Quemaduras T

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QuemadurasTérmicas

• Diana Patricia Cárdenas
• Residente Medicina de Urgencias
• Universidad de Antioquia

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Problemas de una quemadura

• Riesgo de muerte, por shock
• Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias
• Pérdida de la piel como barrera
• Fatiga por la continua lucha para recuperarse.

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Historia

• 1905 Haldor Sneve
• SS oral, enfriamiento por enemas, trasfusiones,
  hipodermoclisis, baños por inmersión.
• 1919 Fauntleroy y Hoagland
• 28 muertes proctoclisis con SS HCO3
• 1921 Frank P. Underhill, Yale
• Fluido de una ampolla Ultrafiltrado de plasma

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Historia

• 1950 Phillips y Cope
• 9 de quemaduras fatales hacen falla renal.

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Historia

• Evans solución de electrolitos igual al plasma
• 1953 Carl Moyer Fórmula de Brooke
• Solución no coloide DAD 5 2000cc
• 1.5cc x kg x SCT
• Plasma 0.5 cc/k/SCT

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Generalidades
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Clasificación
Apariencia Sensibilidad Tiempo de cura
Superficial Seca, roja, blanquea a la presión Dolorosas 3-6 dias
Superficial de espesor parcial Ampollas, húmeda, roja, supura, blanquea con la presión Dolorosas a T y aire 7-21 dias
Profunda de espesor parcial Ampollas, húmeda, color variable, no blanquea con la presión Solo sienten presión gt 21 días
Espesor completo Blanca a negra, seca, inelástica, no blanquea con la presión Sienten presión profunda Raro sin tto Qx
Cuarto grado Fascia-músculo Sienten presión profunda Nunca sin tto Qx
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(No Transcript)
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A quienes hospitalizar?

• Quemaduras en áreas especiales
• Mayores del 10
• Quemaduras eléctricas o químicas
• Quemaduras de tercer grado
• Lesión por inhalación
• Patología médica importante o trauma

American College of Surgeons Committee on Trauma.
Guidelines for the operations of burn units.
American College of Surgeons 1999. p. 5562
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Porcentaje regla de los 9
Wilderness Medicine,  Emergency Care of the
Burned Victim. Roberta Mann   David M. Heimbach
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Tabla de Berkow
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Fisiopatología
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Respuesta sistémica a la lesión
Cambios tempranos Cambios tardíos
Cardiovascular Shock Estado hiperdinámico
Pulmonar Hipoventilación Hiperventilación
Endocrino Catabolismo Anabolismo
SNC Agitación Obnubilación
Urinario Oliguria Diuresis
Gastrointestinal Íleo Hipermotilidad
Piel Hipoperfusión Hiperperfusión
Inmunológico Estimulación Supresión
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Fisiopatología

• Hipovolemia y formación de edema
• Mediadores inflamatorios
• Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas
• Serotonina, catecolaminas, radicales libres
• Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II
• Vasopresina, Factor liberador de corticotropina

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Fisiopatología

• Consecuencias hemodinámicas
• Disfunción miocárdica
• Aumento de resistencia vascular sistémica

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Diagnóstico
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Sepsis?

• Infección documentada por cultivo, patología o
  respuesta clínica a antibióticos 3
• T gt39C ó lt36.5C
• Taquicardia progresiva (gt110/min)
• Taquipnea progresiva (gt 25/min)
• Trombocitopenia 3 d post resucitación (lt100.000)
• Hiperglicemia, sin DM previa (gt200)
• Intolerancia a alimentación enteral gt24 hrs

American Burn Association consensus conference to
define sepsis and infection in burns. J Burn
Care Res 20072877690.
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Manejo
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Resucitación
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Resucitación

• Hipertónicas
• Monafo 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h
• Warden Hartmann 50 mEq NaHCO3 x 8 horas.
  Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h

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Coloides?

• Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized
  trial of efficacy of crystalloid and colloid
  resuscitation on hemodynamic response and lung
  water following thermal injury. Ann Surg
  19831975208.
• Hartmann vs Albúmina 2.5
• Albúmina
• Mejor índice cardiaco
• Mejor diuresis
• Menor requerimiento hídrico
• Más edema pulmonar

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Coloides?

• OMara MS. A prospective randomized evaluation of
  intra-abdominal pressures with crystalloid and
  colloid resuscitation in burn patients. J Trauma
  20055810118.
• Hartmann vs Hartmann Plasma fresco
• Coloides menos requerimientos hídricos
• Menos complicaciones
• Albúmina 5, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post
  lesión
• Iniciar si LEV alcanzan 120-200 de lo predicho

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Coloides?
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Joint Theater Trauma System clinical practice
guidelines for burn care recommendations for
difficult fluid resuscitation in complicated burn
care.
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Joint Theater Trauma System clinical practice
guidelines for burn care recommendations for
hypotension in complicated burn care
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Trasfusiones A quiénes?

• Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL
• Estudio TRICC
• Mortalidad intrahospitalaria
• Porcentaje de complicaciones cardiacas
• Incidencia de falla multiorgánica
• Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de
  infección en 11

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A
multicenter, randomized controlled clinical
trial of transfusion requirements in critical
care. N Engl J Med 199934040917.
29
Catéter de arteria pulmonar A quiénes?

• Enfermedad pulmonar y cardiaca previa
• Lesión por inhalación asociada
• Trauma
• Pacientes adultos mayores

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Otras alternativas

• SS hipertónica
• Eco-doppler esofágico
• Termodilución invasiva
• Plasmaféresis

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Otras alternativas
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Otras alternativas
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Escarotomía
Roberts Clinical Procedures in Emergency
Medicine, 5th ed.
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Complicaciones
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Consecuencias de la resucitación
SINDROMES POR RESUCITACIÓN EXCESIVA
Síndrome compartimental abdominal
Síndrome compartimental de extremidades no quemadas
Edema cerebral
Neuropatía óptica isquémica anterior
Edema pulmonar
Edema de la vía aérea
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En pacientes quemados

• Recibir más del 25 del peso corporal en líquidos
  de resucitación, predispone a la aparición de
  síndrome compartimental abdominal.

Intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome in burn patients. J Trauma
20004938791
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Síndrome compartimental abdominal

• En el paciente severamente quemado, es una
  entidad común, rápidamente fatal y pobremente
  tratada.

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Síndrome compartimental abdominal

• PIA sostenida gt 20 mm Hg, asociada a una
  disfunción o falla orgánica intrabdominal nueva.
• Hipertensión intrabdominal 36-70
• Síndrome compartimental abdominal 1-20
• Mortalidad 43-73

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Síndrome compartimental abdominal
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Síndrome compartimental abdominal

• Recomendaciones para prácticas futuras
• SS hipertónica o coloides en casos especiales
• Monitoreo estrecho de la osmolaridad
• Monitoreo intravesical de PIA contínuo
• Guía de resucitación y Dx temprano de HIA

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Entrenamiento

• Advanced Burns Life Support Course (ABA)
• Emergency Management of Severe Burns (Burns
  Association, Australia/Nueva Zelanda)
• EMSB-UK (British Burn Association)