Skador vid kirurgisk v

1

2

3
Skador vid kirurgisk vård är ett folkhälsoproblem

• Globalt utförs cirka 234 miljoner operationer
  varje år
• En mortalitet på 0.4-0.8 och 3-16
  komplikationer innebär åtminstone 1 miljon
  dödsfall and 7 miljoner invalidiserande
  komplikationer varje år i världen

4
WHOs 10 mål för säker kirurgi

1. Laget skall operera på rätt patient och på rätt
   kroppsdel.
2. Laget skall använda metoder, som inte kan orsaka
   skada av anestesi och samtidigt säkerställa
   smärtfrihet.
3. Laget skall uppmärksamma och ha beredskap för att
   säkerställa fri luftväg och andningsfunktion.
4. Laget skall uppmärksamma och ha beredskap för
   risk för stor blodförlust.
5. Laget skall undvika att utlösa allergisk reaktion
   eller annan läkemedelsreaktion, som patienten har
   känd risk för.

5
WHOs 10 mål för säker kirurgi

1. Laget skall konsekvent använda metoder för att
   minimera risken för sårinfektion.
2. Laget skall förhindra oavsiktligt kvarlämnande av
   föremål i såret.
3. Laget skall säkra och säkerställa att kirurgiska
   preparat blir korrekt märkta.
4. Laget skall kommunicera och utbyta viktig
   information för ett säkert genomförande av
   operationen.
5. Sjukhus och vårdgivare skall regelbundet
   genomföra övervakning av kirurgisk kapacitet,
   volym och resultat.

6
Vilket verktyg kan användas för de 10 målen?
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10

Checklistan är testad i 8 storstäder
EURO
EMRO
PAHO I
London, GB
Amman, Jordanien
Toronto, Kanada
WPRO I
Manila, Filppinerna
PAHO II
Seattle, USA
WPRO II
Auckland, Nya Zeeland
AFRO
Ifakara, Tanzania
SEARO
New Delhi, Indien
11

• ...och visades reducera frekvensen postoperativa
  komplikationer och dödsfall med mer än en
  tredjedel!

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to
Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine
360491-9. (2009)
12
Result Samtliga deltagare
Utgångsvärde Checklistan P-värde
Antal patienter 3733 3955 -
Mortalitet 1.5 0.8 0.003
Komplikationer (samtliga) 11.0 7.0 lt0.001
Kirurgiska infektioner 6.2 3.4 lt0.001
Oplanerade reoperationer 2.4 1.8 0.047
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to
Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine
360491-9. (2009)
13
Förändring av mortalitets- och komplikationsincide
ns relaterat till BNP
Förändring av komplikations-incidens Förändring av mortalitet
Hög BNP 10.3 -gt 7.1 0.9 -gt 0.6
Låg och medel BNP 11.7 -gt 6.8 2.1 -gt 1.0
plt0.05
Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to
Reduce Morbidity and Mortality in a Global
Population. New England Journal of Medicine
360491-9. (2009)
14
Vilka problem tas upp i checklistan?

• Rätt patient, rätt operation och rätt kroppsdel
• I USA rapporteras årligen 1500 till 2500 ingrepp
  på fel kroppsdel.¹
• I en enkät riktad till 1050 handkirurger, uppgav
  21 att de genomfört ett ingrepp på fel kroppsdel
  eller fel sida åtminstone en gång under sin
  yrkesverksamhet.²

¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006. ²
Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.
15
Vilka problem tas upp i checklistan?

• Säker anestesi och resuscitering
• Vid en analys av 1256 tillbud rörande generell
  anestesi i Australien fann man att en kopplad
  pulsoximeter skulle ha larmat vid 82 av
  fallen.¹

¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.
16
Vilka problem tas upp i checklistan?

• Minimering av infektionsrisken
• Att ge antibiotikaprofylax under de senaste 60
  minuterna före incision kan reducera risken för
  sårinfektions med 50 ¹, ²
• På de 8 testsjukhusen, gavs antibiotikaprofylaxen
  på felaktig tid eller inte alls i nästan hälften
  av de fall som skulle kunna haft nytta av en
  korrekt administration.

¹ Bratzler, The American Journal of Surgery,
2005. ² Classen, New England Journal of Medicine,
1992.
17
Vilka problem tas upp i checklistan?

• Effektivt lagarbete
• Kommunikationsbrister utgjorde grundorsaken till
  nästan 70 av de negativa händelser som
  rapporterades till Joint Commission 1995-2005.¹
• En preoperativ genomgång med hela laget
  resulterar i förbättring av profylaktisk
  antibiotikatillförsel och upprätthållande av
  kroppstemperatur och normoglykemi.², ³

¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics,
2006. ² Makary, Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety, 2006. ³ Altpeter,
Journal of the American College of Surgeons, 2007.
18
Fördelar av att använda checklistan

• Spridbar genom tillväxt
• Stöds av vetenskapliga studier och enig expertis
• Testad i olika sjukhusmiljöer i hela världen
• Säkerställer följsamhet till etablerade
  säkerhetsrutiner
• Minimalt resurstillskott krävs för implementering
  av en säkerhetsåtgärd med långtgående effekter
• Modifierbar till olika specialiteters särskilda
  behov och till lokala förhållanden

19
Vad kan ni göra?

• Registrera på WHOs hemsida som ett deltagande
  sjukhus
• Implementera checklistan på ert sjukhus
• Mät resultat som t.ex. mortalitet och
  komplikationer och rapportera era egna resultat
  

20
Varför skall ni använda checklistan?

• Rädda liv och minska risken för komplikationer
• Minska kostnader orsakade av negativa händelser
• Delta i ett program som pekar ut ditt sjukhus som
  ledande inom patientsäkerhet
• Bli delaktig i ett internationellt nätverk av
  sjukhus och vårdgivare, som använder checklistan

21
Här följer en detaljerad genomgång av checklistan
22
Förberedelsen kräver att åtminstone anestesiolog
eller anestesisjuksköterska och, om möjligt,
operationssjuksköterska är närvarande. Den
checklisteansvarige kan fylla i hela denna del på
en gång, eller några steg i taget, beroende på
hur förberedelserna för anestesin är upplagda.
23
Den checklisteansvarige får bekräftelse från
patienten att dennes identitet, typ av operation
och platsen för incision är korrekta samt att
denne är informerad om och samtycker till
ingreppet. Om patienten inte själv kan ge
bekräftelse, t.ex. om patienten är ett barn eller
oförmögen att tala, kan en förmyndare eller
familjemedlem anta denna roll. Om detta steg
hoppas över, t.ex. i en nödsituation, ska rutan
lämnas tom.
24
Den checklisteansvarige skall bekräfta att
operatören har markerat var incisionen ska ske i
enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter för
detta. Konsekvent markering ger en
säkerhetskontroll som bekräftar rätt plats och
ingrepp.
25
Har säkerhetskontroll för anestesi har
genomförts. Detta ska innebära en formell
inspektion av anestesiutrustning, läkemedel samt
patientens riskbild för anestesi före varje
operation, vilket innebär att - Kontrollerad
och fungerande luftvägsutrustning finns
tillgängligt. - Syrgas/andningssystem för
kontrollerad ventilation finns och systemet är
kontrollerat. - Fungerande sug finns
tillgänglig. - Läkemedel och utrustning för
planerad anestesi finns tillgängliga. -
Akutläkemedel, utrustning och assistans för
nödsituationer finns tillgängliga.
26
Checklisteansvarig bekräftar att en pulsoximeter
har kopplats på patienten och fungerar på rätt
sätt före inledning av anestesi.
27
Först ska den checklisteansvarige fråga om denne
känner till om patienten har någon känd allergi
och i så fall mot vad. Den checklisteansvarige
skall fråga om anestesipersonalen har gjort en
bedömning av om patienten kan vara svår att
intubera. Om bedömningen av andningsvägarna
indikerar hög risk för svår intubation måste
anestesipersonalen vidta förberedelser för att
undvika akuta problem med andningsvägarna.
Risken för aspiration ska också utvärderas som
del av bedömningen av andningsvägarna.
28
I detta steg frågar den checklisteansvarige
anestesi-personalen om patienten riskerar att
förlora mer än en halv liter blod under
operationen, detta för att se till att personalen
är medveten om, och förberedd på en sådan kritisk
händelse. Kirurger kommunicerar inte alltid
risken för blodförlust till anestesiläkare och
sjuksköterske-personal.
29
Om en avsevärd risk för blodförlust på mer än 500
ml föreligger rekommenderas starkt att minst två
grova intravenösa infarter och eventuellt en
central venkateter och/eller artärkateter läggs
in före operationsstart. Personalen ska dessutom
bekräfta att blod eller plasma finns klara att
beställa eller är reserverade. Risken för
hypotermi bör särskilt uppmärksammas hos barn
samt vid ingrepp som varar i mer än 1 timme,
medför stora öppna sårytor eller stora
vätskeförsluster.
30
Timeout är en kort paus just innan
operationsstart för att bekräfta att flera
viktiga säkerhetskontroller har utförts. Den
omfattar hela operationslaget.
31
Om en högrisksituation ska kunna hanteras
effektivt måste alla i operationslaget känna till
vilka de andra är inklusive deras roller och
kvalifikationer. Detta uppnås genom en enkel
presentation, som med fördel inkluderar
information om personliga förhållanden av
betydelse som t.ex. bristande erfarenhet av det
aktuella ingreppet, återkomst till arbetet efter
längre frånvaro, nyligen introducerad på
arbetsplatsen och liknande. Den
checklisteansvarige ber att alla i salen
presenterar sig med namn och roll.
32
Vid presentationen kan man gärna inkludera en
bekräftelse från var och en att de är beredda att
säga till om de iakttar eller uppfattar något
avvikande eller riskfyllt.
33
Precis innan operatören påbörjar operationen ber
den checklisteansvarige eller någon annan i
personalen att alla stannar upp för att bekräfta
patientens namn, vilket ingrepp som ska utföras,
var incisionen ska göras och vid behov patientens
placering, för att förhindra operation på fel
patient och fel plats Om patienten inte är sövd
är det bra om han eller hon också bekräftar.
34
För att se till att viktiga patientproblem
kommuniceras leder checklisteansvarige en kort
diskussion mellan operatör, anestesipersonal och
operationspersonal om förväntade kritiska moment
under operationen och planer för att hantera dem.
35
För att minska risken för infektioner frågar den
checklisteansvarige under timeouten om
antibiotikaprofylax har givits under de senaste
60 minuterna. Den personal som är ansvarig för
att administrera antibiotika (vanligen
anestesipersonalen) ska bekräfta muntligen. Om
antibiotikaprofylax inte anses lämpligt (när
antibiotikaprofylax ej är indicerad eller vid
kontaminering eller infektion där antibiotika ges
som behandling) kan rutan ej tillämpligt
kryssas i när personalen har bekräftat detta.
36
Trombosprofylax ges enligt flera olika scheman
både som läkemedel och/eller med mekaniska medel.
Här kontrolleras att patienten fått denna enligt
ordination. Om så inte varit fallet skall
operatör ta ställning till åtgärd i samband med
operationen och/eller under det postoperativa
skedet.
37
Under timeouten ska den checklisteansvarige fråga
operatören om bilder är nödvändiga för fallet. I
så fall ska den ansvarige bekräfta att aktuella
röntgenbilder finns på salen och är väl synliga
för användning under operationen. Först därefter
ska rutan kryssas i. Om bilder behövs men inte är
tillgängliga ska de införskaffas. Operatören
bestämmer om ingreppet kan fortgå utan
röntgenbilderna om de behövs, men inte är
tillgängliga.
38
Avslutningsdelen skall fyllas i innan patienten
lämnar operationssalen. Målet är att säkerställa
att viktig information förs vidare till den
sjukvårdspersonal som ansvarar för patientens
vård efter operation.
39
Eftersom operationsplanerna kan ha ändrats under
operationens gång ska den checklisteansvarige be
operatören och laget bekräfta exakt vilket
ingrepp som har utförts. Detta kan göras i form
av frågan Vilken operation har utförts? eller
som en bekräftelse, Vi har utfört en
X-operation, eller hur?.
40
Operationssjuksköterskan ska bekräfta att
instrument-, tork- och nålkontroll är utförd och
att inga saknas, samt bekräfta att eventuella
preparat som tagits under ingreppet är korrekt
märkta genom att högt läsa upp patientens namn,
personnummer, preparatbeskrivningen och
eventuella riktmärken.
41
Det är viktigt att identifiera instrument och
utrustning som inte fungerar på rätt sätt under
operationen. Målet med detta steg är att
effektivt överföra viktig information till hela
laget, liksom att kontrollera att dessa viktiga
uppgifter om ingreppet inklusive dränage, storlek
av blödning m.m. samt fortsatta ordinationer
finns dokumenterade.
42
Slutligen ges tillfälle för alla att delta i ett
kort samtal om vad laget kan lära av den
genomförda operationen och vad som kan göras
bättre nästa gång. Det är av betydelse att
samtliga i laget stannar kvar för att delta i
samtalet. Erfarenheten visar att det är en fördel
om de som har minst erfarenhet inleder med sina
iakttagelser. Vanligtvis blir samtalet kort, men
i särskilda fall kan laget behöva längre tid.
43
Checklistan är möjlig att modifiera till olika
specialiteters särskilda krav. Stryk inte viktiga
säkerhetsmoment för att de inte kan genomföras i
befintlig miljö. Säkerhetsåtgärderna ska
inspirera till en effektiv förändring som gör att
operationslaget följer alla moment i
checklistan. Checklistan skall vara Fokuserad,
kortfattad, handlingsinriktad, muntlig, inbjuda
samtliga i laget till samverkan, testad och
möjlig att infoga redan tillämpade
säkerhetsåtgärder. För tips och råd inför en
eventuell modifiering se http//www.safesurg.org/
uploads/1/0/9/0/1090835/checklist_modification.pdf

44
Lycka till!