DGPK, GPN, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie

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DGPK, GPN, DGKJ LeitlinieArterielle Hypertonie

• Alfred Hager (DHM, TU München)
• Elke Wühl (Kindernephrologie, Uni Heidelberg)
• Gerd Bönner (Kardiologie, Bad Krotzingen)
• Martin Hulpke-Wette (Praxis, Göttingen)
• Stephanie Läer (Pharmakologie, Universität
  Düsseldorf)
• Jochen Weil (Universitäres Herzzentrum Hamburg)

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• Deutschsprachiges Slide-Set für
  PräsentationenBenutzung und Verbreitung
  ausdrücklich erwünschtVerwendung des DGPK-Logo
  nur bei unveränderten Abbildungen
• Zu zitieren als
• Hager A, Wühl E, Bönner G, Hulpke-Wette M, Läer
  S, Weil J
• DGPK, GNP, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie,
• www.kinderkardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml
  (11/2013)
• oder mit letzter Abbildung

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Interessenskonflikte
Leitlinienkoordinator PD Dr. med. Alfred Hager Leitlinie Arterielle Hypertonie Registernr XXX Leitlinienkoordinator PD Dr. med. Alfred Hager Leitlinie Arterielle Hypertonie Registernr XXX Leitlinienkoordinator PD Dr. med. Alfred Hager Leitlinie Arterielle Hypertonie Registernr XXX Leitlinienkoordinator PD Dr. med. Alfred Hager Leitlinie Arterielle Hypertonie Registernr XXX
    PD Dr. med. Alfred Hager PD Dr. med.Elke Wühl Prof. Dr. med. Gerd Bönner Dr. med. Martin Hulpke-Wette Prof. Dr. med.Stephanie Läer Prof. Dr. med. Jochen Weil
1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Acelion Keine Resmed Takeda Novartis Keine Keine keine
2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Abbott Encysive Pfizer Actelion FreseniusIpsenOrphan Europe Boehringer Ingelheim, MSD, Daiichi-Sankyo, Merck, Takeda, AstraZeneca, Quintiles, Behrs Verlag, Bayer, Dr. Schlegel, Mcon Deutsche Angestellten Krankenkasse Keine Actelion Pfizer
3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Actelion Pfizer Keine Takeda, AstraZeneca Resmed Keine HEXAL, Servier keine
4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) Keine Keine Keine Keine Keine keine
5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Siemens Keine Siemens Keine STADA keine
6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft Keine Keine Keine Keine Keine keine
7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung DGPK, Stellv. Sprecher der AG Belastungsuntersuchungen im Kindesalter (DGPK) ESC / EACRP CPX International GPN DHLIPHADGKJ Deutsche Hypertonie-Gesellschaft (Hochdruckliga), Stellvertretender Vorsitzender der wissenschaftlichen Kommission der Deutschen Hypertonie Akademie, DGK, Präsidiumsmitglied Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen, Keine DGK, ESDP AEPC, DGK, DGPK,
8 Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten Keine Keine Keine Keine Keine keine
9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre DHM, TUM Universitätsklinikum Heidelberg Park-Klinikum Bad Krozingen Niedergelassener Kinderkardiologe Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Univ. Klinik Hamburg- Eppendorf
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Definition
Kinder und Jugendlichemind. 3 Einzelmessungen bzw. Langzeitmessungsystolisch bzw. diastolisch Erwachsenemind. 3 auskultatorische Einzelmessungensystolisch diastolisch. ErwachseneLangzeitmessung (Tageswerte)systolisch diastolisch ErwachseneLangzeitmessung (Nachtwerte)systolisch diastolisch
Optimal Bisher nicht definiert lt 120 und lt 80 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert
Normal lt 90. Perzentile lt 130 und lt 85 lt 130 und lt 80 Bisher nicht definiert
Hoch normal 90.-94. Perzentile 130-139 oder 85-89 130-134 oder 80-84 lt 120 und lt 70
Hypertonie 1 95.- (99. Perzentile 5 mmHg) 140-159 oder 90-99 135 oder 85 120 oder 70
Hypertonie 2 gt 99. Perzentile 5 mmHg 160-179 oder 100-109 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert
Hypertonie 3 Bisher nicht definiert 180 oder 110 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert
Werden bei Jugendlichen die Erwachsenengrenzwerte
überschritten, ist der niedrigere Grenzwert für
Erwachsene zu wählen.
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Risikofaktoren für die arterielle Hypertonie

• Adipositas
• Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, perinatale
  Komplikationen
• Intrakranielle Druckerhöhung
• Herz-Kreislauferkrankungen (Herzfehler,
  Vaskulopathien, Hämangiome, Fisteln)
• Nieren- oder Harnwegserkrankungen
  (Niereninsuffizienz, Hämaturie, Proteinurie,
  rezidivierende Harnwegsinfektionen)
• Z.n. Organtransplantation
• Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, tuberöse
  Sklerose, Neurofibromatose, )
• Blutdruckwirksame Medikamente Steroide (einschl.
  Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibit
  oren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin,
  zentrale Stimulatien (Methylphenidat,
  Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva,
  Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer
• Exzessiver Glycyrrhizinsäure-Konsum (Lakritze)
• Schlafapnoe

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Symptome

• meist symptomlos
• aber
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Nasenbluten
• Lern- oder Konzentrationsstörungen
• Tinnitus

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Endorganschäden

• Linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz
• Mikroalbuminurie, Proteinurie, Niereninsuffizienz
• Hypertensive Enzephalopathie
• Fundus hypertonicus, Papillenödem, Exsudate,
  Netzhautblutungen, Netzhautablösung

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Langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

• Arteriosklerose vor allem in der elastischen
  Arterien
• Aortenaneurysma, Dissektion
• Atheromatose in allen Arterien
• Endotheliale Dysfunktion, verminderte
  Gefäßreagibilität
• Koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt,
  ischämische Kardiomyopathie
• Hypertensive restriktive Kardiomyopathie
• Aortenaneurysma, Aortendissektion
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Chronische Niereninsuffizienz, hypertensive
  Nephropathie
• Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall,
  Vaskuläre Demenz

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Risikofaktoren für langfristige kardiovaskuläre
Folgeerkrankungen

• Arterielle Hypertonie
• Hyperlipidämie, insbesondere erhöhtes LDL / HDL
  Cholesterinverhältnis
• Nikotin (aktive und passive Exposition)
• Adipositas, insbesondere intraabdominelles Fett
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• Mangelnde körperliche Bewegung
• Männliches Geschlecht
• Alter
• Genetische Präposition
• Pränatale Faktoren (Früh- oder Mangelgeburtlichkei
  t, Schwangerschaftshypertonie der Mutter, ... )
• Psychosoziale Faktoren (niedriges Einkommen,
  soziale Isolation, psychischer Stress,
  Depression, Ängstlichkeit, Feindseligkeit,
  Introvertiertheit, )
• Schlafapnoe

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Einzelblutdruckmessung

• Manuelle Messung mit Quecksilbermanometer ist
  Goldstandard
• Sonst nur validierte und geeichte Geräte
• Manschettenbreite 40 des Oberarmumfanges
• Nach 5 Minuten Ruhe
• Im Sitzen (Säugling um Liegen)
• Rechter Oberarm, Manschette auf Herzhöhe
• Systole Korotkoff 1 - Diastole Korotkoff 5
• Oszillometrische Geräte messen nur Mittelwert und
  nähern Systole und Diastole (Bis zu 10 Differenz)

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Ambulante Blutdruckmessung ABDM

• Eigene Normwerte !!!
• Nächtlicher systolischer Wert bei Erwachsenen am
  wichtigsten
• Fehlende nächtliche Absenkung -gt sekundäre
  Hypertonie
• Praxishypertonie nur leicht erhöhtes Risiko von
  Endorganschäden
• Maskierte Hypertonie deutliches Risiko von
  Endorganschäden
• Blutdruck-Last wieviel des Tages ist man über
  dem Normwert (Bedeutung überschätzt)

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Häusliche Einzelblutdruckmessung

• Eigene Normwerte !!! ABDM Tageswerte
• Fehleranfällig
• Wichtig bei der Langzeiteinstellung
• Häufige Therapieüberwachung
• Erhöhung der Compliance
• Mit ABDM alle 6-12 Monate nachkontrollieren

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Diagnostik Anamnese

• FamilienanamneseHypertonie, kardiovaskuläre
  Erkrankungen, früher Herzinfarkt (lt60.
  Lebensjahr), früher Schlaganfall (lt 70.
  Lebensjahr), Diabetes mellitus,
  Fettstoffwechselstörungen, AdipositasHereditäre
  renale oder endokrinologische Erkrankungen
• Syndrome mit Hypertonie-Assoziation
• PerinatalanamneseGeburtsgewicht,
  Gestationsalter, Oligo-/Anhydramnion, Hypoxie,
  Nabelarterienkatheter
• Hinweisend auf sekundäre HypertonieHarnwegsinfekt
  e, Dysurie, Polydipsie, Polyurie, Nykturie,
  Hämaturie, Ödeme, Gewichtsverlust, Gedeihstörung,
  Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Fieber, Blässe,
  kalte Extremitäten, Claudicatio intermittens,
  Flush-Symptomatik, Virilisierung, primäre
  Amenorrhoe, männlicher Pseudohermaphroditismus
• Hinweisend auf EndorganschadenKopfschmerzen,
  Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen,
  Facialisparese, Krampfanfälle, Schlaganfall,
  DyspnoeSchlafanamneseSchlafapnoe, Schnarchen,
  Müdigkeit, nächtliches Aufwachen
• allgemeine RisikofaktorenErnährung, mangelnde
  körperliche Fitness, Rauchen, Alkohol, Drogen,
  Doping, Nahrungsergänzungsmittel, Lakritze
• MedikamenteAntihypertensiva, Steroide (einschl.
  Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibit
  oren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin,
  zentrale Stimmulatien (Methylphenidat,
  Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva,
  Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer
• Schwangerschaft

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Diagnostik Körperliche Untersuchung

• AllgemeinGröße (renaler Kleinwuchs), Gewicht,
  Body-Mass-Index (Adipositas)
• KardiovaskulärPulse und Blutdruckmessungen an
  allen 4 ExtremitätenStrömungsgeräusche - Herz,
  Abdomen, Flanken, Rücken, Hals, Kopf, (z.B.
  Aortenisthmusstenose, Nierenarterienstenose,
  Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre
  Hypertrophie)Tachykardie (Hyperthyreose)
• AbdomenRaumforderung (z. B Wilms-Tumor,
  Neuroblastom, Phäochromozytom, autosomal-dominante
  oder rezessive Zystennieren, Multizystisch-dyspla
  stische Nieren, obstruktive Uropathie)Hepatosplen
  omegalie (autosomal-rezessive Zystenieren)
• HautCafe-au-lait Flecken (Neurofibromatose)Akne,
  Hirsutismus, Striae (Cushing Syndrom)Virilisieru
  ng (Adrenale Hyperplasie)Flush/Blässe
  (Phäochromozytom)Struma, Exophthalmus
  (Hyperthyreose)
• NeurologieHamartome (von Hippel-Lindau),
  Hirnnervenlähmungen, andere neurologische
  Auffälligkeiten (hypertensive Enzephalopathie)Mus
  kelschwäche (Hyperaldosteronismus)

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Basisdiagnostik

• BlutabnahmeBlutbild Kreatinin, Harnstoff,
  Elektrolyte (Na, K, Ca), TSH, freies
  T4Triglyzeride, Cholesterin, LDL- /
  HDL-CholesterinBlutzucker
• Urinstatus Urinstix Erythrozyturie,
  Proteinurie, Leukozyturie, Glukosurie
  Mikro-Albuminurie-Stix
• AbdomensonographieNiere und ableitenden
  HarnwegeDoppler der extra- und intrarenalen
  ArterienAbdomenübersicht
• KinderkardiologieEchokardiographie
• AugenarztFunduskopie

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Erweiterte Diagnostik

• bei schlanken, jungen Kindern
• bei Hypertonie Grad 2
• bei positiver Anamnese, Untersuchung oder
  Basisdiagnostik
• Nephrologische Abklärung ?
• Endokrinologische Abklärung ?
• Detaillierte Bildgebung ?
• Polysomnographie ?

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Ablauf Diagnostik und Therapie
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Lebensstil, Ernährung

• Raucherentwöhnung
• Sport
• Gewichtsreduktion
• Kochsalzarme Diät
• DASH-Diät
• Geringer Gehalt an Fleisch, Gesamtfett und
  Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und gesüßten
  Getränken, sowie niedriger Kochsalzzufuhr
• hoher Gehalt an Protein, Fisch, Geflügelfleisch,
  Vollkornprodukten, Ballaststoffen, Kalium,
  Calcium und Magnesium
• Coenzym Q ? Fischöl ? Knoblauch ? Vitamin C ?
  Flavonoide ?

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ACE-Inhibitoren
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
ACE-Hemmstoffe Captopril 0-12 Monate 0,15 mg/kg 3x täglich oral Keine maximale Tagesdosis angegeben Ja Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Captopril sind nicht vollständig ermittelt. Die Anwendung von Captopril bei Kindern sollte unter sorgfältiger medizinischer Überwachung begonnen werden. FDA-Warnhinweis bei lt1 Jahr für alle ACE-Inhibitoren
12 Monate bis 18 Jahre 0,3 mg/kg 3xtäglich oral Dosis und Dosierungsintervall sollten individuell an das Ansprechen angepasst werden Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Captopril sind nicht vollständig ermittelt. Die Anwendung von Captopril bei Kindern sollte unter sorgfältiger medizinischer Überwachung begonnen werden. FDA-Warnhinweis bei lt1 Jahr für alle ACE-Inhibitoren
Enalapril 6-16 Jahre von 20-49 kg 2,5 mg 1xtgl. oral 20mg Ja Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate lt30 ml/min/1,73 m2 empfohlen, da keine entsprechenden Daten dazu vorliegen
6-16 Jahre,ab 50 kg 5 mg 1xtgl. oral 40mg Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate lt30 ml/min/1,73 m2 empfohlen, da keine entsprechenden Daten dazu vorliegen
Fosinopril (6-16 Jahre ab 50 kg) (5-10 mg 1xtägl. oral) (10 mg) Nein In den USA Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder ab 50 kg
Lisinopril 6-16 Jahre und 20 bis lt50 kg 2,5 mg 1xtgl. oral 20mg Ja Bei Kindern mit einer verminderten Nierenfunktion sollte eine geringere Anfangsdosis oder ein verlängertes Dosisintervall in Betracht gezogen werden. Die Anwendung von Lisinopril wird bei Kindern unter 6 Jahren oder bei Kindern mit schwerer Nierenschädigung (GFR lt 30 ml/min/1,73m2) nicht empfohlen
6-16 Jahre und gt 50 kg 5 mg 1xtgl. oral 40mg Bei Kindern mit einer verminderten Nierenfunktion sollte eine geringere Anfangsdosis oder ein verlängertes Dosisintervall in Betracht gezogen werden. Die Anwendung von Lisinopril wird bei Kindern unter 6 Jahren oder bei Kindern mit schwerer Nierenschädigung (GFR lt 30 ml/min/1,73m2) nicht empfohlen
  Ramipril - - - Nein Studienergebnisse erlauben keine Anwendungsempfehlung (Wirksamkeit, Unbedenklichkeit)
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AT1-Rezeptorenblocker
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
AT1-Rezeptor-antagonisten Candesartan - (0,2-0,4 mg/kg, 1xtgl oral) (0,4 mg/kg oder 32 mg) Nein Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder zwischen 1 und 18 Jahren
Losartan 6-16 Jahre und 20-50 kg 0,7 mg/kg 1xtgl. oral 25-50mg Ja Keine Anwendung bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 30ml/min/1,73m2, auch nicht bei eingeschränkter Leberfunktion
6-16 Jahre und gt50 kg 50 mg 1xtgl. oral 100mg, bzw. 1,4 mg/kg Keine Anwendung bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 30ml/min/1,73m2, auch nicht bei eingeschränkter Leberfunktion
Olmesartan - (20-35 kg 10-20 mg, 1xtägl.)(gt35 kg 20-40 mg,1xtägl.) - Nein Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder zwischen 6 und 18 Jahren
Valsartan 6-18 Jahre und lt35kg 40 mg 1xtgl. oral 80mg Ja Keine Anwendung bei einer Kreatininclearnance unter 30ml/min/1,73m², bei Dialysepatienten. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollte die Dosis von 80mg Valsartan nicht überschritten werden kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, Leberzirrhose und bei Patienten mit Cholestase.
6-18 Jahre und 35 bis lt80kg 80 mg 1xtgl. oral 160mg Keine Anwendung bei einer Kreatininclearnance unter 30ml/min/1,73m², bei Dialysepatienten. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollte die Dosis von 80mg Valsartan nicht überschritten werden kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, Leberzirrhose und bei Patienten mit Cholestase.
6-18 Jahre und 80 bis 160kg 80 mg 1xtgl. oral 320mg Keine Anwendung bei einer Kreatininclearnance unter 30ml/min/1,73m², bei Dialysepatienten. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollte die Dosis von 80mg Valsartan nicht überschritten werden kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, Leberzirrhose und bei Patienten mit Cholestase.
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Ca-Antagonisten
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
Calciumkanalblocker Amlodipin 6-17 Jahre 2,5 mg 1xtgl. oral 5mg Ja Dosierungen höher als 5mg wurden bei pädiatrischen Patienten nicht untersucht
Nifedipin - - - Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht untersucht.
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Beta-Rezeptorenblocker
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
Betarezeptoren-blocker Atenolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern
Bisoprolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern
Carvedilol - - - Nein EMA und FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor
Nebivolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern
Metoprolol-succinat ab 6 Jahre 0,95 mg/kg 1xtgl. oral 47,5mg Ja Bei Nichtansprechen kann die Dosis bis auf eine max. Tagesdosis von 1,90mg/kg erhöht werden
Propranolol - - - Nein Anwendungsempfehlung nicht bei arterieller Hypertonie sondern in der Indikation Arrhythmien bei Kindern und Jugendlichen
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Diuretika
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
Diuretika Hydrochlorothiazid - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern
Chlortalidon - - - Nein Keine Angaben zu pädiatrischen Patienten
Furosemid unbegrenzt 1-2 mg/kg 1xtgl. oral 40mg Ja Besonderer Warnhinweis Frühgeborenen (Gefahr der Entwicklung einer Nephrokalzinose / Nephrolithiasis Nierenfunktionskontrolle, Nierensonographie)
Torasemid ab 12 Jahre 2,5 mg, 1xtägl oral 5 mg Ja
  Spironolacton - - - Nein Keine Indikation bei arterieller Hypertonie, sondern bei Ödemen für Kinder ab 12 Jahre
Eplerenon - - - Nein Fachinformation hat keine Anwendung bei Kindern, FDA empfiehlt keine Anwendung aufgrund negativer Studienergebnisse
In kursiv abweichende Dosierungen und Kommentare
der US-Zulassung (FDA) bei fehlender
Anwendungsempfehlung handelt es sich um einen
off-label-use in Deutschland
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Reserve-Antihypertensiva
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlung für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
Alpha-1-Rezeptoren-blocker Doxazosin - - - Nein Keine Anwendung da keine Erfahrung bei Kindern
Prazosin 12-18 Jahre 0,5 mg 2-3xtgl. oral 20mg Ja CAVE First dose Phänomen, nach erster Dosis sollte der Patient einige Stunden liegen
  Urapidil - - - Nein Nicht ausreichende Erkenntnisse
Zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten Clonidin 12-18 Jahre ab 50kg 75 µg 2-3xtgl. oral 900µg Ja -
Reninantagonisten Aliskiren - - - Nein Bei der EMA und der FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor
Vasodilatatoren Isosorbid-dinitrat - - - Nein Keine Informationen für Kinder
Minoxidil 12 Monate bis 12 Jahre 0,1 mg/kg 1-2xtgl. oral 50mg Ja Nur bei schwerer Hypertonie mit Endorganschäden, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt habenDie Therapie muss mit einer ausreichenden diuretischen Behandlung unterstützt werden, um einen ausgeglichenen Salz- und Wasserhaushalt bei allen Nichtdialysepatienten zu gewährleisten bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, Kreatininclearance lt30ml/min) oder bei Dialysepatienten kann die erforderliche Dosis geringer sein
    12-18 Jahre 5 mg 1-2xtgl. oral 100mg   Nur bei schwerer Hypertonie mit Endorganschäden, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt habenDie Therapie muss mit einer ausreichenden diuretischen Behandlung unterstützt werden, um einen ausgeglichenen Salz- und Wasserhaushalt bei allen Nichtdialysepatienten zu gewährleisten bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, Kreatininclearance lt30ml/min) oder bei Dialysepatienten kann die erforderliche Dosis geringer sein
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Medikamente

• Erste Wahl
• ACE-Inhibitoren (Captopril, Enalapril,
  Lisinopril)
• AT2-Rezeptorblocker (Losartan, Valsartan)
• Ca-Antogonisten (Amlodipin)
• ß-Blocker (Metoprololsuccinat)
• Reserve / Kombinationspartner
• Diuretika (Furosemid, Torasemid)
• a1-Rezeptorenblocker (Prazosin)
• Zentrale a2-Agonisten (Clonidin)
• Vasodilatatoren (Minoxidil)

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Pharmakotherapieindikation

• Hypertonie trotz Lebensstiländerung über 6 Monate
  
• Symptomatische Hypertonie
• Nachweis von manifesten Endorganschäden
• Vorhandensein eines Diabetes mellitus
• Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko bei weiteren
  Risikofaktoren wie z.B. bei metabolischem Syndrom
  
• Sekundäre Hypertonieformen

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Therapiestrategie

• Beginn der antihypertensiven Therapie
• Grundlage jeder Therapie ist die Änderung des
  Lebensstils, die einer Pharmakotherapie
  vorausgehen soll. Erste Schritte hierzu sollten
  bereits im hoch normalen Blutdruckbereich
  beginnen.
• Bei sekundärer Hypertonie unmittelbar nach
  Abschluss der Diagnostik
• Eine sofortige Pharmakotherapie ist bei
  hypertensiven Notfällen einzuleiten.
• Anzustrebende Therapieziele
• Generell BD lt 90. Perzentile (Alter, Geschlecht
  und Größe spezifisch)
• Diabetes mellitus BD lt 90. Perzentile
• Chronische Niereninsuffizienz ohne Proteinurie
  BD lt 75. Perzentile
• Chronischen Niereninsuffizienz mit Proteinurie
  BD lt50. Perzentile
• Im hypertensiven Notfall soll der BD in den
  ersten 6-8 Stunden nicht über 25-30 gesenkt
  werden.
• Ziele einer effektiven Therapie
• Reduktion von Mortalität und Morbidität in
  hypertensiven Notfällen
• Reduktion einer linksventrikulären
  Myokardhypertrophie
• Reduktion einer Albuminurie
• Verzögerung eines terminalen Nierenversagens
• Reduktion des Risikos für langfristige
  kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

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Therapiestrategien

• Monotherapie
• Nur eine Substanz
• Nur eine Tablette
• Bei guter Verträglichkeit gut ausdosierbar

• Kombinationstherapie
• verschiedene Wirkprinzipien
• additive Effekte
• jede Substanz nur niedrig dosiert
• kaum Nebenwirkungen

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Kombinationstherapie
alles Daten von Erwachsenen einzige
randomisierte Studie bei Kindern Bisoprolol
Hydrochlorothiazide
Aldosteronantagonisten Reninantagonisten
kaliumsparende Diuretika zentrale
a2-Agonisten Vasodilatatoren
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Chronische Niereninsuffizienz

• ACE-Hemmer und AT1-Blocker verhindern Proteinurie
  und sind Mittel der 1. Wahl (cave
  Nierenarterienstenose)
• Diuretika je nach Ödemen
• Ca-Antagonisten

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Adipositas

• ACE-Hemmer und AT1-Blocker gelten als metobolisch
  günstig
• Ca-Antogonisten sind metabolisch neutral
• ß-Blocker und Thiazide metabolisch ungünstig
• Thiazide nicht bei Diabetes
• Bei obstruktiven Schafapnoen evtl. CPAP

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Herzinsuffizienz

• ACE-Hemmer / AT1-Blocker, Diuretika und
  ß-Blocker empfohlen
• Früh kombinieren
• (Sehr niedrig beginnen)
• Langsam aber systematisch steigern

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Aortenisthmusstenose

• Keine systematischen Studien
• Fallberichte über fast alle Substanzgruppen
• Pathophysiologisch
• ACE-Hemmer / AT1-Blocker
• ß-Blocker

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Migräne

• ß-Blocker
• Ca-Antagonisten

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Therapieresistenz

• Sekundäre Hypertonie
• Zunahme des Körpergewichtes, Unterdosierung
• Relevantes obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
• Anhaltende Volumenbelastung bei
• überhöhtem Salzkonsum
• progressiver Niereninsuffizienz
• ungenügender Diuretika-Therapie
• Einnahme von Blutdruck steigernden Medikamenten
• Ungenügende Therapiecompliance

Ists die falsche Diagnose geht die Therapie
meist in die Hose
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Hypertensiver Notfall

• Blutdruckanstieg mit zentralen Symptomen und
  Gefahr für die Nieren-, Herz, oder CNS-Funktion
• Stationäre Aufnahme Intensivstation
• Invasive Blutdruckmessung
• Therapie mit titrierbarer Infusion
• Die drei international üblichen, gut untersuchten
  Substanzen (Nicardipin, Labetalol, Nitroprussid)
  sind in Deutschland nicht erhältlich.

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Hypertensiver Notfall
Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Dosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehlungen für Patienten lt 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare
Vasodilatatoren Glyceroltrinitrat - - - Nein Wirksamkeit bei Kindern zweifelhaft
  Isosorbiddinitrat - - - Nein Keine Indikation als Blutdrucksenker Keine Informationen für Kinder und Jugendliche
Zentrale Alpha-2-adrenerge Agonisten Clonidin 12-18 Jahre ab 50kg 0,075-0,15 bis zu 4xtgl. s.c. und i.m. unverdünnt, i.v. verdünnt 0,6mg pro Tag i.v. Ja  
Beta-Rezeptoren-blocker Esmolol Ab 12 Jahre Start 500 µg/kg/min Erhalt 50 µg/kg/min i.v. unverdünnt Max. Erhaltungsdosis i.v. 200 µg/kg/min Ja Nur zur Akuttherapie von Arrhythmien, insbesondere wenn eine arterielle Hypertonie vorliegt. Maximal 24 Stunden. Parallel Start eines Alternativmedikamentes. Bei Kindern unter 12 Jahren wurde weder Wirksamkeit noch Anwendungssicherheit durch Ergebnisse klinischer Studien belegt.
Diuretika Furosemid unter 15 Jahre 0,5mg/kg pro Tag i.v. mittlere Tagesdosis 1mg/kg pro Tag i.v. Ja Nur in Kombination mit anderen Maßnahmen, nur ausnahmsweise bei lebensbedrohlichen Zuständen und nur dann, wenn eine orale Anwendung nicht möglich oder wirksam ist
    ab 15 Jahre 20-40mg als Einzeldosis nach Behandlungserfolg i.v. 1500 mg pro Tag, i.v. bei akutem Nierenversagen   Nur in Kombination mit anderen Maßnahmen, nur ausnahmsweise bei lebensbedrohlichen Zuständen und nur dann, wenn eine orale Anwendung nicht möglich oder wirksam ist
Calciumkanalblocker Nifedipin - - - Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht untersucht.
Alpha-1 Rezeptoren blocker Urapidil - - - Nein Es liegen keine Untersuchungen bei Kindern vor Auch für Erwachsene keine FDA-Zulassung in den USA
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Nachsorge

• Häusliche Blutdruckmessung
• 6-12 Monatlich ABDM
• Mindestens jährliches Screening auf
  Endorganschäden
• Blutentnahme Kreatinin, Harnstoff
• Urin-Stix, Mikroalbuminurie
• Augenarzt Fundus hypertonicus
• Echokardiographie linksventrikuläre Hypertonie

39
Von der Forschung in die Klinik und zurück
Epidemiologie
Forschung
Empfehlungen(Leitlinien)
MedizinischeGesellschaften
Qualitätssicherung
Information
Akzeptanz
Implementation
40
DGPK LeitlinieArterielle Hypertonie(www.kinderk
ardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml)

• Alfred Hager
• Elke Wühl
• Gerd Bönner
• Martin Hulpke-Wette
• Stephanie Läer
• Jochen Weil