Ascitis

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Ascitis
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Ascitis

• La presencia de líquido libre en la cavidad
  abdominal.
• En el 80 de los pacientes con ascitis, ésta es
  secundaria a hipertensión portal por cirrosis
  hepática, el 10 presentan un proceso maligno y
  en el 3 la causa es una insuficiencia cardiaca.
  El 7 restante se reparte entre múltiples
  procesos menos frecuentes.

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Causas de Ascitis

• Hipertensión portal Cirrosis
  hepática Hepatitis alcohólica Insuficiencia
  hepática fulminante Esteatohepatitis no
  alcohólica Enfermedad venooclusiva del
  hígado Trombosis de venas suprahepáticas Hepat
  ocarcinoma Metástasis hepáticas
  masivas Insuficiencia cardíaca
  congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema
  Hipoproteinemia (disminución de presión oncótica
  plasmática) Desnutrición Síndrome
  nefrótico Enteropatía perdedora de
  proteínas Malabsorción enfermedad celíaca,
  Whipple, etc.

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• Ascitis linfática Por obstrucción
  linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia
  congénita. Por rotura transección de múltiples
  vasos linfáticos en traumatismos o
  cirugía   resectiva amplia (linfadenectomía
  pélvica radical por carcinoma testicular,   shunt
  esplenorrenal distal)Irritación
  peritoneal Peritonitis infecciosa
  Bacteriana Chlamydia, etc Tuberculosis
  peritoneal Micótica histoplasmosis, Candida
  albicans. Parasitosis esquistosoma, áscaris,
  Entamoeba hystolitica, Hidatidosis.
  Neoplasias
• Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma
  Pseudomixoma peritoneal
• Otras
• ascitis pancreática, ascitis biliar,
  enfermedades del tejido conectivo (LES),
  enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn),
  fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria,
  ascitis por diálisis peritoneal, enfermedades
  ginecológicas (endometriosis, síndrome de Meigs,
  hiperestimulación hormonal ovárica).

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Fisiopatología Del Ascitis
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Etiología De La Formación De Ascitis

• Hipertensión portal (HTP)
• Es el mecanismo más importante.
• Cuando existe HTP de larga evolución, se
  produce una vasodilatación arterial esplácnica
  progresiva (mediada entre otros por el óxido
  nítrico) con un acúmulo mayor del volumen
  arterial total en el territorio esplácnico. Los
  barorreceptores arteriales lo interpretan como
  una disminución del volumen arterial (denominado
  hipovolemia efectiva, aunque no haya una
  disminución real del volumen total) y como
  respuesta activan diferentes sistemas
  neurohormonales para aumentar el volumen
  plasmático.
• La activación continuada de dichos sistemas
  comporta una disminución progresiva de la
  excreción de sodio urinario y de agua libre, que
  produce, en primer lugar, ascitis y,
  posteriormente, hiponatremia dilucional. Además,
  esta activación continuada produce el aumento de
  las resistencias periféricas, incluida la
  vasoconstricción renal, que acaba afectando la
  función renal y da lugar al síndrome
  hepatorrenal.

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Etiología De La Formación De Ascitis
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Etiología De La Formación De Ascitis

• Disminución de presión oncótica del plasma
• Cuando disminuye la concentración plasmática de
  proteínas, se produce, como consecuencia, una
  disminución de la presión oncótica del plasma.
• Para compensar la diferencia de presión, existe
  paso de líquido libre del territorio vascular al
  intersticio, con lo que se desarrollan edemas y
  ascitis.
• Este mecanismo es el causante de la ascitis en
  todas aquellas patologías que cursan con falta de
  aporte o pérdida de proteínas.

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Etiología De La Formación De Ascitis

• Ascitis linfática
• El acúmulo de linfa en el peritoneo (ascitis
  quilosa) se puede producir o bien por obstrucción
  de la circulación normal de la linfa, con
  exudación de ésta al peritoneo, o bien por rotura
  de los conductos linfáticos y el derrame de la
  linfa.
• Irritación peritoneal
• Muchos procesos patológicos, fundamentalmente la
  carcinomatosis peritoneal, producen una exudación
  con alta concentración de proteínas a la cavidad
  peritoneal. El paso de líquido al peritoneo
  restablece el equilibrio de presión oncótica y
  produce la ascitis.

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Manifestaciones Clínicas

• Abultamiento del abdomen
• Aumento de peso
• Edema de las piernas
• La acumulación de liquido puede llegar a ser muy
  marcada causando saciedad precoz, pesadez o dolor
• Edema del pene y escroto
• Nódulo peri umbilical sugiere enfermedad
  metastasica de la pelvis o tumor gastrointestinal
  (Nódulo de la Hermana Maria José)

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(No Transcript)
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Anamnesis

• Antecedentes familiares hepatopatía y
  tuberculosis.
• Antecentes personales y factores de riesgo de
  hepatopatía enolismo, adicción a drogas por vía
  parenteral, transfusiones, tabaquismo,
  acupuntura, tatuajes o piercings (sin
  esterilización adecuada), homosexualidad,
  exposición al amianto y origen en áreas endémicas
  de hepatitis (sudeste asiático).
• Antecedentes patológicos hepatopatía,
  insuficiencia cardíaca, tuberculosis previa,
  síndrome nefrótico, neoplasias, diabetes,
  dislipemia, obesidad y episodios previos de
  ascitis.
• Síntomas actuales tiempo de evolución, rapidez
  de aparición, dolor abdominal, fiebre, síndrome
  constitucional, cambio en el ritmo deposicional,
  trastornos menstruales, disminución de la
  diuresis y edemas.

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Diagnostico Diferencial

• Obesidad con grueso panículo adiposo
• Embarazo
• Distensión gaseosa
• Visceromegalias
• Quiste intraabdominal (ejemplo masa ovárica)

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Examen Físico

• La exploración física detecta ascitis en cantidad
  superior a 1,5 litros.
• De acuerdo con los signos físicos la ascitis se
  divide en dos grupos
• Ascitis libre de acuerdo con la cantidad de
  liquido existente se puede clasificar en gran
  derrame o pequeño derrame.
• Ascitis enquistada o tabicada la formación de
  adherencias hace que el liquido se acumule
  exclusivamente en determinados sectores del
  abdomen.

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Examen Físico

• Inspección
• Abdomen aumentado en forma de huevo.
• Desplazamiento del ombligo.
• La piel del abdomen es lisa, brillante y tensa.
• Circulación colateral.
• Hernia umbilical
• Ensanchamiento de la case del tórax.

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Examen Físico
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Examen Físico
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Examen Físico

• Palpación
• Tension parietal varia con la cantidad del
  liquido y con el tono muscular, de esto tambien
  depende la palpacion o no de las visceras
  abdominales.
• Casi nunca hay dolor salvo si existe un proceso
  inflamatorio.

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Examen Físico

• Percusión
• Matidez
• Choque de onda liquida positiva.
• Signo del témpano cuando hacemos movimientos
  depresivos bruscos y encontrados sobre el
  epigastrio y el hipocondrio derecho cuando hay
  hepatomegalia y en el hipocondrio izquierdo
  cuando hay esplenomegalia.
• Matidez cambiante la matidez se desplaza hacia
  la zona de mayor declive, mientras el timpanismo
  lo hace hacia la parte superior.

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Examen Físico

• Auscultación
• No se practica habitualmente porque no da mayores
  elementos de diagnostico.
• La auscultación combinada con la percusión de dos
  monedas en las partes declives del abdomen
  muestra el signo de la moneda de Pitres.

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Estudios De Laboratorio

• Hemograma
• Ionograma en orina - que nos servirá para valorar
  la capacidad de excreción renal de sodio.
• Ecografía abdominal - Detecta incluso mínimas
  cantidades de ascitis (100 ml).
• Paracentesis - para el diagnóstico de la ascitis
  y de la infección del líquido ascítico.
• Rx tórax

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Estudios De Laboratorio

• Tests diagnósticos en líquido ascítico
• Recuento celular
• Proteínas totales en líquido ascítico
• Gradiente de albúmina plasma menos albúmina en
  ascitis
• Glucosa
• LDH
• Amilasa
• Gram de líquido ascítico
• Cultivo de líquido ascítico

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 Tabla Causas de ascitis según el gradiente de albúmina.
 
Gradiente gt 1,1 g/dl Gradiente lt 1,1 g/dl
- Cirrosis hepática - Carcinomatosis peritoneal
- Hepatitis alcohólica - TBC peritoneal
- Ascitis por insuficiencia cardíaca - Ascitis pancreática
- Ascitis mixta (5) - Ascitis biliar
- Metástasis hepáticas masivas - Infarto intestinal
- Insuficiencia hepática aguda - Síndrome nefrótico
- Síndrome de Budd-Chiari - Enfermedad del tejido conectivo
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Complicaciones

• Síndrome hepatorenal.
• Es un cuadro de insuficiencia renal
  caracterizado por hiperazoemia, oliguria con
  concentración de sodio lt10mmol/L, hipotension
  arterial y falta de respuesta a la administracion
  de liquidos.
• Peritonitis bacteriana espontánea.
• Esta se sospecha es todo paciente cirrótico
  con ascitis y fiebre, dolor abdominal,
  hipotensión, aumento de la ictericia o desarrollo
  de encefalopatía y baja concentración de
  proteínas en el liquido ascitico.

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Manejo Del Paciente

• Reposo posición horizontal.
• La reducción de la ingesta de sal.
• Prohibido el consumo de bebidas alcohólicas.
• Es recomendable pesarse 2 veces a la semana
  (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina
  emitida en 24 horas 1-2 veces por semana para
  controlar la respuesta al tratamiento.

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Tratamiento

• Restringir los líquidos (1 1.5L) solo si hay
  hiponatremia.
• Diuréticos (espironolactona y furosemida)
• TIPS - Mejora el filtrado glomerular, la
  natriuresis y disminuye los niveles de hormonas
  vasoconstrictoras.
• Transplante Hepático

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• Muchas Gracias!