FIEBRE E INFILTRADOS ALVEOLOINTERSTICIALES BILATERALES

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FIEBRE E INFILTRADOS ALVEOLO-INTERSTICIALES
BILATERALES

• Íñigo López Azkarreta
• Servicio de Medicina Interna
• Colabora Dra. H. Pérez
• Anatomía Patológica

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CASO CLÍNICO I

• Mujer 64 años
• HTA
• E. Mitral moderadaIT mod.IAo ligera
• FA paroxística ?descompensaciones leves
• Hipercolesterolemia
• Acenocumarol, amiodarona, valsartán,
  amiloridahidroclorotiazida y sulpirida

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CASO CLÍNICO II

• 3-4 semanas previas
• - alteración de estado general
• - astenia intensa
• - disnea de mínimos esfuerzos
• Semana previa
• - empeoramiento
• - dorsalgia izda irradiada a ese hemitórax
• - febrícula/fiebre
• - dolor abdominal y vómitos aislados

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CASO CLÍNICO III

• Tª 37.8ºC FR 30 FC 90 TA 110/60
• No cianosis ni IY
• Crepitantes de predominio en campos inf.
• Leucos 11500 (84N), Hb 12.7, plt 268000
• Cr 1.3, urea 70, AST 58, ALT 85, LDH 661, VSG
  100, PCR 29, Fe 19, ferritina 334, transferrina
  166 y sat. Fe 9. Sedimento normal
• ECG RS a 72 lpm
• Coagulación INR 2.87
• GAB pH 7.43, pCO2 35 y pO2 50

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(No Transcript)
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CASO CLÍNICO IV

• Ceftriaxona claritromicina
• Mala evolución clínico-radiológica
• Descenso de Hb
• BFC BAL hemático
• - cultivos ordinarios y BAAR (-)
• VIH y Mantoux (-)
• c-ANCA a título bajo
• Imipenem vanco anti-TBC CT
• TAC torácico

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(No Transcript)
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CASO CLÍNICO V

• Disnea fiebre hipoxemia
• Infiltrados alveolares difusos anemización
• BAL hemorrágico
• HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAClasificación
histológica

• CAPILARITIS HEMORRAGIA BLANDA
• Vasculitis sistémicas S. de Goodpasture
• G. Wegener LES
• Micro PAN Hemosiderosis pulmonar
  idiopática
• Púrpura de SH Coagulopatía severa
• Crioglobulinemia Estenosis mitral
• Sínd. de Behcet Inhalación anhídrido
  trimetílico
• E. del colágeno Penicilamina,
  nitrofurantoína y amiodarona
• LES DAÑO ALVEOLAR DIFUSO
• Polimiosistis SDRA
• A. Reumatoide Toxicidad citotóxicos
• Esclerodermia Polimiosistis
• Otros LES
• Capilaritis aislada pulmonar Crack
• S. de Goodpasture Infecciones en ID
  
• S. antifosfolípido primario MISCELÁNEA
• GMN paucinmune Linfangioleiomiomatosis
• TMO autólogo Esclerosis tuberosa

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CAPILARITIS

• VASCULITIS
• Granulomatosis de Wegener
• - afectación renal (80)
• - c-ANCA (90)
• Poliangeitis microscópica
• - ANCA (80) p-ANCA (MPO)
• - nefropatía (90)
• Púrpura de Schölein-Henoch
• - No clínica. Rara afectación pulmonar

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CAPILARITIS (cont.)

• ENF. DEL COLÁGENO
• Lupus eritematoso sistémico
• - no clínica, auto-Ac ni hipocompl.
• - manifestación inicial en 20 de HAD
• - rara pero alta mortalidad
• Otras
• - descartables por clínica

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CAPILARITIS (cont.)

• Capilaritis aislada pulmonar
• - forma localizada en pulmón
• - dx histológico
• Síndrome de Goodpasture
• - No daño renal y Ac. anti-MBG (-)
• - IFI ? 40 de falsos negativos
• - depósitos lineales de IgG en tejido
• Síndrome antifosfolípido primario
• - ausencia de clínica y trombopenia
• - complicación rara ( confusión con SDRA)

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DAÑO ALVEOLAR DIFUSO

• Síndrome del distrés respiratorio agudo
• - alteración gasométrica no refractaria
• - daño pulmonar directo ? neumonía?
• - no daño indirecto (sepsis,...)
• Infecciones en inmunodeprimidos
• - descartar siempre ante HAD

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HEMORRAGIA BLANDA

• Hemosiderosis pulmonar idiopática
• - 20 en adultos
• - dx histológico de exclusión
• Anticoagulación/coagulopatía severa
• - rara al estar en rango
• - asociación con estenosis mitral

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HEMORRAGIA BLANDA (cont.)

• Estenosis mitral
• - rotura de la microvasculatura
• - aumento de venas bronquiales
• submucosas
• - predisposición con anticoagulación

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CASO CLÍNICO VI

• EVOLUCIÓN (cont.)
• M-prednisolona 2500 mg (5 bolus)
• Buena evolución clínica con mejoría de
  intercambio gaseoso
• Rx tórax 8º día post-bolus

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CASO CLÍNICO VII

• EVOLUCIÓN (cont.)
• Pruebas de función respiratoria
• - espirometría I. ventilatoria restrictiva
• - pletismografía retricción grave al flujo
• aéreo
• - difusión TLCO 47
• Biopsia pulmonar por videotoracoscopia

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JD TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA

• Patrón UIP
• Neumonía organizada
• Hemorragia alveolar

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TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA I

• 5-15 de pacientes
• Relación con dosis total acumulada
• Patrones clínicos
• - neumonitis crónica intersticial
• - neumonía organizada
• - S. de distrés respiratorio agudo
• - masa pulmonar solitaria

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TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA II

• A. Patológica
• - neumonitis intersticial inespecífica
• - SDRA
• - exudados organizados y hemorragia
• intraalveolar
• - macrófagos espumosos (FL)

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TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA III

• Patogénesis
• - citotoxicidad directa del fármaco
• - reacción de hipersensibilidad
• Factores de riesgo
• Ausencia de predictores de toxicidad

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TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA IV

• Diagnóstico
• - exclusión
• - clínico
• - leucos, LDH y VSG
• - Kl-6 sérico
• - infiltrados alveolares/intersticiales/mixtos
• - TC atenuación pulmones, hígado y bazo
• - BAL variable
• - Bx ojo a SDRA!

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TOXICIDAD PULMONAR POR AMIODARONA V

• Tratamiento
• - suspender fármaco
• - prednisona 40-60 mg/d (2-6 meses)
• Pronóstico
• - favorable generalmente
• - mortalidad atribuible 10

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P. FUNCIÓN RESPIRATORIA 3 MESES

• Espirometría disfunción ventilatoria restrictiva
  leve
• Pletismografía confirmatoria
• Difusión TLCO 60