VIM en Taxonomie

1
VIM en Taxonomie

• Limburgse Patiëntveiligheidscongres 10 november
  2009
• Inge Herfs, Adviseur Patiëntveiligheid Atrium MC
  Heerlen
• Jos Hoofs, Adviseur Patiëntveiligheid academisch
  ziekenhuis Maastricht
• Thijs Nelis, Adviseur Patiëntveiligheid, Virga
  Jesse Ziekenhuis Hasselt

2
Inhoud

• VIM-introductie door Jos Hoofs en Inge Herfs
• Melden in VIM-systeem
• Analyse in het VIM-systeem
• Verbeteren in het VIM-systeem
• WHO-taxonomie door Thijs Nelis

3
VIM-systeem

• Drie functies
• Veilig Incidenten Melden (VIM) (alle medewerkers)
• Incidentenanalyse (VIM-commissie)
• Verbeteracties starten om oorzaken aan te pakken
  (afdelingsmanager)
• Daarnaast
• Uitbreiding mogelijk met andere meldsystemen
  (Audits, Patiënt-
• veiligheidsrondes, FMEAs, klachten)

4
VIM-systeem
Incidentroute Incident route optioneel
5
Een melding in het VIM-systeem

Voorbeeld melding voorbereiding op de
dubbelballonendoscopie.
6
Melding vanuit iedere werkplek mogelijk
7
Inloggen met personeelsnummer
8
ARBO-incidenten geïntegreerd
Melder start met het beantwoorden van 9 vragen
9
Datum, tijd, plaats van incident
10
Open veld voor incident beschrijving
11
Patiëntidentificatienummer (niet verplicht)
12
Herstelacties vermelden
13
Te verwachten gevolgen voor patiënt
14
Betrokkenen
15
Beïnvloedende factoren
16
Tijdsituatie incident
17
Maatregelen / oplossingen om herhaling te
voorkomen
18
Opmerkingen of bijzonderheden Laatste vraag voor
melder
19
Incidentnummer voor volgen incident via archief.
20
VIM-commissie

• Incidentanalyse en verbeteradvies
• Risicomatrix
• Labeling

21
Overzicht alle ongeanalyseerde incidenten
22
Incidentanalyse m.b.v. de oorzakenboom

• Oorzaken van incidenten opsporen om herhaling te
  voorkomen
• De oorzakenboom
• Structureert het incident en beïnvloedende
  factoren
• Verzameling van feiten (objectief)
• Visuele weergave van het incident
• Laat zien dat een incident zelden maar één
  oorzaak heeft

23
(No Transcript)
24
Oorzaken omschrijving en verbeteradvies
25
Laag
Risicomatrix
26
Incident gelabeld Diverse indelingen mogelijk
(WHO)
27
Mogelijkheid om documenten toe te voegen
28
Labeling

• Basisoorzaken?
• Karakteristieken?

29
Voorbeeld 1

• Op verpleegafdeling X (Interne Geneeskunde)
  wordt door een
• verpleegkundige een infuuspomp foutief
  geprogrammeerd bij de
• toediening van medicatie Y.
• Labels
• Med. App. Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik
  van medisch apparaat
• Care ( verpleegkundig handelen)
• Medicatie Toediening.
• Discipline Interne Geneeskunde.

30
Mogelijkheden

• Selectie van incidenten
• Bijvoorbeeld
• Alle incidenten in periode X van afdeling Y
  waarbij medische apparatuur
• was betrokken.
• Alle incidenten in periode X van afdeling Y en Z
  waar het (mede) medicatie betrof en
  protocollering op de een of andere manier een rol
  speelde.
• N.B.
• Valt of staat natuurlijk met werkwijze VIM-cie ?
  opvoeden.
• Zegt (nog) niets over de oorzaak/oorzaken.

31
Vervolgens

• de diepte in binnen VIM/expert-team
• Voorbeeld
• Conclusie na grondige analyse van incidenten
  waarbij medische
• apparatuur betrokken is
• Clusters
• Med. App. waarbij onderhoud niet correct was
• Med. App. waarbij waarbij het ontbrak aan
  adequate scholing
• Med. App. waarbij het ontbrak aan passende
  werkvoorschriften
• Etc.
• Eventueel via diepgaandere RA-methodiek
  (Tripod)

32
Daarnaast

• Bijvoorbeeld
• Apotheker azM bevoegd voor het ziekenhuisbreed
  inzien van
• alle incidenten met de labels Medicatie.
• Hoofd Instrumentele Dienst
• idem voor labels Medische apparatuur

33
Labels Hoofdcategorieën

1. Fase Zorgproces
2. Onderzoek / Diagnostiek
3. Medische apparatuur
4. Medicatie
5. Bloed en/of bloedproducten
6. ICT / Telecommunicatie
7. Medisch hulpmiddel
8. Voeding
9. Techniek Faciliteiten
10. Dossier(s)
11. Protocol/richtlijn/werkinstructie
12. Mens
13. Communicatie
14. Overig
15. Casuïstiek
16. Discipline
17. ARBO

34
Labels
Hoofdcategorie Labels
Fase Zorgproces Opname patiënt Interne overplaatsing patiënt Operatieve ingreep Care ( verpleegkundig handelen) Cure / Interventie (medisch handelen) Ontslag of nazorg
Onderzoek / Diagnostiek Ond../Diagn. Laboratorium Ond../Diagn. Beeldvorming Ond../Diagn. Functieonderzoek Ond../Diagn. Anders
Medische apparatuur Med. App. Niet goed werkend medisch apparaat. Med. App. Niet goed werkend medisch hulpmiddel dat aan of bij een medisch apparaat gebruikt wordt. Med. App. Bedieningsprobleem of verkeerd gebruik van medisch apparaat. Med. App. Staat van onderhoud aan medisch apparaat onvoldoende.
35
Labels
Hoofdcategorie Labels
Medicatie Medicatie Voorschrijven Medicatie Logistiek Medicatie Bereiding Medicatie Toediening Medicatie Anders
Bloed en/of bloedproducten Bloed en/of bloedproducten
ICT / Telecommunicatie ICT Hardware/Software Telecommunicatie
36
Labels
Hoofdcategorie Labels
Medisch hulpmiddel Med. Hulpmiddel Med./Vpk.artikel (Verband, Infuusmateriaal etc.) Med. Hulpmiddel Fixatiemateriaal Med. Hulpmiddel Medisch hulpmiddel anders Med. Hulpmiddel Infuus Med. Hulpmiddel Arterielijn Med. Hulpmiddel Centraal Veneuze Lijn
Voeding Voeding Enteraal Voeding Parenteraal Voeding Anders
Techniek Faciliteiten Techn. Fac. Gas/Water/Licht/Elektriciteitsnet Techn. Fac. Gebouw/Ruimte Techn. Fac. Anders
Dossier(s) Dossier
37
Labels
Hoofdcategorie Labels
Protocol/richtlijn/werkinstructie Protocol (etc) niet aanwezig Protocol (etc) niet actueel Protocol (etc) conflicterend
Mens Mens Ervaring/Vaardigheden Mens Attitude/Houding/Gedrag
Communicatie Comm. niet op tijd / slecht getimed Comm. niet volledig/niet duidelijk/niet juist Comm. niet aan de juiste persoon Comm. niet op de juiste plaats Comm. niet via het juiste medium/ kanaal Comm. niet gevalideerd / goedgekeurd
Overig Overig Valincident Overig Privacy Overig Patiëntidentificatie Overig Wegloopgedrag Overig Extravasatie
38
Labels
Hoofdcategorie Labels Hoofdcategorie
Casuïstiek Geschikt voor casuïstiek Geschikt voor casuïstiek
Discipline Anesthesie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde KNO Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Obstetrie Gynaecologie Pulmonologie Medische Psychologie Urologie Cardio-Thoracale Chirurgie Orthopedie Radiologie Revalidatie Klinische Fysica Neurochirurgie Radiotherapie
39
Verbeteren.. daar doen we t voor..
40
VIM-systeem samengevat

• Transparant en gebruiksvriendelijk
• Voldoet aan de eisen van de Nederlands
  technische
• Afspraak (NTA)
• Uitbreiding mogelijk met andere meldsysteem
• Software flexibel in te richten aan eigen
  situatie en eisen
• instelling