Le Paludisme

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Le Paludisme

• (malaria)

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Epidémiologie mondiale (1)

• 36 de la population (2,3 milliards) court un
  risque de paludisme
• 300 millions de cas / an (10 cas / sec)
• 2,7 millions de morts / an
• 80 90 denfants
• en majorité africains
• Séquelles neurologiques fréquentes
  (enfants)10-20 accès graves
• Majorité des cas graves ?pas daccès aux soins

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Epidémiologie mondiale (2)

• Répartition mondiale zone intertropicale
• Afrique sub-saharienne
• Asie du sud-est
• Amérique du sud
• Variations locales importantes selon
• Humidité
• Altitude
• Végétation
• Saison

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Epidémiologie mondiale (3)
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Epidémiologie mondiale (4)
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Epidémiologie mondiale (5)

• Extension du paludisme
• Extension des gîtes à anophèle
• Conditions socio-économiques
• Résistances aux insecticides
• Extension des résistances des parasites
• Liée à une mauvaise utilisation des
  anti-paludéens
• Années 50-60 résistance à la chloroquine
• Actuellement 3 zones géographiques

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Epidémiologie française

• France pays dEurope le touché (cas
  dimportation)
• Tourisme
• Migrants vacances dans les pays dorigine
• FDR absence ou mauvaise prophylaxie
• 5000-6000 cas / an
• Essentiellement liés à séjour en Afrique
• Majorité lié à Plasmodium falciparum
• 10-20 décès / an
• Dom-Tom Guyane seulement

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EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME EN FRANCE

• La France est la nation européenne qui recense le
  plus grand nombre de cas de paludisme
  dimportation estimés à environ 6000 cas par an

• La mortalité reste constante depuis plusieurs
  années 8 à 20 par an

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Epidémiologie Colmarienne HCC

• 62 cas sur 10 ans (1996 2006)
• 9 enfants, 2 femmes enceintes
• 58 cas au retour dAfrique
• Majorité de P. falciparum
• 3 au retour de Guyane
• 1 au retour dAsie
• 5 cas graves, 1 décès

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Variations annuelles

• grande variation selon les années

• le nombre de cas moyen par an est de 6.

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Variations saisonnières

• cest en été que lon dénombre le plus grand
  nombre de cas de paludisme avec 22 cas surtout le
  mois dAoût avec 12 cas.

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Les parasites (1)

• Quatre grandes espèces pathogènes Plasmodium
• P. falciparum
• Le plus fréquent, le plus résistant
• Le seul mortel (fièvre tierce maligne)
• Accès palustre dans les 3 mois après infection
• cosmopolite
• P. vivax
• Fièvre tierce bénigne (48h)
• Bénin
• Récurrences possibles durant 3 à 5 ans
• Cosmopolite (Asie du sud est )

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Les parasites (2)

• P. ovale
• Fièvre tierce bénigne (48h)
• Afrique , Asie
• Récurrences dans les 3 ans
• P. malariae
• Fièvre quarte bénigne (72h)
• Cosmopolite (Afrique)
• Longévité 21 à 53 ans
• P . Knolesi

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Le vecteur

• MoustiqueAnophèle ?
• Contamination lors dun repas chez un sujet
  contaminé
• Nécessaire au cycle parasitaire
• Gîtes
• Eau calme, peu polluée
• Piqûre indolore
• Se nourrit le soir/nuit

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Le vecteur (gites)
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Le cycle parasitaire

• Chez lhomme 2 étapes
• Etape hépatique
• Parasites inoculés par lanophèle?foie
• Multiplication en 7-14 j incubation?Libération
  ?GR
• Possibilité de persistance de formes latentes
  (hypnozoites) pour P non falciparum sur années
  avec passages sanguins répétés
• Etape sanguine
• Multiplication dans les globules rouges ?lyse
  (éclatement signes cliniques) ?libération de
  parasites ?nouvelle colonisation de GR
• Cycle de 48-72 heures

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Clinique (1)

• Incubation 7-20j après la piqûre
• lt 2 mois (95-98 des cas) pour P. falciparum
• Mois ou années pour les autres espèces de
  Plasmodium
• FIEVRE
• Toute fièvre (sd grippal, gastroentérite) au
  retour dune zone dendémie palustrepaludisme
  jusquà preuve du contraire

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Clinique (2)La primo-invasion

• tableau initial
• Fièvre continue
• Syndrome algique (tableau grippal)
• céphalées, myalgies, arthralgies
• Signes digestifs possibles
• Diarrhée, vomissements
• Parfois sub ictère, SMG (accès)
• Possibilité de passage vers une forme grave

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Clinique (3)Les accès palustres

• Après la 1ère phase apparaissent les accès
• 3 stades précédés ou non de prodromes (céphalées,
  anorexie, nausées..)
• Froid, frissons, malaise 1-2h
• Fièvre à 40C rapide 1-4h
• Sueurs profuses, asthénie 1-2h
• Les accès se répètent par 2 j (fièvre tierce) ou
  3j (fièvre quarte). Séquence inconstante
• Puis intervalle libre de quelques jours à
  plusieurs mois (P. vivax, ovale, malariae)

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Clinique (4)Le paludisme grave

• Lapanage de P. falciparum
• Survient surtout
• chez des sujets non immuns
• Jeunes enfants
• Touristes
• Migrants après un éloignement de plusieurs années
• Femme enceinte, splénectomisés
• Formes traînantes non traitées

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Clinique (5)Le paludisme grave

• Forme typique neuro-paludisme
• Coma fébrile (40-41C)
• Convulsions
• ? décès
• Autres formes confusions, choc
• Autres complications
• Insuffisance rénale aigue, hémorragies par CIVD,
  anémie aigue (lyse), OAP, hypoglycémie,
  collapsus, surinfection bactérienne, acidose
  métabolique

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(No Transcript)
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Le diagnostic biologique (1)

• Examens non spécifiques
• NFSleuco-neutropénie, thrombopénie, anémie
• Cytolyse hépatique
• Syndrome inflammatoire (?CRP, VS)
• Diagnostics de certitude faits en urgence avant
  traitement recherche du parasite
• Frottis sanguin
• Goutte épaisse
• Recherche dantigènes de plasmodium, dADN
• QBC, Parasight

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Le diagnostic biologique (2)

• Frottis
• Permet un comptage
• Diagnostic despèce
• Goutte épaisse
• Plus sensible
• Résultats
• 1-3 heures
• Expérience biologiste
• Un résultat négatif nexclue pas le diagnostic

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Le diagnostic biologique (3)
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Diagnostic différentiel

• Autres causes de fièvres au retour des tropiques
• Pathologies virales
• Dengue, hépatites (A,B,E), VIH, fièvre jaune,
  encéphalites
• Pathologies bactériennes
• Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes,
  rickettsioses, infections respiratoires,
  urinaires
• Pathologies parasitaires
• Amibiase tissulaire, trypanosomiase, leishmaniose
  viscérale, anguillulose, filaires.
• Paludisme 1er diagnostic à évoquer

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Le traitement curatif (1)

• Forme simple
• Traitement en ambulant possible (voie orale)
• Sous conditions
• Rarement fait (notamment si P falciparum)
• Pas de chloroquino-résistance (zone I) ou P non
  falciparum
• Nivaquine per os (5j)
• Chloroquino-résistance (zone II ou III)
• Dérivés dartémisinine (Riamet)
• Malarone
• Quinine
• (Lariam)

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Le traitement curatif (2)

• Formes graves ou vomissements
• Quinine IV (sur 4 heures) avec surveillance
  dextros/ ECG relais po
• Toxicité cardiaque
• Traitements associés
• Surveillance
• Hydratation
• anti-pyrétiques

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Le traitement curatif (3) Autres traitements

• Anciens
• Fansidar
• Halofantrine (Halfan)
• Nouveaux traitements formes non compliquée
• Dérivés de lartémisinine action rapide et
  puissante
• Artémeter-luméfantrine (Riamet)
• Associations méfloquine atésunate (zones de
  résistance), choroquine artésunate (association
  pour éviter les résistances)
• Recherche

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La prévention (1)Protection contre les piqures

• Intérêt
• Efficace en zone I,II,III
• Évite dautres pathologies (dengue, chik)
• Répulsif anti moustique cutané
• pas tous efficaces, CI pour certains femme
  enceinte
• à base de DEET, ou 5/5
• Manches longues et pantalons (soir)
• Moustiquaires / vêtements imprégnés
• Insecticides diffuseurs

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La prévention (2)Protection médicamenteuse

• Avis spécialisé
• Zones I,II,III selon R
• terrain (femme enceinte, nourrisson)
• Molécules
• Zone 1chloroquine (Nivaquine)
• Zone 2association chloroquine-paludrine
  (Savarine) A 1cp/j
• Zone 2-3 atovaquone-proguanil (Malarone)
• Zone 3 mefloquine (Lariam)1cp/sem
• Début la veille départ (sauf lariam 10j),
  poursuite durant le séjour et 4 semaines après le
  retour sauf malarone (7j)

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La prévention (3)Protection médicamenteuse

• Possibilité dutiliser les cyclines dans zones de
  résistance à la méfloquine. Pas de prophylaxie
  sous certaines conditions
• Séjour lt7 j dans certaines zones peu infestées
• Séjours en ville, en altitude
• Traitement de réserve en cas de crise uniquement
• En cas déchec de prophylaxie
• Cas particulier long séjour (après plusieurs
  mois, personnel navigant..)

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Prophylaxie HCC étude 1996-2006
Observation de la chimioprophylaxie et adaptation
à la zone visitée

• Au total 85 des personnes avaient une
  prophylaxie inexistante, non adaptée à la zone
  visitée ou avaient une mauvaise observance
• Nécessité dune plus grande sensibilisation

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Lavenir

• Développement de vaccins