URGENCIAS PSQUIATRICAS. El paciente afectivo: Trastorno Bipolar

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URGENCIAS PSQUIATRICAS.El paciente afectivo
Trastorno Bipolar

• Geli M. Chauca Ch.
• MIR II Psiquiatría

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Introducción

• Prevalencia 1. Igual en ambos sexos.
• La edad de riesgo cubre toda la vida. 15 y 60.
  Edad media de inicio es a los 30.
• Manía causa frecuente de consulta urgente.
• Aparatosidad.
• Riesgo de conductas imprevistas y peligrosas.
• Ausencia de conciencia de enfermedad.
• Repercusión negativa en el paciente y su entorno.

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Manifestaciones clínicas Síntomas y signos.

• Manía e hipomanía.
• 1 episodio maníaco completo TB tipo I.
• Hipomanías TB tipo II.
• Manías e hipomanías como resultado de medicación
  antidepresiva, TEC o terapia por la luz TB tipo
  III.
• Síntomas cardinales estado de ánimo exaltado,
  fuga de ideas, hiperactividad motora.

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Síntomas y signos

• 1. Estado de ánimo. Exaltado ? cordial, afable y
  no selectivamente entusiástico, cualidad
  infecciosa, afabilidad frágil ? irritable,
  colérico o triste labilidad afectiva. Pacientes
  disfóricos presentan un alto riesgo de suicidio o
  de cometer actos violentos.
• 2. Autoestima alta suele ser grandioso, delirios
  de grandeza.

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Síntomas y signos

• 3. Hiperactividad acompañada de sensación
  subjetiva de mayor energía, aumento de las
  interacciones sociales, aumento de planificación
  y participación en diferentes actividades.
• 4. Habla grave, rápida y difícil de interrumpir
  (habla forzosa). El examinador puede hallarse que
  esta hablando en voz alta y rápida ? lo mejor es
  llamar la atención del paciente y decir las cosas
  de forma breve, lenta y clara.

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Síntomas y signos.

• 5. Aceleración del pensamiento Se objetiva por
  verborrea y taquilalia, el flujo suele basarse en
  pequeñas distracciones ambientales, fuga de ideas
  (continuos cambios de tema, confusión).
• 6. Curso del pensamiento disminución de
  asociaciones (asociaciones laxas o por asonancia)
  o tangencial ? difícil de seguir.

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Síntomas y signos

• 7. Fácil distracción subjetivamente el paciente
  se queja de dificultad para concentrarse.
• 8. Alto potencial de malas consecuencias el
  paciente se ve implicado en actividades que no
  reconoce (gasto desenfrenado, conducción
  temeraria o incitación constante a la pelea).

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Síntomas y signos

• 9. Hipersexualidad vestimenta inadecuada,
  filtrear con el examinador, historia de
  promiscuidad reciente.
• 10. Disminución de la necesidad de dormir casi
  universal, diferente al mal sueño del deprimido
  (no suele sentirse cansado).

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Síntoma y signos

• 11. Síntomas psicóticos cualquier tipo de
  síntoma psicótico. En la manía son comunes ideas
  de referencia, alucinaciones e ideas delirantes
  de contenido megalomaníaco, mesiánico (congruente
  con estado de ánimo) y mas raramente
  incongruentes.
• 12. Confusión en ocasiones el paciente no suele
  estar orientado en tiempo o lugar.

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Curso clínico

• Remite y resurge, con períodos de funcionamiento
  normal entre episodios.
• En general, el episodio maniaco es de inicio
  relativamente agudo y se prolonga de unos días a
  horas. Raro ? inicio hiperagudo en unas horas.
• Historia psiquiátrica anterior e historia
  familiar.

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Otras consideraciones clínicas

• Todos los antidepresivos pueden
• Precipitar una manía incluso si se utilizan
  simultáneamente con litio. Interrumpir la
  administración de antidepresivos.
• Acelerar el ritmo de ciclo del paciente,
  aumentando así el número de episodios maníacos y
  depresivos.

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Diagnóstico diferencial

• Trastornos afectivos orgánicos (manía
  secundaria).

Enf neurológicas Endocrinopatías.
-Tumores. -Infecciones (VIH, Sífilis). -ACVA. -Esclerosis múltiple. -Degenerativas (Parkinson) Enf Cushing. Hipertiroidismo. Tóxicas (antidepresivos, psicoestimulantes, corticoides, alcohol)
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Diagnóstico diferencial

• 2. Esquizofrenia. Difícil si el paciente presenta
  psicosis florida o una paranoia predominante. La
  presencia de un sínd maníaco establece el
  diagnóstico de manía, a pesar de la presencia de
  sx psicóticos extraños.
• 3. Trastorno ciclotímico.

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Diagnóstico diferencial

• 4. Abuso de drogas o alcohol fenciclidina (PCP)
  y la cocaína.
• 5. Trastornos de personalidad. Inestabilidad
  afectiva pueden producir síntomas similares a la
  hipomanía o ciclotimia.
• 6. Trastornos por crisis parciales complejas
  (epilepsia del lóbulo temporal) psicosis parecida
  a la manía o esquizofrenia.

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Tratamiento

• Determinar el motivo de recaída
• Insomnio.
• Abandono del tratamiento profiláctico.
• Dosis o niveles insuficientes.
• Tratamientos antidepresivos.

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Criterios de ingreso

• El cuadro maníaco requiere prácticamente siempre
  ingreso hospitalario muchas veces involuntario.
• En el caso de hipomanía el ingreso no suele ser
  necesario, a no ser que existan factores que nos
  hagan preveer una mala evolución.

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Tratamiento de la hipomanía

• Valorar necesidad de ingreso hospitalario.
• Concienciar al paciente y a la familia de un
  control externo en las conductas.
• Revisar el tratamiento que tomaba suspender
  antidepresivos, valorar el cumplimiento,
  interacciones que disminuyan los niveles de
  normotímicos, buscar litemias mas altas (1-1,4
  mEq/l).

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Tratamiento de la hipomanía

• Añadir medicación neuroléptica
• Haloperidol 6-10mg/día o
• Risperidona 3-6mg/día o
• Olanzapina 15-20mg/día o
• Quetiapina 200-600 mg/día o
• Amisulpiride 400-600 mg/día.
• Opcionalmente añadir inductores del sueño
  clonazepam 2-3 mg o levomepromacina 50-100 mg.

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Tratamiento de la manía

• Ingreso hospitalario (casi siempre necesario)
  involuntario si es preciso.
• Valorar el riesgo de agitación psicomotriz,
  conductas prejudiciales, valorar necesidad de
  sujeción mecánica.
• Valorar el cumplimiento del tratamiento
  normotímico si lo llevaba, intentando alcanzar
  niveles más altos de litio (1-1,5 mEq/l)

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Tratamiento de la manía

• Añadir medicación neuroléptica, por VO si
  colabora
• Haloperidol 8-20 mg/día o
• Risperidona 6-9 mg/día o
• Olanzapina 20-30 mg/día o
• Quetiapina 400-800 mg/día o
• Amisulpiride 600-800 mg/día

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Tratamiento de la manía

• O si no, parenteral
• Haloperidol 1 ampolla valium 1 ampolla
  akineton 1 ampolla intramuscular cada 6-8 horas.
• Zuclopentixol acufase 1-2 ampollas cada 2-3 días.
• Añadir inductores del sueño si es necesario
  clonazepam 2-4 mg, o levomepromacina 100 mg u
  otras benzodiacepinas o antipsicóticos.

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Criterios diagnósticos del DSM-IV para el
episodio maníaco

• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo
  anormal y persistentemente elevado, expansivo o
  irritable, que dura al menos 1 semana (o
  cualquier duración si es necesaria la
  hospitalización).
• B. Durante el período de alteración del estado de
  ánimo han persistido gt o 3 de los siguientes
  síntomas ( 4 si el estado del ánimo es sólo
  irritable)

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Criterios diagnósticos del DSM-IV para el
episodio maníaco

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
   pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de la actividad intencionada o agitación
   psicomotora.
7. Implicación excesivas en actividades placenteras
   que tienen un alto potencial para producir
   consecuencias graves.

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Criterios diagnósticos del DSM-IV para el
episodio maníaco

• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el
  episodio mixto.
• D. La alteración del estado de ánimo es
  suficientemente grave como para provocar
  deterioro laboral o de las actividades sociales
  habituales o de relaciones con los demás, o para
  necesitar hospitalización con el fin de prevenir
  los daños a uno mismo o los demás, o hay síntomas
  psicóticos.
• E. Los síntomas no son debidos a los efectos de
  una sustancia ni a una enfermedad médica.

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• Gracias