Vad betyder HbA1c i v

1
Vad betyder HbA1c i vården
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
HbA1c och diabeteskomplikationer
6
DCCT grunddata

• Primär Endpoint
• Progress av retinopati
• Diabetestyp Typ 1
• Antal 1441
• Ålder 13-39 år
• Längd 6,5 år

7
Primär och sekundärprevention
Primär preventiv cohort Sekundär preventiv cohort
ENDPOINT INCIDENS av retinopati PROGRESS av retinopati
Retinopati Ingen Mild ickeproliferativ
Microalbuminuri Ingen Fick ha
Albuminuri Ingen Ingen
Diabetesduration 1-5 år 1-15 år
8
Intensiv / konventionell behandling

• Intensiv behandling
• Multipla dagliga insulininjektioner eller
  insulinpump
• Konventionell behandling
• 1-2 insulininjektioner per dag.

9
Resultat
Intensiv Konventionell Reducerad risk
Incidens av retinopati 23 pat 91 pat 76 (62-85)
Progress av retinopati 77 pat 143 pat 54 (39-66)
HbA1c 7 9
10
Microalbuminuri
Primär-preventiv cohort Sekundär-preventiv cohort
MICRO-ALBUMINURI 34 43
Albuminuri 56
11
Samband mellan HbA1c och retinopati

• 10 lägre HbA1c leder till 44 lägre risk för
  progression av retinopati
• Exponentionellt samband föreligger
• Ingen tröskel

12
Retinopati
Hypoglykemi
13
Sverige Antal ögonskador / år vid olika
HbA1c-nivåer
14
Macrovaskulära outcomes
15
Ögonskador
16
Hur den glykemiska kontrollen under DCCT påverkat
micro- och macro-albuminuri i DCCT och 4 år senare
DCCT Oddsred. EDIC 4 år Oddsred. EDIC 8 år Oddsred.
Microalbuminuri U-AER gt40 mg/24 h 59 (36-74) 53 (26-70) 59 (39-73)
Nefropati U-AER gt 300 mg/24 h 57 (-1-81) 86 (60-95) 84 (67-92)
DCCT Oddsreduktionen har justerats för U-AER vid
baseline. EDIC 4,8 år Odds reduktion ovan är
utifrån logistisk regression med justering För
U-AER vid slutet av DCCT
17
Relativ riskreduktion för 1 procentenhets lägre
HbA1c
18
Målvärden HbA1c
19
Socialstyrelsens senaste riktlinjer (från 1999)
  God kontroll Gräns- område Otillfreds- ställande
HbA1c (procent). lt6,5 6,5-7,5 gt7,5
B-glukos före måltid, mmol/l 4,4-6,1 6,2-7,8 gt7,8
B-glukos efter måltid, mmol/l 5,5-8,0 8,1-10,0 gt10,0
(Referensområde 3,5-5,3 procent) (Referensområde 3,5-5,3 procent) (Referensområde 3,5-5,3 procent) (Referensområde 3,5-5,3 procent)
Kommentarer Glukoskontrollen skall uppnås med
ett minimum av hypoglykemier.
20
Riktlinjer från Svensk Förening för Diabetologi,
2006 (Diabetolognytt nr 1)
Stockholm och Göteborg
21
ADA guidelines

• The A1c goal for patients in general is an A1c
  goal of lt7
• The A1c goal for the individual patient is an A1c
  as close to normal (lt6) as possible without
  significant hypoglycaemia.
• Less stringent treatment goals may be appropriate
  for patients with a history of severe
  hypoglycaemia, patients with limited life
  expectancies, very young children or older
  adults, and individuals with comorbid conditions.

22
Individualisering av mål (Soc.styrelsen)

• Individualisering utifrån livssituation.
• Normalisering av blodglukos kan ofta ske under
  remissionsfas, något som möjligen kan vara
  gynnsamt för att bibehålla mer av egen
  insulinproduktion.
• Graviditet kräver nära normalisering av
  hemoglobin A1c för att ge ett medicinskt gynnsamt
  utfall.

23
NDR
24
NDR Nationella diabetesregistret

• Syfte
• Kvalitetssäkring
• Jämförelse av resultat

25
Data som ska rapporteras

• Resultatmått
• HbA1c, Blodtryck, Blodlipider, lipidsänkande
  behandling, ASA, diabetesbehandling
• Processmått
• Ögonbottenundersökning, fotundersökning

26

• Diabeteskomplikationer
• Synnedsättning, retinopati, mikro- och
  makroalbuminuri, s-kreatinin, amputation ovan
  fotleden, genomgången stroke och hjärtinfarkt
• Övriga riskfaktorer
• Diabetesdebutår, Kroppsvikt, längd och
  midjemått, rökning , fysisk aktivitet

27
NDR - täckningsgrad

• gt800 enheter online 2006
• 95 av sjukhuskliniker
• 70 av primvårdscentra

28
Antal patienter i NDR 1996-2006
29
Måluppfyllelse HbA1c 6 vid DM1
Medicinkliniker
30
Måluppfyllelse vid DM2 2005
HbA1c lt6
50
Kolesterol lt4.5 mmol/L
16
17
6
35
31
12
BT 130/80 mm Hg
n 74 117
31
Median HbA1c typ 1 diabetes
32
Patienter med 4-dos regim och insulin lt 0,5 E/kg
33
Diagnoskriterier för diabetes
34
Diagnoskriterier från Socialstyrelsen
(Senast uppdaterade 1999)
Blod/Plasma-glukos (mmol/l) Blod/Plasma-glukos (mmol/l) Blod/Plasma-glukos (mmol/l)
Provtagning Diabetes mellitus Nedsatt glukostolerans
Fastande Fastande Fastande
Kapillärt helblod Högre eller lika med 6,1  
Plasma Högre eller lika med 7,0  
Venöst helblod Högre eller lika med 6,1  
2-tim-värde, OGTT 2-tim-värde, OGTT 2-tim-värde, OGTT
Kapillärt helblod Högre eller lika med 11,1 7,8-11,0
Plasma Högre eller lika med 11,1 7,8-11,0
Venöst helblod Högre eller lika med 10,0 6,7- 9,9
35
ADA diagnoskriterier för diabetes (2007)
Symtoms of diabetes and a casual plasma glucose gt
200 mg/dl (11.1 mmol/l)). Casual is defined as
any time of day without regard to time since last
meal. The classic symptoms of diabetes include
polyuria, polydipsia, and unexplained weight
loss. FPG gt 126 mg/dl (7.0 mmol/l) Fasting is
defined as no caloric intake for at least 8
h. 2-h plasma glucose gt 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
during an OGTT. The test should be performed as
described by the World Health Organization, using
a glucose load containing the equivalent of 75-g
anhydrous glucose dissolved in water.
36
Prediabetes

• Nedsatt glukostolerans (IGT) FPG lt 7.0 och 2
  timmars OGTT på 7,8-11,1

37
Interindividuell variation av HbA1c
38
Interindividuell variation

• Definition Patienter som har olika HbA1c trots
  samma plasmaglukosnivåer
• Högglykerare Högre HbA1c än HbA1c hos andra
  personer trots samma plasmaglukosnivå.
• Lågglykerare Lägre HbA1c än HbA1c hos andra
  personer trots samma plasmaglukosnivå.

39
Mekanismer som kan påverka interindividuell
variabilitet

• Erytrocytöverlevnad
• Glukostransportörer / permeabilitet Ex.
  Rh-proteiner, glut-1
• Faktorer som påverkar glykering Ex.
  Intracellulärt pH, 2, 3-DPG
• Kompetetiva bindare till glukos Ex. Vitamin C,
  Pyridoxal-5-fosfat
• Kompetitiva bindare till haemoglobinAminosyror
• Interaktion med aminogrupper Ex. ASA, alkohol ,
  Urea / Cyanat

40
Israel Study of Glucose intolerance, obesity and
hypertension

• På 648 personer från normalpopulationen med NGT
• mättes HbA1c. HbA1c och OGTT gjordes 3,5 år
  senare.
• Patienter med högt och lågt HbA1c
• vid baseline och 3,5 år senare
• Hög Låg
• Medel HbA1c Första 8,5-0,4 5,4-0,5
• Medel HbA1c Andra 8,8-0,8 6,3-1,2
• N 29 22

41
Korrelation mellan medel-blodglukos (mBG) och
HbA1c
R Antal Typ Mätningar/pat
Hempe 0,71 128 Typ 1 2,83
Derr 0,72 256 Typ 1,2 2,4
DCCT 0,71 1439 Typ 1 8/dag var 3e månad
42
International A1c / mBG study

• Syfte Undersöka sambandet mellan mBG och HbA1c.
• Sekundärt syfte Skiljer sig relationen mellan
  etnicitet, diabetestyp, genetik och olika
  HbA1c-nivåer.
• Studien har påskyndats genom att ny IFCC-standard
  ska införas och då kan det vara lämpligt att
  övergå till mBG istället för HbA1c.

43
Design

• 11 centra i Afrika, Asien, Europa, USA
• 300 typ 1, 300 typ 2, 100 utan diabetes
• CGMS 2 dagar varje månad
• 8 punktsglukosvärde (inklusive natt) 2 dagar per
  månad
• Varje vecka görs 4 mätningar per dag 3 gånger i
  veckan

44
Resultat

• Preliminära på IDF Kapstaden
• 44 patienter inkluderade
• EASD i september i Amsterdam

45
Betydelse av interindividuell variation

• Betydelse för laboratorier som idag rapporterar
  både HbA1c och mBG-ekvivalenter
• Patogenes, prediktion och ny behandling för
  diabeteskomplikationer

46
Övrigt HbA1c
47
Riskgradient för baseline och mean
48
Glycaeted haemoglobin, diabetes and mortality in
men in Norfolk Cohort of European Prospective
Investigation of cancer and nutrition, Khaw
et.al., BMJ
Design Mätte HbA1c vid Baseline och följde en
population på 4662 individer som följdes 3-4 år
framåt i tiden. Endpoint Total mortalitet,
cardiovaskulär mortalitet, död av ischemisk
hjärtsjukdom.

• Resultat
• 1 ökad HbA1c relaterade till 28 större risk för
  död (plt0.002)
• 160 patienter hade redan diagnosen diabetes.
• 81 patienter utan diagnos diabetes hade högre
  medelHbA1c än de med diabetes
• I en multivariatmodell predikterade HbA1c
  mortalitet, men diabetes gjorde det inte
• HbA1c predikterade mortalitet över hela
  populationen

NDHH All 12 av all överskottsmortalitet kan
förklaras av HbA1c.
49
Sammanfattning

• HbA1c - evidens
• HbA1c 10 lägre medel-HbA1c ger ca 50 mindre
  risk för
• Ögonskador
• Exponentiellt förlopp - risk ökar kraftigt ovan
  ca 7
• Värden skadar långt in i framtiden - starta i tid
• Standardisering -0.4 viktigt att hålla för den
  enskilde
• individen
• Målvärde
• HbA1clt6.0 typ 1
• HbA1c 5-6 typ 2
• NDR
• Standardisering viktigt för att kunna jämföra
  enheter
• (-0,1 för 100 prover).
• Interindividuell variation
• Interindividuell variation viktig för flera
  aspekter - resultat
• september 2007