Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

1
SocialstyrelsensNationella riktlinjer

• Växjö 10 april 2012

1
2
Komplettering och uppdatering

• Bevakning av kunskapsläget
• selektiv uppdatering eller komplettering vid
  behov
• Total genomgång av riktlinjen ca tre år efter
  publicering

2
3
Komplettering av de nationella riktlinjerna för
hjärtsjukvård och strokesjukvård

• Aktuella faktaunderlag och prioriteringar

3
4
Vad rör det sig om?

• Ett blodförtunnande vid hjärtinfarkt
• Två läkemedel vid förmaksflimmer
• En percutan operationsmetod vid trång aortaklaff

5
Huvudmål för projektet

• Kompletterade rekommendationer vad gäller
• antikoagulantia vid FF (dabigatran)
• trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor)
• antiarytmika vid FF (dronedaron)
• kateterburen aortaklaffsimplantation vid
  aortastenos
• kommunicerar uppdateringen till hälso- och
  sjukvården

5
6
Trombocythämmare
6
7
Hjärtinfarkt
8
Rekommendationer vid instabil kranskärlssjukdom
och planerad invasiv åtgärd

• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda clopidogrel till patienter med instabil
  kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd
  (prioritet 3).
•  
• erbjuda ticagrelor som alternativ till
  clopidogrel till patienter med instabil
  kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd
  (prioritet 3)
• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda prasugrel som alternativ till clopidogrel
  till patienter med instabil kranskärlssjukdom och
  planerad invasiv åtgärd (prioritet 6).

8
9
Motivering till rekommendationerna
Socialstyrelsen ger ticagrelor en hög
prioritering i nivå med clopidogrel. Prasugrel
ges en något lägre prioritering. Både ticagrelor
och prasugrel har en bättre effekt än
clopidogrel. Prioriteringarna av ticagrelor och
prasugrel balanseras dock av att de är nya
läkemedel som det finns begränsad erfarenhet av.
Eftersom ticagrelor minskar risken för död och
bedöms ge en låg kostnad per vunnet
kvalitetsjusterat levnadsår har det fått en högre
prioritering än prasugrel.
9
10
Rekommendationer - patienter med
ST-höjningsinfarkt

• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda clopidogrel till patienter med
  ST-höjningsinfarkt (prioritet 2).
•  
• erbjuda prasugrel som alternativ till clopidogrel
  till patienter med ST-höjningsinfarkt (prioritet
  2)
• erbjuda ticagrelor som alternativ till
  clopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt
  (prioritet 2).

10
11
Motivering till rekommendationerna
Socialstyrelsen ger både prasugrel och ticagrelor
en hög prioritering i nivå med clopidogrel.
ST-höjningsinfarkt är ett allvarligt tillstånd
och båda läkemedlen ger en bättre effekt än
clopidogrel till låga kostnader per
kvalitetsjusterade levnadsår. Båda läkemedlen är
dock nya och det finns därför begränsad
erfarenhet av dessa.
11
12
Implementering i Landstinget Kronoberg

• Brilique, ticagrelor

13
Rekommendation för individanpassning av
trombocythämmande behandling

• Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för
  vetenskapliga
• studier
• erbjuda testning av trombocytfunktionen för
  dosering och preparatval av trombocythämmande
  läkemedel vid kranskärlssjukdom som behandlas med
  trombocythämmande läkemedel (FoU)
• erbjuda gentestning för val av orala
  trombocythämmare vid PCI och stentning (FoU).

13
14
Motivering till rekommendationerna
Det saknas vetenskapligt underlag för metoderna.
Socialstyrelsen ger därför rekommendationen
forskning och utveckling (FoU).
14
15
Det bultar och det bankar
16
Förmaksflimmer
17
Kaos i förmaken, oregelbunden kammarrytm
18
Natural time course of AF
19
Skall vi ersätta Waran?
19
20
Hotbild
21
Rekommendation om behandling med dabigatran som
alternativ warfarin vid förmaksflimmer

• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda warfarin till patient med
  förmaksflimmer/fladder gt 48 tim med ytterligare
  minst två måttliga riskfaktorer eller en hög
  riskfaktor () (prioritet 2)
• erbjuda warfarin till patient med
  förmaksflimmer/- fladder gt 48 tim med minst
  ytterligare en måttlig riskfaktor () (prioritet
  4).
• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin
  till patient med förmaksflimmer och med
  ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller
  en hög riskfaktor () (prioritet 5)
• erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin
  till patient med förmaksflimmer med minst
  ytterligare en måttlig riskfaktor () (prioritet
  7).

21
22
Motivering till rekommendationerna
Socialstyrelsen ger dabigatran en medelhög
prioritering som är lägre än den för warfarin. I
jämförelse med warfarin ger dabigatran en
likvärdig risk för stroke eller systemisk
embolism, en minskad risk för biverkningar i form
av hjärnblödningar och en måttlig kostnad per
kvalitetsjusterat levnadsår. Warfarins fördel är
att det är en etablerad behandlingsmetod som
fungerar väl i Sverige. Med dabigatranbehandling
förväntas patienten behöva färre kontakter med
sjukvården för uppföljning av behandlingen,
vilket kan antas påverka livssituationen
positivt. Å andra sidan saknas det kunskap om
långtidseffekter av dabigatranbehandling. Till
exempel finns det osäkerheter kring följsamheten
till behandlingen, dels till följd av en ny
biverkningsprofil med ökad andel magbiverkningar,
dels tillföljd av färre kontakter med sjukvården.
För dabigatran saknas i dagsläget även en antidot
för att ta bort effekten vid livshotande
blödningar.
22
23
Antiarytmika
23
24
Primum non nocere

• Det viktigaste är att inte skada, First do no
  harm
• Hippocrates

25
CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial-
RESULTS-

All-cause mortality
Survival
100
()
95
90
85
Placebo (n725)
Encainide or flecainide (n730)
P0.0003
80
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Days after randomization
CAST Investigators.
N Engl J Med
1989
321
406

12.
26
Athena
27
Rekommendation vid förebyggande behandling med
dronedaron mot förmaksflimmer

• Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda dronedaronbehandling som profylax till
  patienter med uttalat symtomatisk paroxysmalt
  eller persisterande förmaksflimmer när sinusrytm
  har uppnåtts (prioritet 7).
• Förutsättningar för rekommendationen
• Vid behandling med dronedaron ska hjärt-, lung-
  och leverfunktion monitoreras och man bör
  överväga att avbryta behandlingen vid
  förmaksflimmerrecidiv.
• En specialist eller specialintresserad läkare bör
  initiera och monitorera behandlingen med
  dronedaron.

27
28
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger dronedaron en prioritering i
nivå med annan antiarytmikabehandling (klass 1c
läkemedel). Dronedaron har dokumenterad
antiarytmisk effekt jämfört med placebo, men det
saknas underlag för dess effekt på livskvalitet
och död. Det saknas även underlag för att bedöma
dronedarons effekt jämfört med andra
antiarytmiska läkemedel förutom amiodaron.
Fördelar med dronedaron är effekt på
sjukhusinläggning och liten risk för allvarligare
arytmier än förmaksflimmer jämfört med andra
läkemedel. En nackdel med dronedaron är dock att
det finns oklarheter kring långtidseffekter, inklu
sive rapporter om allvarliga leverbiverkningar.
Det finns också en ökad komplikationsrisk vid
behandling av permanent förmaksflimmer och
hjärtsvikt. En annan nackdel är att dronedaron
innebär en betydligt högre kostnad än andra
läkemedelsalternativ.
28
29
Implementering i Landstinget Kronoberg

• Multaq, dronedarone

30
Kateterburen aortaklaffsimplantation
30
31
TAVI - Transcatheter Aortic-Valve Implantation
32
Rekommendation om kateterburen aortaklaffsimplanta
tion (TAVI) som alternativ till medicinsk
behandling då patienten bedömts icke-lämplig för
öppen klaffkirurgi

• Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda kateterburen aortaklaffimplantation till
  symtomatiska patienter med uttalad aortastenos
  som vid thoraxkonferens har bedömts icke lämplig
  för konventionell öppen klaffkirurgi (prioritet
  3).

32
33
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger kateterburen
aortaklaffsimplantation en hög prioritering.
Trots begränsningar i kunskapsläget är
kateterburen aortaklaffsimplantation förknippad
med uppenbara överlevnadsvinster till en skattad
måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår.
33
34
Rekommendation vid uttalad aortastenos lämplig
för öppen klaffkirurgi, med eller utan samtidig
indikation för revaskularisering på grund av
kranskärlssjukdom

• Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för
  vetenskapliga studier
• erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till
  patient med uttalad aortastenos och med eller
  utan samtidig kranskärlssjukdom för vilken det
  finns indikation för revskulariserande åtgärd och
  som bedöms som operabel med öppen klaffkirurgi
  (FoU).

34
35
Motivering till rekommendationen
Socialstyrelsen ger kateterburen
aortaklaffsimplantation rekommendationen
forskning och utveckling (FoU) för patienter som
bedöms möjliga att operera med öppen
klaffkirurgi. Öppen aortaklaffskirurgi har goda
resultat medan det för den kateterburna tekniken
saknas nödvändigt kunskapsunderlag.
35
36
Implementering i Landstinget Kronoberg

• TAVI, kateterburen aortaklaffsimplantation

37
Sammanfattning

• antikoagulantia vid FF (dabigatran)
• trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor)
• antiarytmika vid FF (dronedaron)
• kateterburen aortaklaffsimplantation vid
  aortastenos