FISIOLOGIA DE LA SANGRE

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FISIOLOGIA DE LA SANGRE

• (PARTE III )

1.-Plaquetas, hemostasia y coagulación. 2.-
Antígenos A-B-O y Rh.
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1.-HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN EL ROL DE LAS
PLAQUETAS.
El término hemostasia significa prevención de la
pérdida de sangre o detención de la misma, en
caso de que haya ocurrido. La coagulación de la
sangre es un mecanismo hemostático más del
organismo encaminado hacia ese mismo objetivo.
Los cuatro grandes mecanismos hemostáticos son
1.-espasmo vascular (vasoespasmo) 2.-formación
del tapón plaquetario 3.-formación del coágulo y
4.-proliferación de tejido fibroso y reparación
de la rotura vascular. En todos estos mecanismos,
las plaquetas, elementos formes de la sangre, van
a tener un fundamental papel protagónico.
3
PLAQUETAS
Las plaquetas características físicas y químicas.
Tienen forma de discos redondos u ovales,
pequeños, de 1 a 4 micras de diámetro y reciben
también el nombre de trombocitos.
Se forman en la médula ósea a partir de los
megacariocitos, células muy grandes de la médula
ósea derivadas de células madre, que se
fragmentan al tratar de penetrar en los capilares
de la médula ósea o al atravesar los capilares
pulmonares.
4
PLAQUETAS
Las plaquetas características físicas y químicas
(cont.).
La concentración normal de plaquetas en sangre
oscila de 150 000 300 000/mm3. Las plaquetas
tienen muchas de las características funcionales
de las células completas aunque no tienen núcleo
ni se reproducen, tienen una vida media de 8 a 12
días . La membrana celular posee una doble capa
de moléculas de fosfolípidos en la cual se
encuentran embebidas una gran variedad de
moléculas de glicoproteínas que son receptores
que juegan importante papel en la activación de
las plaquetas
MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DE BARRIDO plaquetas
activadas en rosado y una sin activar en naranja
y que éstas desempeñen sus funciones
hemostásicas. Los fosfolípidos de la membrana son
también esenciales para la activación de
distintos pasos del proceso de coagulación
sanguínea (ver más adelante).
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PLAQUETAS
Las plaquetas características físicas y químicas
(cont.).
En el citoplasma plaquetario encontramos
organelos y distintas sustancias activas
necesarias para el funcionamiento de la plaqueta
1.- moléculas de actina y miosina, proteínas
contráctiles como las de las fibras musculares.
2.- trombostenina, otra proteína contráctil que
posibilita la contracción plaquetaria.
3.- restos de retículo endoplásmico y aparato de
Golgi, que sintetizan enzimas y almacenan grandes
cantidades de Ca2.
4.- mitocondrias y sistemas enzimáticos que
producen grandes cantidades de ATP y ADP.
5.- sistemas enzimáticos productores de
prostaglandinas,
que son hormonas locales, derivadas de los
fosfolípidos, que producen muchas reacciones
vasculares y tisulares 6.-Factor XIII,
estabilizador de la fibrina, que es un factor de
la coagulación 7.- factor de crecimiento, que
estimula el crecimiento y multiplicación de
células endoteliales, fibroblastos y fibras
musculares lisas de la pared vascular para su
reparación.
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PLAQUETAS
PLAQUETAS EN ACCIÓN MECANISMO DEL TAPÓN
PLAQUETARIO Y SU IMPORTANCIA.
En el organismo están ocurriendo constantemente
roturas microscópicas de miles de capilares,
consecutivas a microtraumas, que de no resolverse
rápida y eficazmente producirían pérdidas de
sangre (hemorragias) que podrían ocasionar la
muerte. Estas situaciones se resuelven mediante
el mecanismo hemostático del tapón plaquetario
que describimos a continuación
1.- Las plaquetas al entrar en contacto con una
superficie irregular, como lo es un segmento roto
de la pared endotelial, se adhieren a las fibras
de colágeno de la membrana basal del vaso, que
quedan expuestas.
2.- Una vez adheridas al colágeno subendotelial,
las plaquetas comienzan a cambiar de aspecto,
tornándose hinchadas, de bordes irregulares y
emitiendo pseudópodos que irradian de su
superficie.
3.- Seguidamente, sus proteínas contráctiles se
contraen fuertemente y liberan gránulos de
distintas sustancias activas, entre ellas
serotonina (sustancia vasoconstrictora), ADP y
tromboxano A2.
4.- El ADP y el tromboxano A2 liberados actúan a
su vez sobre las plaquetas cercanas activándolas
y haciéndolas muy adherentes al resto de las
plaquetas previamente activadas, provocando que
estas liberen también más ADP y tromboxano, lo
que a su vez atrae más plaquetas fomentando de
esta manera la formación de un tapón plaquetario
que ocluye la pequeña rotura vascular. El
tromboxano A2 tiene también acción
vasoconstrictora.
7
PLAQUETAS
ANIMACIÓN QUE MUESTRA LA FORMACIÓN DE UN TAPÓN
PLAQUETARIO CONSECUTIVO A UNA MICROROTURA VASCULAR
8
PLAQUETAS
En la animación de la izquierda se observan
algunos de los cambios físicos que se producen en
una plaqueta una vez que se adhiere a la pared
vascular.
En la animación de la derecha se detallan los
cambios estructurales en el interior de las
plaquetas y como interactúan entre sí durante la
adhesión, agregación y formación del tapón
plaquetario.
9
PLAQUETAS
INTERACCIÓN DE LAS PLAQUETAS CON EL FIBRINÓGENO Y
EL FACTOR DE von WILLEBRAND, DURANTE LA ADHESIÓN
Y AGREGACIÓN PLAQUETARIAS
Entre los muchos tipos de receptores presentes en
las membranas de las plaquetas existe uno
(GPIb/IX), que le permite a las plaquetas unirse
a una proteína plasmática que se deposita sobre
el colágeno (factor de von Willebrand)
subendotelial expuesto y de esta manera quedar
adheridas a la pared vascular. A su vez, otro
receptor que tienen (GPIIb/IIIa) es específico
para combinarse con el fibrinógeno, otra proteína
plasmática factor de la coagulación (ver más
adelante) facilitando así la agregación
plaquetaria.
Plaqueta
Fibrinógeno
Célula endotelial
Factor de von Willebrand unido al colágeno
subendotelial
Colágeno subendotelial
Receptor GPIIb/IIIa
Receptor GPIb/IX
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PLAQUETAS
Colágeno
Endotelio
Cascada enzimática de la coagulación
Factor de von Willebrand circulante
Plaquetas activadas y agregadas
Plaqueta
Fibrinógeno
Plaqueta
Factor de vW subendotelial
Defecto endotelial
En la presente diapositiva se ilustra también el
mecanismo íntimo de adhesión y agregación
plaquetarias por la interacción mediada por
receptores con el fibrinógeno y el factor de von
Willebrand, respectivamente.
11
PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN UN VASO ROTO
El tercer mecanismo hemostático consiste en la
formación del coágulo de sangre, que normalmente
empieza a formarse en 15 a 20 segundos ante un
fuerte traumatismo de la pared vascular y de una
forma más lenta, de 1 a 3 minutos, ante
traumatismos más leves. La coagulación de la
sangre se desencadena pues, ante lesiones de la
pared vascular de cierta envergadura y que no
pueden resolverse por el mecanismo, antes
expuesto, del tapón plaquetario. De forma
semejante se desencadena también este proceso en
situaciones en las cuales las plaquetas y los
factores de la coagulación resultan estimulados
por sustancias que penetran al torrente sanguíneo
provenientes de tejidos lesionados por
determinados agentes o de toxinas bacterianas que
entran en contacto con estos factores de
coagulación desencadenando el proceso dentro de
los vasos sanguíneos. En estos dos últimos casos
la coagulación se desarrolla de una forma anormal
y descontrolada (coagulación intravascular
diseminada). Sin embargo, en el caso de un vaso
roto, este proceso intenta reparar el daño y
evitar hemorragias, contribuyendo eficazmente a
restablecer la normalidad. Entre 3 y 6 minutos
después de la ruptura de un vaso, si ésta no es
excesivamente grande, pero a la vez imposible de
reparar por el mecanismo del tapón plaquetario,
se desarrolla un coágulo que llena el defecto de
la pared vascular o el extremo del vaso roto,
deteniéndose el sangrado. Posteriormente, en unos
20 a 60 minutos después, el coágulo experimenta
retracción gracias a la acción de las plaquetas,
lo que hace que se cierre aún mas la lesión de la
pared vascular.
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PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE
ANIMACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO Y LA COAGULACIÓN EN
UN VASO LESIONADO
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PLAQUETAS
COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN UN VASO ROTO (cont.).
ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN DEL
COÁGULO Una vez formado el coágulo sanguíneo
éste sigue uno de dos caminos 1.- es invadido
por fibroblastos, que posteriormente sintetizan
tejido conectivo por todo el interior del coágulo
o 2.- se disuelve (lísis del coágulo).
Generalmente, la evolución habitual de un coágulo
formado en un orificio relativamente pequeño de
la pared de un vaso transcurre según la primera
vía arriba señalada, donde las plaquetas
contribuirán al estímulo proliferativo de los
fibroblastos mediante la liberación del factor de
crecimiento de las plaquetas. Sin embargo, cuando
se ha extravasado una cantidad excesiva de sangre
a los tejidos que circundan el vaso lesionado y
se forman coágulos tisulares, se desencadena la
segunda vía, que resulta de la activación de
enzimas dentro del mismo coágulo que originan la
destrucción o disolución del mismo. Hasta aquí
hemos descrito de forma muy resumida en que
consiste la formación de un coágulo sanguíneo y
por cuales etapas atraviesa. A continuación
pasamos a comentar el mecanismo íntimo de la
coagulación de la sangre, destacando el papel que
juegan en el mismo las plaquetas y los factores
de la coagulación.
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PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
TEORÍA BÁSICA En la sangre y en los tejidos se
han identificado numerosas sustancias que afectan
de un modo u otro a la coagulación sanguínea
unas favorecen la coagulación y se les denomina
procoagulantes y otras la inhiben
denominándoseles anticoagulantes. La coagulación
sanguínea dependerá del equilibrio entre estos
dos grupos de sustancias. Normalmente en el
torrente sanguíneo predominan los
anticoagulantes, lo cual determina que la sangre
no se coagule mientras circula en los vasos
sanguíneos. No obstante, cuando ocurre una rotura
vascular, se activan los procoagulantes en la
zona donde se produjo la rotura vascular,
anulándose los anticoagulantes y por tanto los
procoagulantes originan la formación de un
coágulo.
15
PLAQUETAS
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Entre las sustancias procoagulantes existe más de
una docena de ellas denominadas factores de la
coagulación, la mayor parte de ellos son
proteínas enzimáticas sintetizadas en el hígado y
que circulan en el plasma sanguíneo en forma de
proenzimas. Se denominan con números romanos la
mayor parte, aunque se les conoce también con
nombres propios que hacen alusión a su papel
dentro del proceso de coagulación o a las
personas en las que fueron descubiertos. A
continuación se muestran los más importantes
FIBRINÓGENO ......................................
... FACTOR I
PROTROMBINA ......................................
.. FACTOR II
FACTOR TISULAR ...................................
.. FACTOR III tromboplastina tisular
CALCIO ...........................................
.......... FACTOR IV
FACTOR V .........................................
........ Proacelrina factor lábil globulina-Ac
FACTOR VII .......................................
....... Proconvertina factor estable SPCA
FACTOR VIII ......................................
...... Factor antihemofílico A.
FACTOR IX ........................................
....... Factor antihemofílico B Factor Christmas
FACTOR X .........................................
....... Factor de Stuart-Prower.
FACTOR XI ........................................
....... Antecedente tromboplastínico plasma.
FACTOR XII .......................................
...... Factor de Hageman.
FACTOR XIII ......................................
..... Factor estabilizador de la fibrina.
Precalicreína ....................................
....... Factor de Fletcher.
Cininógeno de Alto Peso Molecular ........ Factor
de Fitzgerald HMWK.
Plaquetas.
Nota El factor VI, que no existe, pero que fue
considerado en el pasado como tal, se descubrió
que no era más que la forma activa del factor V
(factor lábil).
16
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.)
MECANISMO GENERAL- Desde un punto de vista
general, puede decirse que la coagulación de la
sangre transcurre en tres etapas fundamentales
1.- tras la ruptura de un vaso sanguíneo o una
lesión de la propia sangre, se desencadena una
serie de reacciones químicas complejas y
concatenadas en el plasma sanguíneo en la que
intervienen, precisamente, las plaquetas y los
demás factores de la coagulación, cuyo resultado
neto es la formación de un complejo de
sustancias activadas llamado ACTIVADOR DE LA
PROTROMBINA.
2.- el ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA cataliza la
conversión de protrombina en trombina 3.- la
trombina, que no es más que la protrombina
activada, es una enzima que transforma al
fibrinógeno en FIBRINA, proteína en forma de
fibras, que constituyen con la ayuda de las
plaquetas una red donde quedan atrapadas las
células sanguíneas y el plasma, para formar el
coágulo.
Protrombina
Activador de la protrombina
Trombina
Monómeros de Fibrinógeno
Fibrinógeno
Fibras de Fibrina
Trombina
Factor estabilizador de fibrina activado
Ahora, veamos como se forma el coágulo a partir
de la trombina.
Filamentos de fibrina entrecruzados (red)
17
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.)
CONVERSIÓN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA-
Una vez originado el complejo activador e la
protrombina, éste en presencia de iones Ca 2,
provoca la conversión e la protrombina en
trombina. La trombina produce a su vez la
polimerización del fibrinógeno en fibras de
fibrina en 10 a 15 segundos. Este es el objetivo
esencial de todas las reacciones de la
coagulación. Las plaquetas también desempeñan un
papel importante en la conversión de protrombina
en trombina, ya que gran parte de la protrombina
se une a receptores de protrombina que poseen las
plaquetas en su superficie. Las superficies de
las plaquetas van a constituir el escenario o
base donde se van a producir las reacciones
químicas de la coagulación. La protrombina es el
factor II de la coagulación y es sintetizada en
el hígado, necesitando este último de vitamina K
para su producción.
18
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.)
CONVERSIÓN DEL FIBRINÓGENO EN FIBRINA (FORMACIÓN
DEL COÁGULO).
El fibrinógeno es el factor I de la coagulación.
Es una proteína de alto peso molecular (340 000),
sintetizada por el hígado y que circula por el
plasma sanguíneo. Debido a su gran tamaño
molecular, normalmente escapa muy poco
fibrinógeno desde los capilares al líquido
extracelular, motivo por el cual no se produce
normalmente coagulación del líquido tisular. Sin
embargo, cuando aumenta anormalmente la
permeabilidad de los capilares, escapa
fibrinógeno en cantidades suficientes hacia el
líquido extracelular, permitiendo la coagulación
de este líquido.
ERITROCITOS ATRAPADOS EN UNA RED DE FIBRINA.
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PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
ACCIÓN DE LA TROMBINA SOBRE EL FIBRINÓGENO PARA
FORMAR FIBRINA
La trombina es una enzima que elimina 4 péptidos
de cada molécula de fibrinógeno creando una
molécula de monómero de fibrina con gran
capacidad de polimerizarse con otras moléculas de
monómeros
de
fibrina, dando por resultado la aparición de
fibras largas de fibrina en unos pocos segundos,
que van a constituir el retículo del coágulo.
Estas fibras de fibrina, al principio se han
formado por débiles enlaces no covalentes de
monómeros de fibrina (puentes de hidrógeno),
resultando en una malla fibrilar muy floja. A
partir de este momento las plaquetas comienzan a
liberar factor XIII (estabilizador de la
fibrina), que resulta activado por la misma
trombina convirtiéndose entonces en una enzima
que comienza a producir fuertes enlaces
covalentes entre las moléculas de monómeros de
fibrina, así como múltiples entrecruzamientos
entre las fibras de fibrina adyacentes, lo que
aumenta la fuerza tridimensional de la red.
20
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
EL COÁGULO DE SANGRE
El coágulo se compone de una red de fibras de
fibrina que se extienden en todas las direcciones
del espacio atrapando eritrocitos, leucocitos,
plaquetas y proteínas plasmáticas. Las fibras de
fibrina se adhieren a las superficies dañadas de
los vasos sanguíneos, por lo que el coágulo queda
adherido a cualquier abertura vascular y evita
así la pérdida de sangre.
RED DE FIBRINA DE UN COÁGULO. OBSÉRVESE A LOS
ERITROCITOS ATRAPADOS Y A LAS PLAQUETAS (EN LILA)
EJERCIENDO TRACCIÓN SOBRE LA MALLA PARA
RETRAERLA.
RETRACCIÓN DEL COÁGULO SUERO.
Pocos minutos después de formarse el coágulo,
este empieza a contraerse y a comprimir la masa
de células sanguíneas, proteínas plasmáticas y
líquido atrapada en su red. El líquido resulta
exprimido y sale libre de proteínas y de
fibrinógeno, recibiendo el nombre de suero. La
retracción del coágulo es debida a la acción del
factor XIII, estabilizador de la fibrina y por la
tracción que ejercen las plaquetas sobre la malla
de fibrina, gracias a las proteínas contráctiles
de las plaquetas (actina, miosina y
trombosténina).
21
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
Traumatismo tisular
Como ya habíamos comentado el proceso de la
coagulación lleva implícito una serie de
reacciones químicas en cadena o cascada entre
los distintos factores de la coagulación. Los
eventos desencadenantes provocan que un
determinado grupo de factores se activen y a su
vez éstos factores activados van escalonadamente
activando a otros factores (CASCADA ENZIMÁTICA)
hasta que finalmente se origina el COMPLEJO
ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA, que es el que
determina la aparición de la TROMBINA, enzima que
transforma al FIBRINÓGENO en FIBRINA.
Factor tisular
Factor X activado
Activador de la Protrombina
Fofolípidos plaquetarios
Lo anterior puede acontecer, desencadenado por
una de dos vías la VÍA EXTRÍNSECA y la VÍA
INTRÍNSECA de la coagulación. Muchas veces ambas
vías interactúan juntas.
Protrombina
TROMBINA
VÍA EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
VÍA EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
La vía extrínseca se desencadena por el
traumatismo de la pared vascular y de los tejidos
adyacentes. Los tejidos lesionados liberan un
complejo de sustancias conocido en conjunto como
factor tisular o tromboplastina tisular que esta
compuesto por fofolípidos tisulares y un complejo
lipoprotéico.
22
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
VÍA EXTRÍNSECA (CONT.).
El complejo lipoprotéico activa al factor VII y
éste a su vez, en presencia de Ca2, activa al
factor X. Por otra parte el factor X activado en
presencia de Ca2 y factor V, se combina con los
fosfolípidos tisulares y los fosfolípidos
liberados por las plaquetas, originando así el
activador de la protrombina. Finalmente el
activador de la protrombina, transforma a ésta en
trombina, lo que resulta, como ya se comentó en
transformación del fibrinógeno en fibrina.
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PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
VÍA INTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN- El segundo
mecanismo para dar origen al activador de la
protrombina y por ende a la coagulación, comienza
con un traumatismo de la propia sangre o con la
exposición de colágeno de la pared de un vaso
sanguíneo. A partir de este momento se suceden
una serie de reacciones en cascada (ver fig.) que
resumimos a continuación. El traumatismo produce
a) activación del factor XII y b) liberación de
fosfolípidos de las plaquetas. El factor XII
activado, activa al XI y éste a su vez, junto con
el Ca2, activan al IX este último, activado y
también junto con el Ca2 así como con la forma
activada del VIII, activan al X. Este forma con
los fosfolípidos plaquetarios, Ca2 y factor V,
el complejo activador de la protrombina.
Trauma sanguíneo o contacto con colágeno
Factor XII activado (XIIa)
Factor XI activado (XIa)
Factor IX activado (IXa)
Trombina
Factor X activado (Xa)
Fosfolípidos plaquetarios
Trombina
Activador de la protrombina
Fosfolípidos plaquetarios
Protrombina
Trombina
VÍA INTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
24
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
(cont.).
PAPEL DE LOS IONES CALCIO EN LAS VÍAS INTRÍNSECA
Y EXTRÍNSECA DE LA COAGULACIÓN
Es fundamental la presencia del Ca2 en casi
todos los pasos o reacciones de la coagulación,
excepto en los dos primeros pasos de la vía
intrínseca. Sin su presencia sería imposible la
coagulación e la sangre.
25
PLAQUETAS
MECANISMO ÍNTIMO DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE
EN LA PRESENTE ANIMACIÓN SE ILUSTRAN LOS TRES
MECANISMOS HEMOSTÁTICOS QUE ACABAMOS DE ESTUDIAR
26
PREVENCIÓN DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE EN EL
SISTEMA VASCULAR NORMAL
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES
FACTORES DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL .
1.- La tersura de la superficie endotelial evita
activación por contacto del sistema intrínseco de
la coagulación.
2.- Capa de glucocáliz capa de polisacáridos
adsorbidos a la superficie del endotelio vascular
que repele factores de la coagulación y plaquetas.
3.- Proteína trombomodulina se encuentra unida
al glucocáliz endotelial. Se combina con la
trombina bloqueándole su acción sobre el
fibrinógeno y además, el complejo que forma,
trombomodulina-trombina activa la globulina C del
plasma que inhibe a su vez a los factores V y
VIII ya activados.
Cuando se lesiona el endotelio vascular,
desaparece su tersura y capa de glucocáliz con
trombomodulina como resultado se activa el
factor XII por el colágeno expuesto las
plaquetas también se adhieren al colágeno de la
membrana basal mediante sus receptores para el
factor von Willebrand y se activan,
desencadenándose la vía intrínseca de la
coagulación.
27
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES (cont.)
ACCIÓN ANTITROMBÍNICA DE LA FIBRINA Y DE LA
ANTITROMBINA III
Existen anticoagulantes intravasculares que
actúan eliminando la trombina de la sangre.
1.- Acción de la fibrina a medida que el
fibrinógeno se transforma en fibrina, esta
comienza a ejercer acción adsorbente sobre la
trombina logrando retirar de la sangre entre un
85-90 de toda la trombina formada, limitándose
así la extensión de la coagulación dentro del
vaso.
2.- Acción de la Antitrombina III o Cofactor
Antitrombina III-Heparina la antitrombina III es
una a globulina del plasma, producida por el
hígado y su función es combinarse con el 10-15
de la trombina libre que restó de la acción
adsorbente de la fibrina, bloqueando la acción de
la trombina restante. Además la heparina,
sustancia anticoagulante de naturaleza
polisacárida con fuerte carga eléctrica negativa,
producida y liberada a la sangre por los
mastocitos perivasculares y los granulocitos
basófilos, que de por sí misma no tiene acción
anticoagulante, se combina a la antitrombina III
multiplicando de 100 a 1000 veces la acción
anticoagulante de ésta y ejerciendo también
inhibición sobre los factores XII, XI, IX y X.
28
ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES (cont.)
LÍSIS DEL COÁGULO PLASMINA
Las proteínas plasmáticas contienen una
euglobulina denominada plasminógeno
(profibrinolisina) que cuando se activa se
convierte en una enzima proteolítica denominada
plasmina (fibrinolisina), similar a la tripsina
del jugo pancreático. La plasmina digiere la
fibrina y otras proteínas coagulantes
(fibrinógeno, factor V, factor VII, protrombina y
factor XII ) por lo que causa digestión o lísis
del coágulo. ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO PARA
FORMAR PLASMINA Y LISAR EL COÁGULO
El
plasminógeno queda atrapado en el interior del
coágulo como el resto de las proteínas
plasmáticas. Unas 24 horas después de formado el
coágulo, el endotelio vascular y tejidos
lesionados, comienzan a liberar una sustancia
denominada activador del plasminógeno tisular
(t-PA) que, convierte al plasminógeno en
plasmina. La plasmina lisa entonces los coágulos
y hace permeable muchos capilares que habían
quedado excluidos de la circulación.
29
TRASTORNOS QUE PROVOCAN SANGRADO EXCESIVO
Son muchas las causas que pueden ocasionar
sangrado excesivo. Se expondrán brevemente tres
de los muchos trastornos que ocasionan
hemorragias y que son, por demás de los más
frecuentemente encontrados.
REDUCCIÓN DE LA PROTROMBINA, FACTOR VII, FACTOR
IX y FACTOR X POR DÉFICIT DE VITAMINA K- La
inmensa mayoría de los factores de la coagulación
son sintetizados en el hígado, por eso las
enfermedades hepáticas tales como las hepatitis,
la cirrosis, etc., pueden ocasionar deficiencia
de factores de la coagulación, situación ésta que
puede producir diátesis hemorrágicas. Otra causa
de disminución en la producción de factores de la
coagulación por parte del hígado la constituyen
las deficiencias de vitamina K. La vitamina K es
una vitamina liposoluble que actúa como cofactor
indispensable para la síntesis por el hígado de
protrombina, factor VII, factor IX, factor X y la
proteína C. Trastornos funcionales hepáticos por
distintas enfermedades, así como síndromes de
mala absorción de grasas en el intestino, además
de deficiencias nutricionales pueden ocasionar
disminución en la fabricación de esos factores de
la coagulación que desemboquen en hemorragias.

30
TRASTORNOS QUE PROVOCAN SANGRADO EXCESIVO
(cont.)
HEMOFILIA
La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada
al cromosoma X, motivo por el cual es transmitida
por el sexo femenino y padecida por pacientes del
sexo masculino. En el 85 de los casos de
hemofilia se hereda un defecto en la producción
del factor VIII (hemofilia A) y en el 15
restante se hereda un defecto en la producción de
factor IX (hemofilia B). Los pacientes con estos
defectos genéticos sufren de una gran
susceptibilidad a padecer de sangrados
consecutivos a traumatismos banales, llegando a
ser los sangrados muy prolongados y peligrosos
para la vida de estos pacientes. El factor VIII
de la coagulación consta de dos componentes, uno
de bajo peso molecular y otro de alto peso
molecular. El primero, cuando está ausente
ocasiona los casos de hemofilia A. Cuando mas
raramente, se produce una deficiencia del
componente de bajo peso molecular, factor de von
Willebrand, se produce un trastorno hemorragíparo
llamado enfermedad de von Willebrand.
31
TRASTORNOS QUE PROVOCAN SANGRADO EXCESIVO
(cont.)
TROMBOCITOPENIA
Trombocitopenia significa disminución del número
de plaquetas por debajo de 150 000/mm3. Existen
muchas causas de disminución del número de
plaquetas, que van desde reacciones tóxicas de la
médula ósea producidas por medicamentos y otras
sustancias químicas, radiaciones, leucemias y
reacciones inmunológicas consecutivas a
infecciones virales que ocasionan la producción
anormal de anticuerpos contra las células madre
de la médula ósea productoras de megacariocitos y
plaquetas. Generalmente se produce un síndrome
hemorragíparo caracterizado por la aparición de
múltiples y pequeñas hemorragias puntiformes en
la piel y otros órganos (hemorragias petequiales)
por el insuficiente número de plaquetas para
enfrentar las múltiples roturas capilares que
ocurren a diario en el organismo.
32
2.- ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
SISTEMA A-B-O
SISTEMA Rh
33
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ANTÍGENOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA Y
REACCIONES INMUNITARIAS EN LA SANGRE
Cuando por primera vez se intentaron hacer
transfusiones de sangre de un ser humano a otro,
comenzaron a producirse con mucha frecuencia
aglutinación y hemólisis inmediata o tardía de
los eritrocitos transfundidos por reacciones
transfusionales graves que muchas veces
ocasionaban la muerte y solamente resultaban
exitosas muy pocas transfusiones. Estos
alarmantes accidentes transfusionales condujeron
a investigaciones que permitieron descubrir que
la sangre de personas diferentes suele tener
características antigénicas e inmunitarias
distintas, de forma tal que los anticuerpos del
plasma sanguíneo de una persona, pueden
reaccionar con los antígenos de la superficie de
los hematíes de otra.
34
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
MULTIPLICIDAD DE ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
Los eritrocitos humanos ( y de otras especies de
animales) presentan sobre la superficie externa
de sus membranas numerosas moléculas de
glicoproteínas y polisacáridos embebidas en la
matriz de la doble capa de fosfolípidos, muchas
de las cuales constituyen antígenos propios de la
membrana eritrocitaria. Hay al menos unos 30
antígenos frecuentemente encontrados y cientos de
otros más raros, cada uno de los cuales produce a
veces reacciones antígeno-anticuerpo. Existen dos
grupos de antígenos que ocasionan reacciones
transfusionales con más frecuencia que los demás,
son éstos el sistema de antígenos A-B-O y el
sistema de antígenos Rh.
35
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
SISTEMA A-B-O- GRUPOS SANGUÍNEOS A-B-O
ANTÍGENOS A y B AGLUTINÓGENOS
Se conocen dos antígenos, A y B, que aparecen
sobre la superficie de los hematíes en un gran
porcentaje de los seres humanos. Estos antígenos
se denominan también AGLUTINÓGENOS porque
provocan a menudo aglutinación de eritrocitos,
mecanismo por el cual se desarrollan casi todas
las reacciones transfusionales
sanguíneas. De acuerdo a la forma en que se
heredan estos aglutinógenos, algunas personas NO
POSEEN NINGUNO DE LOS DOS en sus eritrocitos, por
tanto se les clasifica como eritrocitos del GRUPO
SANGUÍNEO O otras presentarán UNO SÓLO DE LOS
DOS, A o B, clasificándoseles como GRUPO A y
GRUPO B respectivamente y por último, de forma
menos frecuente, algunas personas podrán
presentar LOS DOS AGLUTINÓGENOS, A y B,
clasificándoseles como del GRUPO AB. Por esa
razón es que existen cuatro grupos sanguíneos A,
B, O y AB, DETERMINADOS POR LOS AGLUTINÓGENOS
(ANTÍGENOS DE SUPERFICIE) que tengan los
eritrocitos.
36
ANTÍGENOS ERITROCTARIOS
FRECUENCIAS RELATIVAS DE LOS DISTINTOS TIPOS
SANGUÍNEOS
GRUPO O 47
A 41 B
9 AB 3
37
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ANIMACIÓN QUE MUESTRA LOS ANTÍGENOS QUE
DETERMINAN LOS
GRUPOS SANGUÍNEOS Y SUS RESPECTIVAS ESTRUCTURAS
QUÍMICAS
38
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
DETERMINACIÓN GENÉTICA DE LOS AGLUTINÓGENOS
Los aglutinógenos o antígenos de superficie de
los glóbulos rojos ( y por ende los grupos
sanguíneos) se heredan genéticamente según las
leyes mendelianas. Como cada progenitor aporta a
cada miembro de su descendencia un gen
cromosómico para el rasgo del aglutinógeno
eritrocitario o grupo sanguíneo, éste será el
resultado del gen paterno y del materno
correspondientes. Es decir, por ejemplo una
persona de grupo sanguíneo A puede resultar de
cualesquiera de las siguientes combinaciones
genéticas padre
madre padre
madre
AA
AO
AA
OO
AA
AO
AA
AO
AO
AO
AO
AO
39
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
DETERMINACIÓN GENÉTICA DE LOS AGLUTINÓGENOS
(CONCLUSIÓN)
De los ejemplos anteriormente expuestos se deduce
que las posibles combinaciones genéticas para
determinar los distintos grupos sanguíneos son
OO, OA, OB, AA, BB, AB
40
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
AGLUTININAS Y GRUPOS SANGUÍNEOS
Si los hematíes de una persona carecen del
aglutinógeno A, como es el caso de las personas
de grupos sanguíneos B y O (ver segunda columna
del cuadro), en el plasma de estas personas se
desarrollan anticuerpos anti-A, también llamadas
AGLUTININAS ANTI- A, pues son anticuerpos
dirigidos contra el aglutinógeno A provocando
aglutinación de glóbulos rojos del grupo A. De
igual manera, aquellas personas de grupos
sanguíneos A y O (ver cuadro) desarrollarán
AGLUTININAS ANTI-B. En las personas del grupo AB
NO SE DESARROLLAN AGLUTININAS pues poseen los dos
antígenos (aglutinógenos Ay B), por tanto estas
personas no aglutinarán eritrocitos de los grupos
A, B, ni O. Las personas del grupo O, como no
poseen aglutinógenos A ni B, desarrollarán
AGLUTININAS ANTI-A y ANTI-B y por tanto
aglutinarán los eritrocitos A y B si se les
transfunden solamente aceptarán glóbulos de su
mismo grupo O. Sin embargo, sangre del grupo O
por no tener aglutininas, es aceptada por las
personas de todos los grupos.
41
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ORÍGEN DE LAS AGLUTININAS Las aglutininas son
moléculas de inmunoglobulinas como los demás
anticuerpos y las secretan células plasmáticas
derivadas de clones de linfocitos B. Son
generalmente IgG o IgM. Por qué fabrican estas
aglutininas las personas cuyos hematíes carecen
de los aglutinógenos respectivos?. La respuesta
es la siguiente en el organismo entran pequeñas
cantidades de antígenos A y B a través de los
alimentos, bacterias, etc. . Estas sustancias
determinan la aparición de aglutininas anti-A y
anti-B. Esto ocurre muy temprano después del
nacimiento, de forma tal que si a un individuo
del grupo A, por ejemplo, le transfunden sangre
del grupo B o del AB, le provocará una respuesta
inmunitaria de aglutinación pues esta persona ya
ha estado produciendo, después de nacida,
aglutinógenos anti-B en respuesta a las pequeñas
cantidades de aglutinógeno B que han ido entrando
en su organismo por vía alimentaria, etc. Por
otra parte el recién nacido presenta muy pocas o
ninguna aglutinina, lo que demuestra que estas se
van produciendo casi por completo después del
nacimiento.
42
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
REACCIONES TRANSFUSIONALES DE AGLUTINACIÓN Y
HEMÓLISIS
Cuando las sangres son incompatibles, debido a
que se mezclan aglutininas plasmáticas anti-A o
anti-B con eritrocitos que contienen
aglutinógenos A o B respectivamente, los
eritrocitos se aglutinan al unirse las
aglutininas a ellos. Algunas aglutininas tienen
dos sitios de unión (IgG) y otras diez (IgM), por
lo que una sola aglutinina puede unirse a dos o
más eritrocitos al mismo tiempo (ver fig.)
haciendo que éstos se adhieran entre sí. Esto
determina que los eritrocitos se agrupen
(AGLUTINACIÓN). Estas agrupaciones de eritrocitos
así formadas taponan los pequeños vasos
sanguíneos de todo el sistema circulatorio. Horas
más tarde estos eritrocitos son fagocitados o
experimentan lísis liberando la hemoglobina de su
interior al plasma, lo que se conoce como
HEMÓLISIS.
43
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
CUADRO CON LAS COMPATIBILIDADES E
INCOMPATIBILIDADES
ENTRE LOS DIFERENTES GRUPOS SANGUÍNEOS
44
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
SISTEMA Rh ANTÍGENOS Rh (sangres Rh y Rh )
Además del sistema de antígenos A-B-O, existe
otro sistema de antígenos muy importante en
reacciones de incompatibilidades sanguíneas. Se
trata del sistema de antígenos Rh. Este sistema
de antígenos recibe esa denominación por haber
sido descubierta su existencia en monos Rhesus.
Una diferencia importante entre este sistema y el
de antígenos A-B-O, es que las aglutininas
plasmáticas anti-A y anti-B, aparecen muy
rápidamente en los individuos después del
nacimiento, como ya se había mencionado, mientras
que en el sistema Rh las aglutininas aparecen
sólo como resultado de una fuerte y prolongada
exposición al antígeno Rh, como por ejemplo, una
transfusión de sangre previa.
SIMIO DE LA ESPECIE RHESUS DONDE FUE IDENTIFICADO
POR PRIMERA VEZ EL SISTEMA DE ANTÍGENOS Rh.
45
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ANTÍGENOS Rh personas Rh y Rh -.
Existen seis tipos de moléculas de antígenos Rh
(factor Rh). Se designan con las letras C, D, E,
c, d y e . Una persona que tenga el antígeno C,
carece del antígeno c, mientras que el que carece
del antígeno C siempre tiene el antígeno c. Lo
mismo se aplica a los antígenos D-d y E-e. De
todos estos antígenos, el D es el de prevalencia
más alta en la población mundial y posee mucho
más poder antigénico que los otros antígenos Rh.
Por tanto todo el que posea el antígeno D se dice
que es Rh, mientras que toda persona que no lo
tenga es Rh- . El 85 de las personas de la raza
blanca son Rh y el 15 Rh-.
46
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
DETERMINACIÓN GENÉTICA DEL FACTOR Rh
De forma semejante a como se heredan los
antígenos del sistema A-B-O, se hereda también el
sistema Rh, con participación de genes de ambos
progenitores, sólo que para que el individuo sea
Rh- tiene que tener un gen Rh- de cada progenitor
(homozigoto), no así para el Rh, que puede ser
homozigoto o heterozigoto, pues el gen Rh es
dominante. Veamos algunos ejemplos prácticos de
cómo se hereda
47
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
ANIMACIÓN SOBRE LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE
ANTÍGENOS
Rh
48
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
RESPUESTA INMUNITARIA AL Rh
FORMACIÓN DE AGLUTININAS ANTI-Rh
Cuando se inyectan eritrocitos Rh a una persona
Rh- ( vale decir, que no contiene el factor Rh en
sus eritrocitos) aparecen lentamente aglutininas
anti-Rh, cuya concentración máxima alcanza unos 2
a 4 meses más tarde. En la medida que vaya
sufriendo más inoculaciones del factor Rh, la
persona Rh- se sensibiliza cada vez más al factor
Rh.
CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES
Rh
Si una persona Rh- nunca ha estado expuesta a
sangre Rh, la transfusión de sangre Rh no
provoca una reacción inmediata. Sin embargo, a
veces aparece una cantidad de anticuerpos
anti-Rh, durante las 2 a 4 semanas siguientes,
suficiente como para aglutinar los eritrocitos
transfundidos que todavía circulan por la sangre,
siendo fagocitados por los macrófagos y
hemolizándose. Esto constituye una reacción
transfusional retrasada, leve. Si posteriormente,
a esa persona ya inmunizada frente al factor Rh,
se le transfunde de nuevo sangre Rh, la reacción
transfusional será mucho mayor, más grave e
INMEDIATA como la de los conflictos A-B-O.
49
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL ERITRIBLASTOSIS FETAL
(ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO).
Las reacciones inmunitarias por factor Rh
adquieren una relevante importancia en el caso
de los embarazos en madres Rh-, especialmente
cuando el feto ha heredado del padre el factor
Rh. En esos casos pueden llegar a producirse
graves reacciones inmunitarias materno fetales
con compromiso de la vida del feto y del
organismo materno.
50
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL ERITROBLASTOSIS...
(cont.).
Cuando en una embarazada Rh- se produce un
embarazo Rh, los eritrocitos Rh del feto
entrarán en contacto con el sistema inmunológico
materno a través de la circulación placentaria,
reconociéndose el antígeno Rh de los eritrocitos
fetales como un antígeno extraño al organismo
materno. Si se trata del primer embarazo Rh de
la madre, empezarán
a producirse anticuerpos por un clon de
linfocitos B maternos, para destruir los
eritrocitos fetales portadores del antígeno Rh,
extraño al organismo materno. En caso de tratarse
de un primer embarazo Rh, la respuesta
productora de anticuerpos es lenta y casi nunca
ocasiona problemas al feto ni a la madre.
51
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL ERITROBLASTOSIS...
(cont.).
En caso de que se trate de un segundo embarazo
Rh, aunque aumentan las posibilidades de
sufrimiento fetal, pues una segunda entrada del
antígeno Rh en el organismo materno Rh- puede
ocasionar una respuesta secundaria productora de
anticuerpos por parte del sistema inmunológico
materno
previamente sensibilizado, casi nunca esa
respuesta es lo suficientemente fuerte como para
dañar muchos eritrocitos fetales. Generalmente, a
partir del tercer embarazo Rh aumentan en mucho
más del 50 las posibilidades de que la respuesta
productora de aglutininas sea tan intensa que
pasarán numerosos anticuerpos anti-Rh al
organismo del feto produciendo hemólisis de
muchísimos eritrocitos fetales.
52
ANTÍGENOS ERITROCITARIOS
CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL ERITROBLASTOSIS FETAL
(ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO).-
CONCLUSIÓN.
Este cuadro de intensa hemólisis en el recién
nacido, por un conflicto Rh materno-fetal recibe
el nombre de ERITROBLASTOSIS FETAL. Como se está
produciendo una importante hemólisis de los
eritrocitos del recién nacido, aún por 1 a 2
meses después del nacimiento y ocasionada por la
gran cantidad de anticuerpos que pasaron desde la
madre al feto, disminuye mucho la cifra de
eritrocitos de éste último (anemia hemolítica) y
sus órganos hematopoyéticos, tales como la médula
ósea, bazo y el hígado están sometidos a un
intenso stress eritropoyético (productor de
eritrocitos) que hace que sean liberados a la
sangre periférica, desde esos órganos, formas
jóvenes, inmaduras, de eritrocitos conocidos como
formas blásticas o ERITROBLASTOS, pues tienen
núcleos y son muy inmaduros. De ahí deriva el
nombre de eritroblastosis fetal. Los recién
nacidos que no mueren de este cuadro, suelen
quedar con importantes secuelas motoras del SNC
producidas por las cifras elevadísimas de
bilirrubina indirecta derivadas de la degradación
de la hemoglobina de los eritrocitos. Este
pigmento es muy liposoluble y se fija ávidamente
al tejido nervioso produciendo un extenso e
irreparable daño en el mismo.