Posp

1
Anémie u detí
Pospíšilová D.
2
Definice anemie

• Definice anémie u detí
• stav, pri kterém je redukován objem
  erytrocytární masy nebo koncentrace hemoglobinu  
• rozdílné hodnoty normy pro ruzné vekové skupiny!

3
Dolní hranice normy pro Hb, hematokrit and MCV
dle veku
4
Klasifikace anémií 1. Morphologická klasifikace

• Mikrocytární anémie
• deficit Fe, chronická otrava Pb, talasemické
  syndromy, sideroblastická anémie, chronické
  zánety, nestabilní hemoglobinopatie
• Makrocytární anémie
• deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová
  acidurie
• aplastická anémie, DBA, hypotyreóza, choroby
  jater, infiltrace kostní drene
• Normocytární anémie
• kongenitální a získané hemolytické anémie, akutní
  ztráta krve, chronická onemocnení ledvin,
  hypersplenismus
•  

5
Klasifikace anémií 1. Klasifikace dle
patofyziologie

• A. Porucha produkce (neadekvátní odpoved na
  anémii)
• aplastická anémie, DBA, infiltrace kostní drene
• snížená produkce erytropoetinu
• B. Porucha erytroidní maturace a neefektivní
  erythropoeza
• deficit Fe, chronická otrava Pb, thalasemické
  syndromy, sideroblastická anémie, chronické
  zánety, nestabilní hemoglobinopatie
• deficit vit. B12 a kyseliny listové, orotová
  acidurie
• CDA, erythropoetická protoporfyrie
• C. Hemolytické anémie
• kongenitální i získané hemolytické anémie
•  

6
Variace velikosti (anisocytóza) a tvaru
(poikilocytosis) erytrocytu u ruzných typu anémie
7
Sideropenická anémie
8
Funkce železa

• druhý nejrozšírenejší kov zemské kury
• tvorí duležitou funkcní složku rady duležitých
  enzymu (katalázy, akonitázy, ribonukleotid-redukt
  ázy, peroxidázy, cytochromoxidázy) a
  hemoglobinu, poruchy metabolismu Fe proto mohou
  mít široké dusledky
• nejcasteji se vyskytujícím klinickým projevem
  nedostatku Fe je sideropenická anémie
  celosvetove nejrozšírenejší typ anémie,
  postihuje asi 500 miliónu lidí na celém svete

9
Prevalence sideropenické anémie u detí

• 2003
• Mexiko 50!
• Asijské zeme 30-40
• Velká Británie (chudé ctvrti centra velkomest)
  15,9
• Spojené státy americké 9
• Nový Zéland 4,3, (latentní sideropenie 5,6)

10
Dusledky nedostatku Fe

• Základní výzkum u zvírat
• nedostatek Fe alterace metabolismu
  dopaminu a procesu myelinizace
• u krysích mládat
• nedostatek Fe v potrave rychlé snížení
  koncentrace Fe v CNS, snížení metabolismu
  mastných kyslin, redukce hladiny karnitinu
  snížení obsahu lipidu v mozkové tkáni
  poruchy myelinizace
• zbytková alterace v metabolismu dopaminu hlavne v
  oblasti striata a v produkci myelinu pri deficitu
  Fe u mládat perzistuje i po doplnení zásob Fe!

11
Dusledky nedostatku Fe

• Nedostatek Fe u cloveka obecne
• nežádoucí efekt na psychologické a mentální
  funkce
• Nedostatek železa u detí
• opoždení vývoje reci
• opoždení vývoje motoriky, poruchy koordinace
• opoždení rustu a prírustku hmotnosti
• zvýšená incidence infekcí

12
Vývojové aspekty I

• normální novorozenec fyziologická polyglobulie
  a makrocytóza (Hb 140-180 g/l, MCV 95-105 fl)
• prostredí s vysokým obsahem O2 po porodu
  snížení obratu erytropoezy behem prvních 6-8
  týdnu adaptivní odpoved na prostredí s vysokým
  obsahem O2. Hb je transportován do zásobních
  orgánu.
• pri poklesu hemoglobinu pod 120 g/l zvýšení
  obratu erytropoezy provázené transportem Fe do
  kostní drene.
• Za optimálních podmínek je díte schopno dosáhnout
  dvoj- násobku hmotnosti ve 4 mesících a
  trojnásobku ve 12 mesících bez rozvoje anémie.
•  

13
Vývojové aspekty II

• Transplacentární transport Fe se zvyšuje
  progresivne behem 3. trimestru gravidity.
• Obsah Fe ve tkáních
• novorozenec 80 mg/kg
• dospelý 55 mg/kg
• nezralý novorozenec (1 kg) 50 mg Fe
• Nezralý novorozenec nižší zásoby Fe, dosáhne
  dvojnásobku porodní hmotnosti behem prvních 2
  mesícu po porodu! Preventivní podávání Fe do 12
  mesícu veku!
•  

14
Vývoj hladiny feritinu
 
15
Absorpce Fe
 
16
Absorpce Fe

• Faktory negativne ovlivnující absorbci Fe
• precipitující látky (fytáty, hepcidin)
• caj (tein)
• alkalické prostredí (antacida, pankreatické
  pusobky)
• snížení obratu erytropoezy
• anorganické formy Fe
• pretížení Fe
• infekce
• snížená exprese DMT1 a feroportinu
•  

17
Sideropenická anémie
Definice nedostatku Fe Deficit železa
nedostatek Fe zpusobuje snížení produkce Hb a
ostatních komponent obsahujících Fe, které jsou
nutné pro metabolické a enzymatické pochody.
Anémie je nejcastejší manifestací nedostatku
Fe. Nedostatek Fe v detském veku muže narušit
rust a intelektuální vývoj dítete!  
18
Sideropenická anémie
Etiologické faktory

• nedostatecný prísun Fe
• malabsorbci Fe
• zvýšenou spotrebu Fe pri rychlém rustu
• ztráty krve
• Incidence je do znacné míry závislá na
  socioekonomické úrovni

19
Sideropenická anémie - etiologie
Nedostatecný prísun, malabsorbce

• nedekvátní dieta
• špatná biologická dostupnost (absorbce hemového
• Fe gt Fe2 gt Fe3)
• terapie antacidy /vysoké pH žaludku
• škrob, taniny, fytáty
• jiné kovy (Co, Pb)
• ztráta/dysfunkce absorbcních
• enterocytu
• Vetšina svetové populace jí málo nebo žádné maso,
  jejich strava je složena z obilovin (rýže aj.)

20
Sideropenická anémie - etiologie
Ztráty Fe gastrointestinalní trakt

• epistaxe
• gastritis (Helicobacter pylori)
• vredová choroba
• Meckeluv divertikl
• mlékem-indukovaná enteropatie
• parazitózy
• varixy
• tumory nebo polypy
• IBD
• arteriovenózní malformace
• divertikly
• hemeroidy

21
Sideropenická anémie - etiologie
Gynekologické príciny

• metroragie
• tumory
• Urologické príciny
• chronické infekce
• tumory
• Plicní etiologie
• plicní hemosideróza
• tuberkulóza
• bronchiectazie
• zánety/ infekce

22
Závažnost anémie

• Lehká hemoglobin kolem 100 g/l, obvykle
  asymptomatická
• Stredne težká hemoglobin 60-100 g/l
• Težká hemoglobin pod 50 g/l
•  

23
Diagnostické testy

•  

1. Kompletní krevní obraz vcetne retikulocytu,
   MCV,MCH,RDW
2. Fe, CVK, feritin, sérový transferinový receptor
   (event. FEP)
3. Vyloucení malabsorbce
4. Markery hemolýzy, HbF, ELFO Hb
5. Gynekologické vyšetrení u dívek
6. Vyšetrení gastrontestinalního traktu (OK!,
   endoskopie etc.)
7. Vyšetrení kostní drene - indikováno vzácne

24
Diagnostické testy

•  

1. hladina Fe kolísá behem dne, závisí na druhu
   požitých potravin, klesá pri zánetu?nepredvídateln
   á variabilita. Izolovaná hladina Fe nemá žádnou
   diagnostickou hodnotu!
2. celková vazebná kapacita pro Fe u sideropenie
   zvýšená, u anémie chronických chorob a hemoly-.
   tických anémií normální nebo nižší
3. feritin snížení hladinydeplece zásob Fe,
   výborná citlivost, jeho hodnota však roste pri
   zánetech bez ohledu na aktuální stav zásob Fe!

25
Transferinový receptor

•  

• koncentrace koreluje prímo s aktivitou
  erytropoezy, neprímo s množstvím Fe dostupným pro
  erytropoezu
• poskytuje presnou informaci o funkcní hladine Fe
• jeho hladina není ovlivnena zánetem
• hodnoty zustávají stabilní až do pocátku
  erytropoezy v podmínkách nedostatku Fe, potom
  dochází k rychlému rustu hodnot
• (feritin široké rozmezí normy a tvorí tzv šedou
  oblast, ve které hodnoty zvolna prechází od
  fyziologických k patologickým)

26
Sideropenická anémie náter periferní krve
27
Diferenciální diagnóza

•  

• talasemické syndromy
• chronické zánety
• chronická otrava olovem
• sideroblastická anémie
• nestabilní hemoglobiny
• atransferinemie
• poruchy intracelulárního transportu Fe

28
Diferenciální diagnóza
 
29
Prevence

•  

• Zdravý kojenec zdravé matky má dostatecné zásoby
  Fe do 6 mesícu, odstavení po 6 mesících veku a
  zarazení adekvátní stravy je dostatecnou prevencí
  rozvoje sideropenické anémie
• Eliminace nejcastejších prícin
• pozdní odstavení
• zarazení tuhé stravy s nedostatecným obsahem Fe
• podávání cerstvého neadaptovaného kravského
  mléka
• vysoký obsah fytátu a teinu ve strave

30
Lécba
Nutno urcit a odstranit prícinu! Je nezbytné
vyloucit špatné dietní návyky! Adekvátní doplnení
zásob Fe u stredne težké anémie trvá nekolik
mesícu! Orální suplementace preparáty Fe Fe-
sulfát podávat 30-60 min. pred jídlem nebo 2
hod. po jídle nízké dávky jedna tableta na lacno
vecer snižuje vedlejší úcinky v GIT Fe-
glukonát Má méne vedlejších úcinku, optimální pro
iniciální lécbu nedostatku Fe

•  

31
Lécba

•  

• Kombinované preparáty
• s kyselinou askorbovou
• komplex polysacharid/Fe
• Parenterální lécba indikována vzácne
• dextran, glukonát

32
Hemolytické anémie
33
Defekty membrány erytrocytu

• Hereditární sférocytóza
• Eliptocytóza
• Stomatocytóza
• Pyropoikilocytóza

34
Hereditární sférocytóza

• nejcastejší typ dedicné hemolytické anémie v
  Severní Evrope, autozomálne dominantní dedicnost
• zpusobená defekty proteins zahrnutých ve
  vertikálních interakcí mezi skeletem membrány a
  lipidovou dvouvrstvou (spektrin, ankyrin,
  pallidin)
• sférické erytrocyty- sférocyty (pri ztráte
  povrchové plochy relativne k objemu)
• sférocyty nejsou schopny pruchodu splenickou
  mikrocirkulací, kde predcasne zanikají

35
Hereditární sférocytóza

• Klinické nálezy
• anémie ruzného stupne
• fluktuující ikterus
• splenomegalie
• žlucníkové kameny
• Lécba
• splenektomie

36
Hemolytické anémie - hemoglobinopatie
Definice Vrozené abnormality zpusobené redukcí
syntézy normálních globinových retezcu
(talasemie) nebo syntézou abnormálního
hemoglobinu (SS disease). Mutace globinových
genu nejcastejší monogenní porucha, postiženo 7
svetové populace  
37
Talasemické syndromy
Definice Heterogenní skupina geneticky
podmínených nemocí vznikajících v dusledku
redukce syntézy ? nebo ? globinových
retezcu Klinická klasifikace talasemií Hydrops
fetalis ctyri genové delece ?-talasemie Thalassae
mia major homozygotní, na transfuzích
dependentní ?-talasemie Thalassaemia
intermedia zpusobená radou genetických
defektu Thalassaemia minor ?,?,?? trait 
38
Talasemické syndromy
Genetická klassifikace talasemií ?-thalassaemia
(?0, ?) ?-thalassaemia (?0, ?) ??-thalassaemia
a hereditární perzistence fetálního Hb, Hb
Lepore
39
Talasemické syndromy-klinické rysy

• ?-talasemia major
• Težká anémie zacíná ve 3-6 mesících po porodu
  (switch z ? k ? retezcum)
• Zvetšení jater a sleziny(výrazná destrukce
  erytrocytu, extramedulární hematopoeza)
• Expanze kostí pri intenzívní hyperplazii kostní
  drene (tendence k frakturám and vzniku místních
  ztluštenin, talasemická facies, ztencení kortexu
  plochých kostí)
• Pretížení Fe (transfuze, neefektivní
  erythropoeza)
• Osteoporóza

40
Talasemické syndromy-laboratorní diagnóza
?-talasemia major težká hypochromní,
microcytární anémie, reticulocytoza s nálezem
normoblastu, tercovitých bunek, basofiliního
teckování Hb electroforéza cástecné nebo úplné
chybení HbA, témer všechen Hb je tvoren HbF.
HbA2 normální, redukovaná nebo chybející syntéza
? retezcu Príznaky pretížení Fe
41
Talasemie - lécba

• ?-thalassaemia major
• Pravidelné transfuze erytrocytární mas
• Supplementace kys. listové
• lécba chelátory Fe
• Vitamin C (200 mg) zvyšuje excreci Fe
• Splenektomie, imunizace
• Endokrinologická lécba
• SCT

42
?- talasemie major náter perif. krve
43
Sickle-cell anaemia srpkovitá anémie
(SS-disease)
Definice Prícine onemocnení substituce
glutamové kyseliny valinem v pozici 6 beta
retezce vedoucí k polymerizaci Hb Sickle gen-
bežne se vyskytující mutace poskytující urcitou
protekci kojencum, u kterých muže vzniknout
cerebelární malárie Nejvyšší incidence urcité
cástiof Afriky, Saudské Arábie, Indie  
44
Srpkovitá anémie náter perif. krve
45
Srpkovitá anémie klinická manifestace
Npvorozenecký vek Vetšinou bez anémie,
asymptomatická (Hb F) Od batolecího veku široké
spektrum symptomu, vysoká variabilita Sickle
cell krize 1.vazokluzívní 2.sekvestrace
3.aplastické  
46
Srpkovitá anémie klinická manifestace
1.vazookluzívní krize akutní, casto bolestivé
epizody zpusobené intravaskulárním sickling
vedoucím ke tkánovým infarktum Vek 2
roky lokalizace kosti, plíce, játra (acute
chest syndrome), slezina, mozek, penis 2.akutní
splenická sekvestrace Náhlé, rychlé, masívní
zvetšení sleziny, která vychytá znacnou cást
erytrocytární masy 3.aplastická krize Docasný
pokles aktivity kostní drene, pokles hladiny Hb
castá prícina smrti  
47
Srpkovitá anémie klinická manifestace
48
Srpkovitá anémie - lécba

• Pravidelné kontroly s routinním lab. vyšetrením
• Bolestivé krize zvýšený prívod tekutin a
  perorální analgetika
• Antibiotika (zvýšená incidence vážných
  bakteriálních infekcí)
• JIP podezrení na sepsi, syndrom akutního
  hrudníku nebo splenickou sekvestraci
• Penicilinová profylaxe
• Pneumokokovál vakcina
• Transfuze pouze pri specifických okolnostech
• Lécba chronického poškození orgánu