therapeutische trial
• cave overbehandeling!

17
Verdere evolutie van de casus

• 18/04/08 persisterende zware agressie, niet meer
  houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave
  hartsdecompensatie
• 14/08/08 poging tot arteriëel nazicht bij
  vaatchirurg lukt niet
• 21/08/08 val uit bed, uitgebreid oculhaematoom
  li met bloeding in li oog. Door agressie geen
  oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/
  rocephine IM
• Okt 08 progressieve art ulcera li en re hiel,
  necrose nagelbed teen I li en re, teen II re,
  zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale
  index associatie van plavix aan asaflow.
  Optimaliseren wondzorg.

18
Probleemstelling

• Dementie wat doen bij gangreen van lidmaat.
• Volgens de vasculair chirurg was de patiënt
  inoperabel vrees om te sterven tijdens of na de
  operatie.
• Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er
  een lidmaatamputatie geweest is

19
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
Kort overzicht
20
Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen

• amputatie quid revascularisatie om
  amputatieniveau te verlagen
• lumbale sympathectomie zinloos bij gevorderd
  gangreen
• IV prostaglandine E1 zinloos bij gevorderd
  gangreen
• cave postoperatief delier na amputatie
  perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan
  ernst en duur van delier verminderen
  (heupoperaties)

21
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

• palliatie en pijntherapieN.B. intensieve of
  aanhoudende pijn bij 66 van de ouderen in
  het laatste levensjaar
• gangreen en kritische lidmaatischemie
  nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische
  neuritis)
• nociceptieve pijn reageert goed op klassieke
  analgetica WHO ladder
• neuropathische pijn reageert minder goed op
  klassieke analgetica beter co-analgetica

22
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

• terminale fase continu subcutaan infuus (Graseby
  pomp)
• Morfine subcutaanMidazolam subcutaan bij angst
  en onrust 20 100 mg/dagHaloperidol
  subcutaan agitatie en hik 5 30
  mg/dag anti-emeticum 2,5 10 mg/dag
• Tramadol subcutaan 50 400 mg/dag effect op
  neuropathische pijn?

23
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

• Scopolamine (opdrogen van secreties) 0,4 4
  mg/dag
• quid NSAID? ketorolac (Taradyl) 30 100 mg/dag
• Morfine topisch op ulcera Morfinezalf 0,5
  in Beeler basis
• Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g
• 0,1 mixture of diamorphine gel and
  intrasite-gel

24
Verdere evolutie van de casus

• 06/11/08 occlusie art femoralis superficialis re
  over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt,
  extravasatie van de voerdraad in distale deel van
  de occlusie
• 12/11/08 bronchopneumonie re onderveld met
  hartsdecompensatie
• 22/11/08 stop ledertrexate, folavit, caacit vit
  D, voor agressie dipiperon 20-10-10 dr halveren
  bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine
  0,4 cc

25
Verdere evolutie van de casus

• 25/11/08 cellulitis li voet R/ dalacin C300
  opstarten morfinesiroop om de 4u 5 mg
• 27/11/08 suf onder combinatie dipiperon-morfine
  kiezen voor optimale pijnnstilling, stop
  dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32
• 28/11/08 ischemische pijn OL morfine 7,5 mg om
  de 4u
• 29/11/09 start durogesic 12, associatie
  laxoberon dr vóór wondzorg morfine 10 mg.
  Overleg met vasculair chirurg conservatieve
  behandeling

26
Verdere evolutie van de casus

• 12/12-gt18/12 opdrijven durogesic tot 25 µg
• 23/12/08 obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr
  laxoberon /d corticodependent owv obstructief
  longlijden
• 19/01/09 acute spastisceh bronchitis R/ avelox,
  aerosol, medrol 32
• 22/01/09 bronchopneumonie basaal li met diffuse
  bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp
  suppo volw

27
Probleemstelling

• Dementie, agressie en hartfalen behandeling in
  de niet-terminale fase en in de terminale fase.
• Risicos van gebruik van neuroleptica bij
  hartfalen
• Associatie morfine-dipiperon kiezen tussen
  comfort voor de verzorgenden lt---gt comfort voor
  de patiënt.

28
Neuroleptica en gedragsstoornissen bij
dementiesyndroom

• Kort overzicht

29
Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente
cardiale patiënten

• agressie (vooral verbaal) bij 20-30
  dementerenden
• steeds delier uitsluiten
• neuroleptica en cardio-cerebrale problemen
• orthostatische hypotensie
• QT-verlenging (en mogelijks torsade de
  pointes) zo QTc meer dan 500 msec
• toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

30
Neuroleptica - dementie

• FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit
  (1,7 x 15/17 studie) met atypische neuroleptica
  (olanzapine, aripiprazole, risperidone,
  quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van
  dementieethiologie cardiaal
  hartfalen plotse dood infecties (vooral
  pneumonie)
• juni 2008 toegenomen mortaliteit met
  klassieke neuroleptica bij dementie

31
Neuroleptica en QT-verlenging

• vooral fenothiazines thioridazine
• ook butyrofenonen haloperidol IV, droperidol
• benzamides sulpiride
• atypische neuroleptica
• clozapine (ziprasidone, paliperidone)
• risperidone in hoge dosis
• olanzapine (0,1 1 )

32
QT-verlenging door medicatie

• klasse 3 anti-aritmica amiodarone, sotalol
• antibiotica moxi- en levofloxacine,
  clarithromycine, cotrimoxazole
• TCA amitriptyline
• SSRI citalopram
• domperidone
• lithium
• vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van
  neuroleptica

33
Farmacologische behandeling van agressie bij
dementie

• weinig wetenschappelijke evidentie!
• 1ste keuze atyische neuroleptica risperidone,
  olanzapinein mindere mate quetiapine,
  aripiprazole
• Haldol beperkt effect 18 verbetering in
  vergelijking met placebo
• benzodiazepines niet aangewezen
• antidepressiva TCA niet effectief SSRI
  (citalopram, sertraline) effectief zo
  depressiehoge prevalentie van depressie bij
  agressieve dementen!
• soms effectief trazodone, valproinezuur,
  carbamazepine

34
Dementie en neuroleptica

• pipamperon effect op agressie en negativisme
  door serotonine 2 antagonismepotentieert het
  sedatief effect van morfinomimetica
• terminale fase continu subcutaan haloperidol via
  spuitdrijver (Graseby pomp)agitatie en hik 5
  30 mg/daganti-emeticum 2,5 10 mg/dag

35
Verloop terminale fase

• 23/01/09 filliforme pols, tachypnee tot 52/min,
  koorts , inspiratoire en expiratoire reutels,
  reutels in de keel
• DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,
• doodsreutels
• R/ lasix 40 mg IM
• scopalamine 0,25 mg sc
• perdolan comp suppo volw
• medicinale O2 3l/min ( familie )
• verder aerosol

36
Terminale fase

• Contacteren van De Mantel
• Verder durogesic 25 µg
• Plaatsen spuitaandrijver
• - scopalamine 1,5 mg over 24u
• - morfine HCl 30 mg tegen pijn, angst,
• preload verminderen, ademnood ver-
• minderen

37
Terminale fase

• De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer
  rustige manier

38
Probleemstellingen

• Niet-convulsieve status epilepticus
• Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
• Neuroleptica en gedragsstoornissen bij
  dementiesyndroom

39
Take home messages

• Delier zonder duidelijke etiologie denk aan
  NCSE.
• Overschat het effect niet van neuroleptica bij
  BPSD vermijd QT verlengende medicatie.
• Terminale levensfase palliatie dmv continu SC
  infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.