REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

1
REFLUXULGASTRO-ESOFAGIAN

• (RGE)

2
RGE - Definitii

• Refluxul gastro-esofagian - un fenomen
  fiziologic, consta în pasajul continutului
  gastric în esofag, devine patologic când
  mecanismele antireflux sunt depasite
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include
  totalitatea simptomelor produse de RGE
• Esofagita de reflux (ER) - vizeaza leziunile
  esofagiene induse de RGE

3
BRGE - Prevalenta

• Dificil de apreciat deoarece
• - criterii de diagnostic imprecise
• - variabilitate a simptomatologiei
• - evolutie naturala necunoscuta a bolii
• BRGE este frecventa
• - pirozis zilnic 7 din populatie în SUA
• - pirozis mai des decât odata pe luna 36
• ER este frecventa 4 din populatie în SUA
• - creste cu vârsta
• - incidenta este în prezent în crestere

4
RGE Exprimare clinica
Complicatii
RGE frecvent
Consulta medicul
RGE intermitent
Nu consulta medicul
RGE fiziologic
Simptomatici
Asimptomatici
5
BRGE - Etiopatogenie

• Cauze de ordin fiziologic
• Scaderea presiunii sfincterului esofagian
  inferior (SEI)
• - în mod normal, presiunea în SEI este de 20-25
  mmHg
• - RGE apare când SEI se relaxeaza în afara
  deglutitiei, sau când presiunea în SEI scade sub
  6 mmHg din cauza ingestiei de
• - medicamente (anticolinergice, benzodiazepine,
  nitrati, aminofilina, blocanti ai canalelor de
  Ca2, xantine)
• - alimente (ciocolata, grasimi, ceapa, suc de
  portocale sau de rosii)
• - cafea, alcool (creste secretia gastrica
  acida), fumat
• Diminuarea motilitatii gastrice
• Afectarea clearance-ului esofagian

6
BRGE - Etiopatogenie

• Cauze de ordin mecanic
• Hernia hiatala - scade presiunea SEI
• Cresterea presiunii intra-abdominale obezitate,
  sarcina, ascita, tumori abdominale gigante
• Largirea unghiului His
• Relaxarea pensei diafragmatice în cazul
  cresterii volumului toracic sau presiunii
  intra-abdominale
• Tulburari motorii esofagiene - Sclerodermia

7
BRGE - Etiopatogenie

• Aparitia si severitatea ER depind de
• Cresterea frecventei RGE
• Crestere duratei RGE
• Efectul agresiv al refluxului gastric asupra
  mucoasei esofagiene

8
BRGE - Tablou clinic

• Simptome tipice (prezente numai în ½ din cazuri)
• Pirozis
• - disconfort retrosternal sub forma de arsura
• - agravat de cresterea presiunii
  intra-abdominale si pozitia clinostatica dupa
  masa
• - apare postprandial
• - prompt ameliorata de antiacide
• Regurgitatii acide
• Disfagie si odinofagie semnifica frecvent ER
  severa

9
BRGE - Tablou clinic

• Simptome atipice - semnifica cel mai frecvent ca
  a aparut o complicatie
• Durere retrosternala
• Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee
  nocturna, crize de astm) datorate aspiratiei
  continutului gastric refluat
• Simptome ORL (laringita, disfonie, parestezii
  faringiene)
• Anemie (întotdeauna trebuie cautata o posibila
  complicatie hemoragie, cancer)

10
BRGE - Explorari paraclinice

• Investigatii necesare pentru evaluarea BRGE
• Endoscopie digestiva superioara
• Bariu pasaj
• Ph-metrie si manometrie esofagiana
• Când trebuie efectuate?
• Diagnostic incert
• Simptome atipice (durere precordiala, simptome
  pulmonare sau ORL)
• Simptome asociate cu complicatii (disfagie,
  odinofagie, scadere ponderala inexplicabila, HDS,
  anemie)
• Raspuns inadecvat la tratament
• Simptome recurente

11
Endoscopia în BRGE

• Prima explorare paraclinica de efectuat
• Evidentiaza sau exclude
• o leziune esofagiana
• o leziune gastro-duodenala
• o hernie hiatala
• Permite biopsierea leziunilor
• Cel mai frecvent este întâlnita ER
• Clasificarea Savary Miller
• Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of
  Gastroenterology)

12
Endoscopia în BRGE

• Clasificarea Savary Miller a ER
• Gradul I leziuni hiperemice, neconfluente în
  esofagul inferior
• Gradul II leziuni erozive, exudative,
  confluente, necircumferentiale
• Gradul III leziuni difuze, hemoragice,
  circumferentiale
• Gradul IV complicatii (stenoza, ulcer)

• Clasificarea Los Angeles a ER
• Stadiul A cel putin o zona de pierdere de
  substanta (eroziune) lt 5 mm
• Stadiul B cel putin o pierdere de substanta gt 5
  mm, neconfluente
• Stadiul C o pierdere de substanta extinsa pe
  3-4 pliuri, necircumferentiala
• Stadiul D pierdere de substanta circumferentiala

13
Bariu pasaj în BRGE

• Utilitate controversata
• Nu evidentiaza leziunile de ER
• Poate evidentia
• tulburari motorii esofagiene (acalazia)
• stenoza esofagiana
• hernie hiatala în pozitie Trendelemburg

14
Ph-metria în BRGE

• Masoara Ph-ul în esofagul inferior pe timp de 24
  h (sistem Holter)
• Demonstreaza durata RGE
• Coreleaza prezenta RGE cu aparitia simptomelor
  extradigestive
• Usureaza diagnosticul diferential, în special la
  copii

15
BRGE - Diagnostic diferential

• Alte boli ale esofagului
• esofagita postcaustica
• esofagite virale si fungice
• cancer esofagian
• acalazia
• stenoza esofagiana
• diverticuli esofagieni
• Simptomele extradigestive ale BRGE
• angina pectoris sau astmul cardiac
• debutul crizelor de astm bronsic (la copii)
• Alte boli ale tractului digestiv superior
  (ulcerul gastric si duodenal, cancerul gastric,
  etc)

16
BRGE Evolutie

• Îndelungata, cu perioade bune alternând cu altele
  mai rele
• În România, cazurile necomplicate sunt o regula
• Stilul de alimentatie occidental (bauturi
  carbogazoase, mâncaruri grase) favorizeaza
  aparitia cazurilor severe, complicate de ER

17
BRGE Complicatii

• 1. ER de diferite grade
• 2. Ulcer peptic esofagian
• 3. Stenoza esofagiana
• 4. HDS în general se manifesta ca
• melena, semn de ER severa sau ulcer

18
BRGE Complicatii

• 5. Esofagul Barrett metaplazie epiteliala
  (gastrica sau intestinala) a epiteliului scuamos
  normal, ca si consecinta a vindecarii ER
• este o stare premaligna, cu mare risc de
  malignitate (30-125 x mai mare decât în populatia
  normala)
• aspect endoscopic mucoasa rosie, metaplazica
  (diferita de mucoasa roz esofagiana), circulara,
  istmica sau sub forma de insule

19
BRGE Complicatii

• 5. Esofagul Barrett - diagnosticul este confirmat
  numai histologic

2
1
Metaplazie intestinala
20
BRGE Complicatii

• 5. Esofagul Barrett - Conduita terapeutica
• metaplazie de tip cardial-fundic tratament
  medicamentos
• metaplazie intestinala, fara displazie -
  tratament medicamentos cu supraveghere
  endoscopica si bioptica la 2 ani
• grad scazut de displazie - tratament medicamentos
  si biopsii anuale
• displazie înalta tratament endoscopic sau
  chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii
  seriate la 3-6 luni

21
BRGE - Tratament

• A. Masuri igieno-dietetice adesea eficiente
  daca sunt aplicate cu consecventa
• Restrictii alimentare - evitarea meselor
  abundente
• - evitarea alimentelor care scad
  presiunea în SEI (grasimi, cafea, ciocolata,
  alcool)
• - evitarea alimentelor care cresc
  secretia gastrica acida (bauturi carbogazoase,
  suc de portocale, vin alb)
• Oprirea fumatului
• Scadere ponderala la pacientii cu obezitate
• Evitarea clinostatismului postprandial
• Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI
  blocantii Ca2, nitratii, xantinele,
  anticolinergicele, cofeina

22
BRGE - Tratament

• B. Medicatie
• 1. Antisecretorii scad secretia gastrica acida
• Blocantii H2 - Ranitidina 150 mg de 2 ori pe zi
• - Famotidina 40 mg/zi
• - Nizatidina 150 mg de 2 ori pe zi
• Sunt antisecretorii de prima intentie, se
  administeaza 2-6 saptamâni sau chiar mai mult
• Inhibitorii pompei de protoni - Omeprazol 20 mg
  de 2 ori pe zi
• - Pantoprazole 40 mg/zi
• - Lansoprazole 30 mg/zi
• - Rabeprazole 20 mg/zi
• - Esomeprazole 40 mg/zi
• Sunt rezervati formelor severe, resistente, se
  administreaza 4-8 saptamâni, chiar mai mult în
  cazurile complicate

23
BRGE - Tratament

• 2. Prochinetice
• Metoclopramid 10 mg, cu 30 înainte de masa
  (creste tonusul SEI)
• Domeperidon - 10 mg, cu 30 înainte de masa (nu
  are efecte extrapiramidale)
• Cisapride - 10 mg, cu 30 înainte de masa (induce
  aritmii cardiace)
• 3. Antiacide
• Saruri de magneziu si aluminiu (Maalox, Novalox,
  Rennie) cu actiune neutralizanta directa, efect
  simptomatic adesea spectacular
• Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) formeaza
  un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice
• 4. Protectoare ale mucoasei
• Sucralfatul (sucroza polisulfatata de aluminiu )
  leaga sarurile biliare si pepsina si stimuleaza
  secretia de prostaglandine

24
BRGE - Tratament

• C. Endoscopic
• Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare
  Savary sau cu balonase de presiune
• Hemoragia digestiva superioara injectii cu
  Adrenalina, fotocoagulare Argon Beamer, aplicatii
  de hemoclipuri
• Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasma cu
  Argon
• Fundoplicatura endoscopica
• D. Chirurgical
• Foarte rar necesar, în cazurile rezistente la
  terapia medicamentoasa
• Extrem de rar în România
• Fundoplicatura Nissen