La pertinence des strat

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La pertinence des stratégies médicales, des actes
et des soins

• Pr René Mornex (Académie Nationale de Médecine),
  Pr Claude Girard (CHU Dijon), Pr Henri Escojido
  (Clinique Clairval GdS), Dr Marie-José
  DAlche-Gauthier (Réseau Qualité Bas-Normand),
  Dr Rémy Bataillon (HAS), Dr Christian Boehm, Dr
  Henri Bonfait (Orthorisq), Dr Jean Petit (CHU
  Toulouse), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO)
•  

Plénière 1 ChG
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• 1
•  Ce que nous retenons dessentiel les uns des
  autres et les points à risques que nous
  signalons 

Plénière 1 ChG
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1. Lenjeu médical immense
Plénière 1 Pr RM

• Il existe de nombreux écarts de pratiques réelles
  entre établissements, entre régions, entre
  professionnels de la même spécialité
• La pertinence fonde la qualité. La réalité des
  dizaines milliers de soins, dactes et de
  stratégies non pertinentes prescriptions
  floues, inutiles, en routine, non recommandées
  Coût économique et humain très élevé. Lenjeu
  est fondamental.
• La pertinence est de la responsabilité des
  médecins. Il faut inclure lamont et laval des
  actes.

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2. Le contexte technique déterminant
Plénière 1 Pr HE

• Relation avec linnovation technologique et
  médicale (effets directs, indirects, positifs,
  pervers)
• Le monde numérique est un monde dimages,
  limagerie fait tout. Par exemple on ne palpe
  plus, on passe à lécho. Limagerie réduit la
  relation au malade. Les radiologues ont été
  précis, pour sortir du piège de la technique, sur
  la pertinence des usages.
• Désormais la relation médecin/malade nest plus
  double mais triple le patient, le médecin, le
  numérique (le DMP, lInternet, lordinateur,
  etc.)

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3.  Le contexte économique déterminant
Plénière 1 Pr CG

• La pression économique accroît la non pertinence
  invisible la T2A peut pousser aux actes
• Lengrenage du matériel onéreux un simple
  calcul damortissement induit quil faut faire 10
  actes /jour
• Idem pour les quotas imposés par les ARS, par
  exemple les bornes basses en ambulatoire

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4. Lenvironnement incitatif
Plénière 1 Pr RM

• Il existe des incitatifs professionnels
  importants des modes, des écoles, des leaders
  qui influent en profondeur!
• Laugmentation des diagnostics alimente la fuite
  en avant,  engrenage catastrophique 
• La pertinence concerne aussi les  actes
  associés  (conséquences en cascade)
• Savoir ne pas être   jusqu'au-boutiste  dans la
  prise en charge, être plus simple

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5. Le risque contentieux
Plénière 1 Pr HE

• En cas de dilemme, les recommandations peuvent
  devenir un argument juridique contre le
  professionnel
• Prescription défensive mettre le paquet pour
  prouver quon aura tout fait. On a réellement
  peur domettre un acte (dont labsence pourrait
  être reprochée), on na jamais peur de faire trop
  dactes (lexcès est culturellement accepté)

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6. Les difficultés scientifiques
Plénière 1 Pr CG

• Se fonder sur les recommandations de bonne
  pratique, sur tous les actes, est difficile
• Pb des recommandations FDA, HAS, ANAP parfois
  trop (sait-on après cela si on est dans les clous
  ? plus leur manque de cohérence et de
  consensus), parfois trop peu
• La pertinence, cest le  caractère approprié 
  ça ouvre les points de vue au-delà du médical
  (contexte de toute la chaine de soins
  relativisation du savoir médical)
• Le médecins ne connaissent pas assez les RBP, on
  nenseigne pas vraiment la pertinence

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7. Point de vue patient
Plénière 1 Pr RM

• Des patients ne se préoccupent pas de la
  pertinence (jai payé jy ai droit)
• Notion de perte de chance soutenue par les
  patients et par les juges
• Doutes relatifs aux médicaments génériques
• Nouvelle relation médecin malade ce dernier a
  le dossier
• De plus en plus de gens vont sur internet
• Nouvelles formes de non pertinence cheval de
  bataille des associations dusagers (inégalité de
  traitement, perte de chance, éducation
  thérapeutique inadéquate, absence dinformation,
  réclamations non prise en compte, )
• Emergence du patient de référence, le  patient
  en général, collectif et virtuel 

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8. Point de vue qualité et risques
Plénière 1 Pr HE

• Les RMO (1992) références médicales opposables
  nont pas eu defficacité. Elles ont sensibilisé
  les professionnels de manière insuffisante. Il
  ny a eu , en fait quasiment aucune sanction. Ne
  pas retomber dans les mêmes erreurs.
• Accroître les sujets où la pertinence doit être
  améliorée pour des raisons médicales et éthiques,
  sans motivation économique. Les professionnels
  sont bien placés pour les définir (indicateurs,
  pratiques réelles)

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• 2
•  Ce que nous signalons aux sociétés savantes,
  aux institutions, aux agences, aux tutelles, à
  lassurance maladie 

Plénière 1 ChG
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1. Pour lAM
Plénière 1 Pr CG

• La redondance et la non pertinence dactes est
  actuellement entérinée et financée
• Zéro contrôle ni audit de la pertinence pas de
  vrai contrôle ni de vraie estimation (ni publics,
  ni privés) ouverts et transparents
• Lassurance maladie ne sait pas contrôler, elle
  nen a ni la légitimité scientifique ni les
  moyens (et tout le monde le sait)

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2. Pour la faculté
Plénière 1 Pr RM

• Pire, une catastrophe initiale lenseignement
  des médecins a contribué à dégrader la pertinence
  des soins, des actes et des stratégies médicales.
  La part de lenseignement  clinique  sest
  dramatiquement dégradée
• La formation initiale des médecins est trop sur
  les pathologies, trop sur lécran dordinateur,
  trop peu auprès des malades. Elle est
  insuffisamment pratique

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3. Pour les institutionnels
Plénière 1 Pr HE

• FHF, FHP, FEHAP la pertinence est sujet sans
  suite. Approche trop politisée.
• DGOS un guide qui ne guide pas les
  professionnels mais les ARS. De leur point de
  vue, cest une  usine à gaz 
• ARS comparaisons économiques, mais peu daction
  au service des médecins
• Pour tous à service équivalent, il est
  pertinent de privilégier le moins onéreux

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Plénière 1 Pr CG
4. Pour les institutionnels

• La HAS se mobilise sur ce sujet de la pertinence
  qui est un retour à lessence de la pratique
  médicale, aux conditions de bonnes pratiques au
  quotidien cest la séquence de soins, le
  parcours qui donnent du sens, pas lacte en
  lui-même
• LANAP est globalement dans la performance
  économique. Elle fait de la T2A. Sous cet angle,
  elle réduit la sécurité, augmente le risque
  (changement en cours à signaler, favorable à plus
  de pertinence)
• La DGOS évolue actuellement, elle simplique sur
  la question des recommandations ( avec un
  principe réduire les injonctions et les sources
  de paradoxes)

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Plénière 1 Pr CG
5. Pour les auteurs de recommandations

• Ça pose la question de la production de
  recommandations elles-mêmes pertinentes faire
  plus court (2 pages), sur les éléments les plus
  pertinents
• Le centre de gravité de la production des
  recommandations bascule vers les professionnels
  ( une coproduction continue de lEBM)
• Rééquilibrer le jeu entre norme, responsabilité
  professionnelle et engagement personnel
• Rehausser la place des patients dans les
  processus de décision

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Un point de vue celui des usagersPar
Alain-Michel Ceretti

• Quasiment chaque fois, le recours au Défenseur
  des droits soulève une question de pertinence
• Le système inclut de véritables  trous de
  lacunes .
• Le travail collectif du DPC doit combler ces
  lacunes et fournir le  GPS  aux professionnels
  du soin.
• Déployer des revues quinquennales individuelles
  des praticiens, fondées sur la pertinence
• Déployer et publier des indicateurs plus
  favorables à lamélioration de la pertinence
  les indicateurs au niveau du service

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• 3
•  Ce que nous retenons dintéressant pour les
  établissements et que nous développerons aux
  JIQHS 

Approfondissement au cours de la session
Controverse Débat A  Faire ou ne rien faire
?  Pr CC
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1. Points clés
Controverse Débat A Pr HE

• La pertinence, cest le retour aux fondamentaux
  de la qualité, de la sécurité et de la
  bientraitance
• La pertinence, ce nest pas évident. Redonner sa
  place au temps de réflexion intellectuelle du
  médecin face au malade et développer les
  réflexions en équipe (fonctionnements en tuyau
  dorgue la pertinence sujet transversal)
• Sujet triple individuel (chaque professionnel),
  transversal (parcours coordonné), collectif
  (spécialité et/ou établissement)
• Orienter vigoureusement les DPC/APP sur la
  pertinence dans les sociétés savantes, dans les
  établissements, dans les territoires

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2. Pour les décideurs
Controverse Débat A Pr CG

• Le DPC court le risque dêtre une nouvelle pseudo
   EPP/FMC . Le DPC/APP devrait être le moteur de
  la régulation de la pertinence or ce sont les
  paramédicaux qui ont porté les EPP. Trop peu les
  médecins qui ont manqué lopportunité centrale de
  la pertinence.
• Dire clairement sa finalité amélioration des
  pratiques par la formation continue de tous les
  soignants au service des patients
• Donc centrer le nouveau DPC/APP sur les vrais
  patients quon soigne. La pertinence du DPC
  devrait être impérative si on veut que la
  pertinence des actes et des stratégies médicales
  et paramédicales progresse. Donc focaliser le
  portefeuille de DPC/APP sur les patients ASA3
  plutôt que ASA1, sur les prévalences élevées pas
  sur les cas isolés, sur lintérêt général pas sur
  les  intérêts des professionnels et les
  carrières personnelles

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3. Priorités
Controverse Débat A Pr RM

• Faire des DPC/APP sur les parcours du patient,
  sur des séquences. Cest économiquement rentable.
• Introduire la  pertinence des stratégies
  médicales  dans les RMM
• Faire des DPC/APP de  réduction des non
  pertinences récurrentes  (exemple acharnement
  thérapeutique, PEC et prescriptions non
  recommandées, trop complaisantes ou
  compassionnelles, prescriptions en routine
  évitables)
• La pertinence organisationnelle facilite le
  parcours optimal du patient

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3. Gouvernance dune stratégie damélioration de
la pertinence
Controverse Débat A Pr HE

• Lier au management et aux RH. Reconnaître et
  soutenir celles et ceux qui développent la
  pertinence à leur niveau, donner des bons points
  symboliques (des strokes en analyse
  transactionnelle).
• Attention réciproquement à la démotivation,
  sujet majeur. La pertinence, comme la qualité et
  la sécurité, suppose une éthique individuelle et
  collective le moteur est dêtre fier dêtre un
  bon professionnel de santé.
• Comme dans l'esprit des magnets hospitals, créer
  des comités de pilotage stratégiques où éthique,
  management et pertinence sont vus ensemble
• Intra établissement
• Régionaux
• et au niveau national.

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5. Progresser en RCP, RMM, CREX
Controverse Débat A Pr CG

• Promouvoir la méthode des RCP sur des pathologies
  complexes hors cancérologie à condition de
• Faire plus simple,
• Assurer laccessibilité des référentiels
• Tracer les décisions
• Inclure des malades de ville (logique de
  parcours)
• Améliorer la pertinence des décisions de groupe
  (CREX, RMM, RCP)
• Risque maintenant connu des décisions absurdes
• Apprendre à réfléchir ensemble
• Apprendre à ne pas se réfugier derrière le groupe

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6. Innover en méthodologie DPC/APP
Controverse Débat A Pr RM

• Développer les études de cas
• Développer la simulation. Transmettre le savoir
  pertinent en situation dexamen clinique.
• Accroître et reconnaître le compagnonnage comme
  apprentissage des pratiques professionnelles
• Développer les benchmarkings légers, les
  comparaisons de PEC, 2 à 2, entre services
• Benchmarker la pertinence des organisations
  elles instituent une pression vers plus ou moins
  de pertinence de la PEC produire des
  recommandations managériales et
  organisationnelles
• Décloisonner les formations initiale et continue
  à loccasion du DPC

Atelier 44 Dr JP
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7. Prendre en compte différemment les patients
Controverse Débat A Pr HE

• Lobservance, la psychologie du patient la
  bonne pratique patient pèse en sur les
  décisions. Investir dans lETP est pertinent.
• Le travail sur le dossier du patient est
  insuffisant, pour lantériorité.
• Ne pas sous-estimer le risque daccroître le
  respect du protocole au détriment du respect du
  patient
• Nouvelle pédagogie de la décision ( du savoir
  médical adapté à chaque cas individuel
  apprendre à présenter aux patients les
  recommandations générales dune part et la
  stratégie particulière de soins dautre part)

Atelier 44 Dr JP
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8. Autres pistes de réflexions
Controverse Débat A Pr RM

• Pertinence outil de dialogue autour du DMP ?
• Indicateurs de pertinence ? Cest possible !
  Bon sujet pour les DIM, pour les pharmaciens,
  pour les CLUD, les CLAN, les chefs de services,
• Il y a des excès manifestes quid ?

Atelier 44 Dr JP
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9. Pour les spécialités
Controverse Débat A Pr CG

• Deux exemples la SFAR est une vraie société
  savante elle produit des recommandations les
  radiologues ont fait un travail remarquable sur
  la pertinence des usages
• A développer dans dautres spécialités médicales
  et paramédicales
• Un pb la cohérence et larticulation entre les
  recommandations des différentes sociétés
  savantes
• Le circuit patient va marginaliser la
  recommandation médicale pure dans un ensemble
  plus vaste, piloté par des RCP, corrigé par des
  DPC/APP. La décision collective relativise la
  décision médicale