CASO CL

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CASO CLÍNICODoenças exantemáticas

• Estudantes Maria Clara de Melo Canedo, Victor
  Leonardo Arimatea Queiroz, Medicina/ESCS
• Coordenação Dra. Luciana Sugai
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 5 de outubro de 2012
• Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

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Caso Clínico

• Identificação DCC, 2 anos e 9 meses, sexo
  masculino, cor branca, DN 28-08-03, natural de
  Brasília e procedente de Santa Maria.
• Queixa Principal Febre há seis dias.

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História da Doença Atual

• Mãe informa que a criança previamente hígida, há
  seis dias iniciou quadro febril, com Tax de 38ºC
  , e lesões eritemato-papulares pruriginosas
  inicialmente no tronco com rápida progressão para
  os membros. Procurou no mesmo dia assistência
  médica em clínica privada no Gama onde, foi
  prescrito Predsim, Hicsizine e Alivium, sob o
  diagnóstico de intoxicação alimentar (sic).

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História da Doença Atual

• Por três dias a criança foi medicada sem alivio
  do quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi
  constatado exantema e mantida a conduta com a
  retirada do Predsim. Há dois dias a mãe refere o
  aparecimento também de lesões orais, queda de
  cabelo, além de piora das lesões originais. Tudo
  isso a motivou a procurar novamente assistência
  médica para o filho, desta vez neste hospital e
  onde há dois dias a criança foi internada.

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Antecedentes

• Antecedentes pessoais fisiológicos gestação sem
  intercorrências, parto cesariana a termo, chorou
  ao nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8
  meses, exclusivamente até 4 meses. DNPM dentro
  dos padrões de normalidade.
• Antecedentes patológicos varicela, infecção de
  garganta e sinusite há dois meses, quando fez uso
  de amoxacilina e benzetacil.

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Exame Físico

• REG, hidratado, afebril ao toque, anictérico,
  normo-corado, irritado.
• Adenomegalias em cadeias inguinais, axilares e
  submandibular, com linfonodos móveis, dolorosos,
  com cerca de 5mm de diâmetro.
• Lesões cutâneas eritemato-papulosas com
  hipertermia em face anterior do tronco
  principalmente em abdome e em parte proximal dos
  membros. Em região perineal eritema e
  hiperemia marcantes e também descamação
  importante.

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Exame Físico

• Eritema em lábio inferior.
• ACV pulsos palpáveis e simétricos nos membros,
  ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros.
• AR expansibilidade simétrica, MVF sem RA
  bilateralmente no tórax.
• ABD plano, RHA presentes, flácido, palpação
  dificultada, pelas lesões e falta de colaboração,
  não notadas VMG.
• Ext edema frio, simétrico, cacifo positivo em
  mãos e pés.

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Exames Complementares

• EAS (17/05)- dens. 1010. CED-raras. Leuc.-raros.
  Flora-escassa. Muco .
• HC (17/05) 20300 leuc. 84 seg, 1 bastões. 12
  linf, 3 mono. Hg 11,6 mg/dl. 334000 plaq.
• HC(18/05) 17400 leuc. 69 seg, 5 bastões, 21
  linf, 2 mono, 3 eosin. Hg 11,0mg/dl. 334000
  plaq.

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Doenças Exantemáticas

• Estudantes Maria Clara de Melo Canedo, Victor
  Leonardo Arimate Queiroz Medicina/ESCS
• Coordenação Dra. Luciana Sugai

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Sarampo

• Causado por um RNA vírus paramixoviridae.
• Existência de vacina eficaz. Erradicação almejada.

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Patogenia

• Penetra pela conjuntiva e mucosa respiratória com
  multiplicação local e depois viremia primaria.
• Replicação em tecidos linfóides do corpo (viremia
  primária).
• Dissemiançao para pele e mucosas com viremia
  secundária tornando-se infectante.
• Infecçao natural tem proteçao duradoura.
• Causa hiperplasia de tecido linfóide- Amígdalas,
  adenóides, linfonodos, baço, e apêndice

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Manifestações Clínicas

• Incubação Varia de 7 a 12 dias.
• Período prodrômico(viremia secundária) varia de
  1 a 7 dias.
• Febre, mal-estar, tosse, coriza,
  conjuntivite,congestão nasal e coriza abundante e
  manchas de Koplik.

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Manifestações Clínicas

• Manchas de koplik

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Manifestações Clínicas

• Período exantemático Erupção eritematosa
  maculopapular morbiliforme. Lesões circundadas
  por pele sã, desaparecem à compressão.
• Inicialmente retroauricular e frontal.
• Face, tronco e MMSS em 24h. MMII em dias.
  Desaparecem na ordem em que apareceram. Pode
  sobrevir descamação furfurácea.
• Dura de 4 a 7 dias.
• Fascies sarampenta - hiperemia conjuntival
• Pico febril no início do exantema com queda
  subsequente.

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Manifestações Clínicas

• Erupção eritematosa maculopapular morbiliforme

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Diagnóstico

• Métodos diretos e indiretos (IgM na fase do rash
  e IgG na fase de recuperação).
• Leucopenia e linfocitopenia com VHS e PCR altos.

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Complicações

• OMA é a complicaçao mais comum.
• Encefalite.
• Pneumonia (pneumonia de células gigantes
  bacteriana)
• Sarampo negro ou hemorrágico.

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Tratamento

1. Sintomáticos
2. Isolamento respiratório de 4 a 6 dias após o
   surgimento do exantema.
3. Vitamina A.
4. Profilaxia pós exposição vacinação de bloqueio
   até 72h. Imunoglobulina até 6 dias para
   intradomiciliares, lt 6meses, gestantes e
   imunodeprimidos
5. DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL ( 12 meses e reforço
   entre 4 e 6 anos).

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Varicela

• Causada pelo vírus da
• varicela zoster (VZV)
• que é um herpes vírus.
• Contagiosidade muito alta 90.
• Aerosol ou contato com as vesículas.
• Transmissor desde dois dias antes do exantema até
  resolução das lesões.

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História natural

• Exantema vesicular pruriginoso na face, tronco ou
  couro cabeludo é a primeira manifestação.
• Febre, mal-estar, mialgias são pouco proeminentes
  e aparecem após lesões de pele.
• A progressao é centrípeta.

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História natural

• Exantema vesicular pruriginoso

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História natural

• Evolução das lesões em 24 a 48h.
• eritema pápula vesícula pústula
  crosta
• Novas lesões até o quarto dia. Há polimorfismo
  regional.
• Deixa cicatrizes apenas se houver infecção
  bacteriana secundária.

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Complicações

• Piodemite bacteriana secundária.
• Ataxia cerebelar aguda.
• Pneumonia por varicela.
• Encefalite.

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Diagnóstico

• Clínico

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Tratamento

• Higiene da pele.
• Anti-histamínicos orais?
• Permanganato.

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Profilaxia

• Vacina pós exposiçao até 5 pós exposiçao.
• VZIG imunodeprimidos, gestantes( 5 dias antes e
  dois dias depois do parto) , prematuros expostos.
• Tratamento
• Aciclovir IV 7 dias ou até 48h após última lesao
  ativa.
• Imunodeprimidos.
• Gestantes.
• DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL (após 12 meses)

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Eritema Infeccioso

• Causado pelo Parvovírus B19,
• Gotículas de saliva ou secreçao nasal.

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Eritema Infeccioso

• História natural
• Após a incubação, quadro febril com cefaléia,
  limfadenopatia e fadiga que dura cerca de três
  dias. Vem então período de cerca de uma semana em
  que o paciente permanece assintomático.

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3 Fases do exantema

• 1ª - Eritema em região malar, face esbofeteada .
  Piora com o calor (1 a 3 dias)
• 2ª - Lesão maculopapular eritematosa em tronco e
  pernas. Clareamento de pequenas regiões centrais,
  aspecto rendilhado.
• 3ª - Lesão evanesce e recrudesce durante 3
  semanas. Luz, calor.

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3 Fases do exantema

• Eritema em região malar

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Diagnóstico e Tratamento

• Clínico e laboratorial (IgM), métodos diretos e
  indiretos.
• Tratamento sintomático para as manifestações
  prodrômicas.
• Ig para os imunodeprimidos.

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Complicações

• Artralgia
• Crise aplásica transitória
• Meningite asseptica
• Miocardite.
• Síndrome mãos e luvas.

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Exantema Súbito

• Herpes vírus tipo 7.
• Gotículas de saliva de adultos saudáveis.
• 6 meses aos 2 anos.

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Exantema Súbito

• Pródromo rinorréia e eritema conjuntival.
• Pré-eruptivo febre alta e irritabilidade.
• Eruptivo exantema maculo rosado inicialmente em
  tronco e face e que se estende para as
  extremidades. Surge quando cessa a febre e dura
  de algumas horas até alguns dias.

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Exantema Súbito
41
Exantema Súbito
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Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico clínico
• Tratamento sintomático

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Rubéola

• Causada por um RNA vírus.
• Importância devido a Rubéola congênita.
• Transmissão respiratória, através de fômites e
  transplacentária.
• Transmissibilidade de 1 semana antes até 6 dias
  após o exantema.

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Quadro Clínico

• Incubação de 14 a 21 dias.
• Crianças raramente período prodrômico,
  sintomatologia se inicia pelo rash.
• Adolecentes e adultos 5 dias de pródromos com
  febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar,
  anorexia, conjuntivite leve, dor de garganta,
  tosse, linfadenopatia e náuseas.

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3 Dias de exantema.

• Rash máculo papular róseo aparece na face,
  alastra-se para região cervical, braços, tronco e
  extremidades. Tende a confluir.
• 2º dia começa a desaparecer, primeiramente na
  face, no tronco coalesce lembrando rash
  escarlatiniforme.
• 3º dia geralmente desaparece.

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Rubéola

• Linfadenomegalia, principalmente occipital e
  retroauricular. Pode ser dolorosa e levar
  semanas para desaparecer, e acompanhar-se de
  esplenomegalia.

48
Rubéola
49
Diagnóstico e tratamento

• Diagnóstico clínico.
• Laboratorial (IgM).
• Isolamento viral - urina ou secreçao naso
  faríngea.
• Tratamento suporte.
• DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL.

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Complicações

• Trombonitopenia.
• Artrite(mulheres adultas).
• Encefalite.
• Doença congênita (cadiopatia, surdez).

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Rubéola

• Rubéola congênita

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Doença de Kawasaki

• Doença multissistêmica, caracterizada por intenso
  processo inflamatório principalmente em artérias
  de médio calibre.
• Etiologia desconhecida. Estudos epidemiológicos
  apontam etiologia infecciosa.

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Quadro Clínico

• Critérios diagnósticos
• Febre, duração igual ou maior a 5 dias 4 dos
  cinco critérios
• Exantema polimorfo, predominante no tronco. Não
  pode ser vesicular.
• Hiperemia conjuntival bilateral.
• Adenomegalia cervical não-supurativa, com mais de
  1,5 cm.
• Alterações de extremidades.
• Alterações de mucosa oral.
• OBS Kawasaki atípico.

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Sintomas associados

• Febre Alta, e tem relação com prognóstico
• Congestão conjuntival bilateral não exsudativo
  geralmente alto limitado.
• Linfadenopatia cervical linfonodo firme,
  doloroso e não flutuante
• Exantema polimorfo predomina em tronco e tem
  comumente pápulas. Bolhas são carcteristicas que
  falam contra.
• Alteração nas extremidades edema endurado,
  descamação, exantema.

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Doença de Kawasaki

• Exantema polimorfo

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Doença de Kawasaki

• Hiperemia Conjuntival Bilateral

58
Doença de Kawasaki

• Alteração de Extremidades

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Doença de Kawasaki

• Alteração de mucosa oral

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Fases da Doença

• Aguda 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações
  de extremidades.
• Subaguda até o 30º dia. Resolução da febre,
  descamação dos dedos, arterite coronária, risco
  de morte súbita.
• Convalescência 6 a 8 semanas do início. Melhora
  dos sintomas, persistência da coronarite.
• Crônica Anos. Assintomática ou com sintomas
  cardíacos.

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Complicações

1. Miocardite, pericadite, endocardite (fase aguda)
2. Aneurisma de coronária, sendo os gigantes (gt8mm)
   com grande chance de romper.

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Tratamento

• Fase aguda aspirina 100mg/kg até 3g por 14 dias.
• (na presença de aneurisma coronário manter AAS)
• Gamaglobulina 2g/kg por 12h, dentro de 10 dias.
• Seguimento subsequente, devido a possíveis
  alterações morfológicas.

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Diagnósticos Diferenciais

• Sarampo
• Varicela
• Eritema infeccioso
• Roséola inanto ( Exantema súbito )
• Rubéola
• Doença de Kawasaki
• Escarlatina

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Escarlatina

• Causada pelo estreptococo beta hemolítico do
  grupo A ( S. pyogenes)
• Toxina pirogênica.
• A bactéria é transmitida através de gotículas de
  saliva e secreções nasais.

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Manifestações clínicas.

• Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos,
  cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal.
• Exantema surge de 24 a 48 horas depois.
  Confluente, finamente papular eritematoso, com
  textura áspera. Poupa palmas e plantas
• Orofaringe acometida. Língua em frambroza.
• Filatov.
• Pastia.

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Manifestações clínicas.

• Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h
  atinge todo o corpo
• Cerca de três semanas após há descamação do tipo
  laminar em extremidades.

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Escarlatina
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Diagnóstico e Tratamento

• Diagnóstico Clínico.
• Cultura após coleta de swab. Testes rápidos.
  Dosagem de ASLO e/ou de anti-DNAse.
• Tratamento Penicilina benzatina é a droga de
  escolha.

69
Obrigado