Que doit contenir l

1
Que doit contenir lenseignement de la médecine
factuelle ?

• Jean-Paul SCULIER
• Soins Intensifs Oncologie Thoracique
• Institut Jules Bordet

2
La problématique

• Antman et al
• JAMA 1992 268240-248
• (traitement de linfarctus myocardique)

3
(No Transcript)
4
Définition
5
Médecine basée sur les faits
La Médecine Factuelle

• Evidence-based medicine  

6
Un vieux sujet

• Georges Cabanis
• Degré de certitude de la médecine
• 1ère édition 1788
• 2ème édition 1803
• Professeur adjoint à la Clinique du
  Perfectionnement de lÉcole de Santé de Paris

7
Les grandes étapes de la philosophie médicale

• Lobservation
• La confrontation anatomo-clinique
• La médecine expérimentale
• La médecine basée sur les faits

8
Une nouvelle approche complémentaire aux autres

• Approche reposant sur des bases objectives (faits
  ou evidence)
• données de la littérature
• interprétation sur base de leur niveau de preuve
•  La médecine factuelle consiste en
  lutilisation raisonnée, explicite et judicieuse
  des preuves scientifiques les plus robustes dans
  la décision des soins à donner à un patient
  particulier. La pratique de la médecine factuelle
  suppose lintégration de lexpertise clinique
  individuelle et des meilleures preuves externes
  issues de la recherche. 

9
Niveaux de preuve (exemple ACCP)

• I. Essais randomisés de grande taille avec
  résultats bien tranchés faible risque d erreurs
  de 1ère espèce (a faux positif) et de 2è espèce
  (b faux négatif).
• II. Essais randomisés de petite taille avec des
  résultats incertains risque moyen à élevé
  derreurs a et b méta-analyses.
• III. Etudes non randomisées avec contrôles
  contemporains.
• IV. Etudes non randomisées avec contrôles
  historiques et avis d experts.
• V. Séries de cas, études non contrôlées, avis
  dexpert.

10
Niveaux de preuve

• Effet fort
• I. Études non randomisées avec contrôles
  contemporains supportées par des études
  dimplémentation
• II. Méta-analyses essais randomisés de petite
  taille.
• III. Études non randomisées avec contrôles
  contemporains.
• IV. Études non randomisées avec contrôles
  historiques et avis d experts.
• V. Séries de cas, études non contrôlées, avis
  dexpert.

• Effet faible
• I. Essais randomisés de grande taille avec
  résultats bien tranchés faible risque derreurs
  de 1ère espèce (a  faux positif) et de 2è espèce
  (b faux négatif), supportés par des études
  dimplémentation
• II. Essais randomisés de grande taille avec
  résultats bien tranchés faible risque derreurs
  de 1ère espèce (a  faux positif) et de 2è espèce
  (b faux négatif).
• III. Essais randomisés de petite taille avec des
  résultats incertains risque moyen à élevé
  derreurs a et b méta-analyses.
• IV. Études non randomisées avec contrôles
  contemporains.
• V. Études non randomisées avec contrôles
  historiques et avis d experts.
• VI. Séries de cas, études non contrôlées, avis
  dexpert.

11
Ne pas opposer médecine expérimentale et médecine
factuelle
Médecine expérimentale Médecine factuelle
Base Expérimentation sur modèle physiopathologique Observation et expérimentation clinique
Abord Rationnel Empirique
Méthodologie Recherche de laboratoire Epidémiologie clinique
Raisonnement Déductif Probabiliste
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Etapes de la pratique de la médecine basée sur
les faits

• Formulation du problème
• Repérage et rapport des faits
• Evaluation critique des faits
• Application à la prise en charge du patient
• Auto-évaluation

13
Les faits
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Les sources de documentation en pratique médicale

• Documentation primaire
• Livres, traités et ouvrages ( textbook )
• Périodiques articles de recherche et de revue
• Littérature grise thèses, brevets, comptes
  rendus de congrès, rapports de recherche
• Documentation secondaire
• ensemble des moyens daccès, manuels ou
  informatisés, permettant de retrouver ces
  documents primaires

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Les grands types de publication

• Les faits cliniques ( case reports )
• Les études originales
• - expérimentales
• - cliniques (dont randomisées)
• Les revues
• - narratives
• - systématiques
• - recommandations

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Il faut distinguer

• les revues systématiques (systematic review,
  overview et, en cas dutilisation de méthodes
  quantitatives, méta-analyses) ont pour but de
  résumer lévidence scientifique dun sujet
• les revues narratives non systématiques
  mélangeant opinions et évidence scientifique.

17
Les problèmes liés aux revues narratives

• non satisfaisantes le plus souvent et ne doivent
  pas être considérées comme le standard  
• ne revoient pas systématiquement la littérature
• souvent écrites pour mettre en évidence un point
  de vue particulier ou pour des raisons
  politiques

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Critères de Mulrow

• spécification de lobjectif de la revue
• source des données éviter les biais liés à la
  sélection des publications
• sélection des données critères (inclusion/
  exclusion) utilisés pour la revue
• évaluation de la validité et de la qualité des
  études (critères à définir au départ)
• synthèse des données qualitative et quantitative
  (méta-analyse)
• résumé et discussion des investigations futures à
  mener

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Objectifs de la revue systématique en médecine
basée sur les faits

• Formulation du problème
• Repérage et rapport des faits
• Evaluation critique des faits
• Application à la prise en charge du patient
• Auto-évaluation

20
La méta-analyse

• revue quantitative aussi systématique,
  exhaustive et objective que possible des
  meilleures preuves disponibles sur une question
  donnée, à un moment donné
• meta avec, après
• analuein résoudre

21
Place de la méta-analyse dans les niveaux de
preuve?

• SUJET CONTROVERSE
• nest pas une expérience et donc na quune
  valeur exploratoire
• niveau 2 d office ? Niveau 1 si IC ne coupant
  pas la ligne d équivalence ?

22
Que faut-il enseigner ?
23
I. Poser une question adéquate pour un problème
donné
24
II. Faire une recherche bibliographique adaptée
25
La littérature médicale

• 23.000 journaux biomédicaux
• 2.000.000 articles  peer reviewed  par an
• multiples langues

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Objectifs de la documentation secondaire

• recense, classe et parfois analyse les documents
  primaires
• signalétique quand signale seulement les
  articles ou documents sans les résumer ou les
  analyser
• analytique quand analyse plus ou moins
  succinctement (Abstract) le contenu des
  articles ou documents constituant la
  documentation primaire (ex Medline)

27
III. Lire de façon critique
28
Validité interne (scientifique)

• Quelle est la question posée dans cet article ?
• La méthodologie employée permet-elle dy répondre
  ?
• Quelle est la conclusion proposée ?
• Les données obtenues permettent-elles cette
  conclusion, ou doit-elle être modulée ?
• Les conclusions retenues ont-elles un impact
  potentiel sur les pratiques et/ou la recherche
  ultérieure (et lequel) ?

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Validité externe (généralisabilité)

• Les publications permettent-elles de répondre à
  la question ?
• A quelle population de malades les conclusions
  retenues sappliquent-elles ? Les réponses
  apportées sappliquent-elles à mon malade ?
• Quelles étaient les conditions de mise en œuvre
  de la stratégie testée ? Comment la mettre en
  œuvre ?

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Essai randomisé contrôlé

• Objectifs primaire et secondaires
• Considérations statistiques
• Méthodes de randomisation
• Analyse en intention de traitement
• Comparabilité des groupes
• Importance de leffet du traitement

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Importance de leffet du traitement

• Augmentation relative du bénéfice (ARB)
  augmentation du taux dévénements favorables
  entre le groupe expérimental (TEE) et le groupe
  témoin de lessai (TET)
• ARB TEE - TET/TET
• Augmentation absolue du bénéfice (AAB)
  différence arithmétique absolue entre les taux
  dévénements
• AAB TEE TET
• Nombre de sujets à traiter (NST) nombre de
  sujets qui doivent recevoir le traitement
  expérimental pour susciter un résultat favorable
  supplémentaire, comparativement au traitement
  témoin
• NST 1/AAB 1/TEE-TET

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Validation dun test diagnostique

• Standard de référence
• Comparaison indépendante et aveugle
• Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives
• Rapports de vraisemblance, probabilités pré- et
  post-test
• Précision du test

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Méta-analyse

• Critères de sélection des études
• Revue systématique
• Littérature versus données individuelles
• Analyse qualitative
• Hétérogénéité
• Biais de publication

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Règles de prédiction ou scores

• Crédibilité pertinence des données considérées,
  facilité des données à récolter, calcul facile du
  score
• Utilité exactitude de la précision,
  amélioration des soins

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Analyse coût-efficacité

• Question coût, efficacité, coût-efficacité
  (surcoût)
• Point de vue de létude patient, hôpital,
  médecin, système de santé, assureur, société
• Type de coût considéré directs, indirects,
  effets secondaires
• Type détude prospective, randomisée,
• Type danalyse coût-bénéfice, coût-efficacité,
  coût-utilité

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Analyse décisionnelle

• Arbres de décision
• Utilité
• Analyses de sensibilité

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Recommandations de pratique clinique

• Instrument AGREE
• Champ et objectifs
• Participation des groupes concernés
• Rigueur délaboration de la RPC
• Clarté et précision
• Applicabilité
• Indépendance éditoriale (conflits dintérêt)
• Évaluation globale

38
Comment faut-il enseigner la médecine factuelle ?
39
Appliquons les principes de la médecine factuelle
!

• A Coomarasamy, K S Khan What is the evidence
  that postgraduate teaching in evidence based
  medicine changes anything ? A systematic review.
  BMJ 2004 329 1017

40
Revue systématique de la littérature

• 23 articles (dont un en cours de publication)
• 4 études randomisées
• 7 études non randomisées contrôlées
• 12 études avec comparaisons historiques
• Méthodes denseignement (postgraduat)
• Théorique ateliers, séminaires, journal club
  (18 études dont 2 randomisées)
• Intégré au lit du malade sur des cas réels (5
  études dont 2 randomisées)

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Critères de jugement

• Connaissance
• Savoir-faire
• Attitude
• Comportement

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Résultats
Critère de jugements Enseignement théorique Enseignement intégré
Connaissance améliorée améliorée
Savoir-faire amélioré dans une étude sur deux amélioré dans toutes les études
Attitude inchangée améliorée
Comportement inchangé amélioré
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Conclusion

• Il faut choisir un enseignement intégré, ce qui
  impose la présence des enseignants sur le terrain

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• Cas avec besoin dinformation
• identifier un problème clinique réel
• rechercher activement les faits et preuves

• Renforcement en routine
• mettre en pratique les acquis
• résoudre des problèmes cliniques
• lever les obstacles

• Enseigner et apprendre
• donner savoir-faire en résolvant cas
• enseigner intégration en salle, dans les grands
  tours, journal club .

• Utilisation de linformation
• directement en rapport avec la pratique
• à introduire dans des recommandations locales

45
Références

• M Jenicek et R Cléroux Épidémiologie clinique.
  Edisem, Québec, 1985
• M Jenicek Méta-analyse en médecine. Évaluation
  et synthèse de linformation clinique et
  épidémiologique. Edisem, Québec, 1987
• Y Matillon et P Durieux Lévaluation médicale.
  Du concept à la pratique. Flammarion, Paris, 1994
• Médecine factuelle. Monographie de la Revue des
  Maladies Respiratoires. 21 n4 (cahier 2) 2004

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Références

• Revue EBM Journal
• www.ebm-journal.presse.fr
• Revue Prescrire
• www.oncorea.com
• www.pneumocancero.com
• Monographie Médecine factuelle, Revue des
  Maladies Respiratoires, 2004