LENFADENOPATILI

1
LENFADENOPATILI ÇOCUGA YAKLASIM

• Dr. Yavuz Köksal

2

• Tanimlar
• Niçin önemli?
• Ne yapmali?

3
Tanimlar

• Lenfatik sistem, vücudun korunmasinda ve
• immünolojik islevin yürütülmesinde önemli
• görevler üstlenen
• lenfositler,
• lenf damarlari,
• lenf bezleri,
• dalak,
• tonsiller,
• adenoidler,
• peyer plaklari,
• timustan,
• olusur.

4
Lenf bezleri

• lenf bezleri lenfatik damarlar boyunca yerlesmis
  kapsüllü yapilar
• büyüklükleri birkaç mmden birkaç cmye kadar
  degisen boyutta olabilir

5
Lenf bezleri

• yenidoganda genellikle ele gelmez,
• yasla giderek büyür ve çocukluk çaginda
  servikal,aksiller ve inguinal lenf bezleri
  palpasyonla ele gelir.
• baska bir nedenle basvuran hastalarin 56sinda
  servikal lenf nodlarinin palpe edildigi
  vurgulanmaktadir

6
Lenfadenopati

• lenf nodlarinin büyümesi,
• fizik inceleme sirasinda sik karsilasilan bir
  bulgu,
• çogu benign,

7
Niçin önemli?

• enfeksiyonlar ve çesitli kanserlerin seyrinde ilk
  bulgusu
• bu hastalarda tanida geç kalinmasi önemli tibbi
  sorunlara yol açabileceginden bir doktor için
  lenf nodlarinin iyi degerlendirilmeli
• eger lenf nodu patalojik boyutta ise bir doktor
  lenfadenopatinin gerçek nedenini mutlaka
  tanimlanmali  

8
Lenfadenopatinin için boyutlari ne olmalidir?

• 1 cmnin altindaki lenfadenopatiler genellikle
  nonspesifik
• servikal 1 cm,
• epitroklear 0.5 cm,
• inguiral 1.5 cm,
• abdomen için 2 cm,
• mediastinal 1.5 cm,
• Oksipital bölge lenf nodlari ile aurikuler lenf
  nodlari çogunlukla enfeksiyoz kaynakli
• Varan A, STED, 2000

9
Tanimlar

• Yaygin lenfadenopati
• Birbirine komsu olmayan iki lenf bezi
  bölgesinde lenfadenopati saptanmasi durumu
• Lokalize lenfadeopati
• Bir lenf bezi bölgesi ya da birbirine komsu
  lenf bezi bölgelerinde çikan lenfadenopati
• Köseoglu V, Türkiye Klinikleri J Ped Sp Iss, 2004

10
Fizyopatoloji

• Bir lenf bezi
• Bir antijenin uyari sonucu normal lenfositlerin
  ve makrofajlarin sayilarinin artmasi
• Lenf bezinin kendi enfeksiyonlari sonucunda
  inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu
• Lenfositlerin ve makrofajlarin neoplastik
  infiltrasyonu
• Depo hücrelerin infiltrayonu
• ile büyüyebilir.

11
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

12
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar
• ve hipersensitivite reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

• Viral
• ÜSYE
• Enfeksiyöz mononükelozis
• CMV enfeksiyonu
• AIDS
• Kizamikçik
• Suçiçegi
• kizamik
• Bakteriyel
• Protozoal
• Fungal

13
Etiyoloji

• Viral
• Bakteriyel
• Tifo
• Tüberküloz
• Sifiliz
• Veba
• Protozoal
• Fungal

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

14
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

• Viral
• Bakteriyel
• Protozoal
• Toksoplasma
• Fungal

15
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

• Viral
• Bakteriyel
• Protozoal
• Fungal
• koksidioidomikoz

16
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

• JRA
• SLE
• Ilaç reaksiyonlari
• Serum hastaligi
• Dermatomiyozit

17
Etiyoloji

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

• Gaucher hastaligi
• Niemann-Pick hastaligi

18
Etiyoloji

• Akut lösemiler
• Lenfoma
• Nöroblastom
• Histiyositoz

• Yaygin lenfadenopati
• Enfeksiyonlar
• Otoimmün hastaliklar ve hipersensitivite
  reaksiyonlari
• Depo hastaliklari
• Neoplastik ve proliferatif hastaliklar

19
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

20
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• ÜSYE
• Enfeksiyoz mononükleozis
• Kizamikçik
• Kedi isirigi hastaligi
• Akut bakteriyel lenfadenit
• Tüberküloz
• Akut lösemiler
• Lenfomalar
• Nöroblastoma
• Rabdomiyosarkom
• Kawasaki hastaligi
• Nazofarenks kanseri
• Tiroid kanseri

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Oral ve dental enfeksiyonlar
• Akut lenfadenit

24
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Pedikülozis
• Tinea kapitis
• Cilt enfeksiyonlarina sekonder
• Kizamikçik
• Roseola infantum

25
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Lokal cilt enfeksiyonlari
• Kronik oftalmik enfeksiyonlar
• Kedi isirigi hastaligi

26
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• ALL
• Lenfoma
• Kistik fibrozis
• Tüberküloz
• Histoplazmoz
• Koksidiodomikoz

27
(No Transcript)
28
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Lenfoma
• Tüberküloz
• Histoplazmoz
• Koksidioidomikoz

29
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Lokal enfeksiyonlar
• Kedi isirigi hastaligi
• Brusella
• Asi reaksiyonlari
• Lenfomalar
• JRA

30
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Akut mezenterik lenfadenit
• Lenfoma

31
Etiyoloji

• Lokalize lenfadenopati
• Servikal
• Submental
• Oksipital
• Preurikular
• Mediastinal
• Supraklavikular
• Aksiller
• Abdominal
• Inguinal

• Lokal enfeksiyonlar
• Diaper dermatit
• Böcek isirikliklari
• Sifiliz
• Malign tümörler

32
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Hastanin yasi önemli olabilir.
• Lenforetiküler tümörler daha büyük yastaki
  çocuklarda, enfeksiyöz nedenler ise alti yasindan
  küçük çocuklarda daha sik LAP nedenidir.
• Servikal lenfadenitli çocuklarin çogunlugu 1-4
  yas arasindadir.
• Boyunda yerlesen malign kitleler içinde küçük
  çocuklar ve bebeklerde en sik neden nöroblastoma
  olup daha büyük çocuklarda lenfomalar önce gelir.

33
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Lenf nodlarinin büyüme süresi önemlidir.
• Bulgular iki haftadan daha kisa süreli ise akut
  süre daha uzun ise subakut veya kronik olarak
  tanimlanir.
• Hizli büyüme seklinde reaksiyonlara genellikle
  bakteriler neden olurken
• Subakut veya kronik lenfadenitin en önemli
  nedenleri arasinda kedi tirmigi hastaligi,
  mikobakteri enfeksiyonlari ve toksoplazma
  enfeksiyonu olup daha az siklikla EBV veya CMV
  enfeksiyonlari nedendir.

34
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Servikal lenfadenit çocuklarin yaklasik ¾ünde
  akut baslangiçli olup hastalarin yarisinda
  bulgular 3 günden, büyük çogunlugunda ise 1
  haftadan daha kisa sürelidir.
• Hodgkin hastaligi (HH) ve Hodgkin-disi
  lenfomalarda (HDL) belirtiler ve LAP bulgularinda
  benzerlik olsa da HHnda öykü aylar öncesine bile
  uzanabilir HDLde süre çok daha kisa sürelidir

35
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Boyundaki LAPlerin tek tarafli veya iki tarafli
  olmalari önemlidir.
• Çocuklarda akut tek tarafli servikal lenfadenitin
  etkeni genellikle bakterilerdir.
• Akut tek tarafli lenfadeniti olan çocuklarda
  genellikle fazla sistemik bulgu görülmez.
  Vakalarin yaridan azinda öyküde solunum yolu veya
  baska enfeksiyon öyküsü alinir.
• Akut iki tarafli servikal lenfadenitin en önemli
  nedeni viral enfeksiyonlardir.

36
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Hastanin yakin zamanda tonsillit veya baska ÜSYE
  geçirmis olmasi, yüzünde veya boynunda zedelenme
  veya enfeksiyon olmasi, dental veya agiz içi
  baska bir enfeksiyon durumunda servikal LAPin
  reaktif veya enfeksiyöz bir nedene bagli oldugu
  daha öncelikle düsünülebilir.
• Antibiyotik tedavisi verilip verilmedigi ve
  süresi sorgulanmalidir. Yeterli sürede uygun
  antibiyotigin kullanildigi düsünülüyorsa yanit
  durumu da tani açisindan anlamli olabilir.

37
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Genel olarak halsizlik, istahsizlik, kilo kaybi
  ve devamli yüksek ates sistemik bir hastaligi
  düsündürür.
• Yüksek ates, gece terlemeleri, kilo kaybi lenfoma
  veya tüberküloza isaret edebilir.
• Üç ardisik gün 38OCyi geçen nedeni bilinmeyen
  ates, vücut agirliginda tani öncesi son 6 ayda
  nedeni bilinmeyen gt10 kayip ve geceleri asiri
  terleme HHnda B semptomlari olarak tanimlanir.

38
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Nedeni açiklanamayan yüksek ates, halsizlik,
  artralji, miyalji, eklem sertligi, döküntü gibi
  bulgular kolajen doku hastaliklarini veya
  romatolojik hastaliklari düsündürebilir.
• Kedi tirmalamasi veya isirmasi öyküsü diger
  bulgularla beraber kedi tirmigi hastaligi
  düsündürebilir.

39
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Hastanin genel halinde düskünlük, kilo kaybi,
  solukluk, devamli yüksek ates, malign bir
  hastalik, immün yetmezlik hali veya tüberküloz
  gibi sistemik hastaliklari düsündürür.
• Takipne, solunum sikintisi ve/veya boyun
  venlerinde dolgunluk intratorasik bir hastaliga
  isaret edebilir.

40
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Cilt döküntüleri çocukluk çaginin döküntülü
  hastaliklarini, EBV enfeksiyonunu, Langerhans
  hücreli histiyositozu düsündürebilir.
• Solukluk, petesiler, ekimozlar yaninda sternal
  veya uzun kemiklerde agri ve hepatosplenomegali
  saptanmasi malign bir hematolojik hastalik
  düsündürebilir.

41

• Lenf nodunun agrili, hassas ve kizarik olmasi
  inflamatuvar bir olaya isaret eder.
• Enfeksiyöz mononukleozis, toksoplazmada lenf nodu
  genellikle agrili ve hassastir. Tüberküloz ve
  malign hastaliklarda lennfadenopati hizli büyüyüp
  kapsül gerilimi yaratmadikça agrisizdir.
• Hodgkin hastaliginda lenf nodu agrisiz, yumusak
  hareketli ve lastik kivamindadir. Hodgkin-disi
  lenfomalarda ise sert ve genellikle agrilidir.
  Tas gibi sert lenf nodlarini metastatik küme
  biçiminde görmekteyiz.

42

• Hodgkin hastaligi izole tek bölge lenf nodu
  tutulumu ile gelebilir.
• Hodgkin disi lenfomalar ile lösemiler çogunlukla
  jeneralize lenfadenopati yaparken,
• Erken evre Hodgkin disi lenfomalar da izole boyun
  bölgesinde lenfadenopati ile basvurabilir.
• Supraklaviküler bölge lenfadenopatileri malign
  hastaliklara isaret eder.
• Eriskinlerde sol supraklaviküler
  lenfadenopatilerde gastrointestinal sistem
  metastazlari, sag supraklaviküler
  lenfadenopatilerde akciger karsinom metastazlari
  akilda tutulmalidir.

43

• Servikal, submandibular, oksipital, aurikular
  bölge lenf nodlari çogu bas boyun enfeksiyonuna
  ikincildir.
• Uzun süreli servikal lenfadenopatilerde
  tüberkülozun da dislanmasi gereklidir.
• Ender görülen nazofarenks karsinomalarinda ilk
  bulgu servikal bölgede tas sertliginde lenf nodu
  olabilir.

44

• Aksiller lenfadenopatiler çogu olguda enfeksiyona
  ikincildir. Evde kedi besleniyorsa kedi tirmigi
  hastaligi da akilda tutulmalidir.
• Sol aksiller LAP ile gelen bir hasta BCG
  lenfadeniti olabilir, 4 yasina hatta ender olarak
  9-10 yasina kadar sürebilir. Direkt akciger
  grafisi çekilip sol aksilller kalsifikasyonunun
  gösterilmesi tani koydurucudur.

45

• Inguinal bölge lenf nodlarinda ise öncelikle
  tirnak uçlarindan baslanarak tüm alt
  ekstremitenin ayrintili incelemesi yapilmalidir.
  

46

• Sifiliz, dermatomyozit, sistemik lupus
  eritematozus da hastaligin deri bulgulari ile
  karsilasabiliriz.
• Petesi, purpura, ekimoz ve solukluk aksi ispat
  edilene kadar malign hastaliklara isaret eder. Bu
  bulgular ile viral enfeksiyonlardan lösemi ve
  lenfomanin mutlaka dislanmasi gerekir.
• Karaciger ve dalak büyüklügü de çogunlukla
  malign hastaliklarla birlikte olup üzerinde
  önemle durulmalidir. Enfeksiyöz mononükleozisde
  de enantem, lenfadenopati, deri döküntüleri,
  hepatosplenomegali olabilir. 

47
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Tam Kan sayimi
• Periferik yayma
• Sedimentasyon hizi
• Karaciger ve böbrek fonksiyon testleri (LDH, Ca,
  P, Ürik asit)
• Özellikle yaygin LAP varsa EBV, CMV, HIV ve
  toksoplazmaya yönelik testler

48
(No Transcript)
49
LAPye yaklasim

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuar incelemesi
• Görüntüleme çalismalari

• Iki yönlü akciger grafisi
• Ultrasonografi
• Tomografi
• Galyum sintigrafisi

50
Ne zaman biopsi yapalim?

• Hikaye ve FM bulgulari maligniteden
  süphelendiriyorsa,
• Laboratuar testlerinden netice alinamamis ve 2.5
  cm den büyükse,
• Lenf nodu giderek hizla büyüyorsa,
• Uygun AB tedavisine bir ay içinde yanit
  alinmamissa,
• Hastaya lenf nodu biopsisi yapilir

51

• Biopside
• Eksizyonel biopsi tercih edilir,
• Üst servikal ve inguinal bölgeden sakinilirken
  alt servikal ve aksiller bölge uygundur,
• En büyük lenf nodu seçilir,
• Kapsül korunmali,lenf nodu parçalanmamali,
• Parça hemen patolojiye ve doku kültürüne
  gönderilmelidir.

52
Ayirici tani

• Kistik higromalarda yumusak bir lenf nodu palpe
  edilirken,
• Brankial kleft kistlerinde kitle daha serttir.
  Zaman zaman enfekte olup fistülize olabilir.
• Tiroglassal kist de lenfadenopati ile
  karistirilabilir, orta hatta olmasi ve
  yutkunmakla hareket etmesi ile kolayca ayirt
  edilebilir. 

53
Lenfadenopatilerin klinik izlemi nasil yapilmali?

• Iyi bir öykü alinmali, lenfadenopatinin patolojik
  olup olmadigina karar verilmelidir. 
• Eslik eden anlamli fizik inceleme bulgusu varsa
  mutlaka etyolojik faktör arastirilmalidir.
• Eslik eden bulgu yoksa 2 ya da 3 hafta gözlenir.
  Bazi merkezler bu arada ampirik antibiyotik
  önermektedir. 
• 2-3 haftalik gözlem sonunda lenf nodu yeniden
  degerlendirilir. Boyutta artis varsa ileri
  incelemeler yapilir.
• 2-3 haftalik izlemde lenf nodu ayni boyutta
  sebat ediyorsa bir 2-3 hafta daha izlenir. Lenf
  nodu kayboldu ise izlemden çikarilir.
• Izlem sonunda lenf nodu ayni boyutta ise yine
  ileri arastirmalar yapilmalidir.