CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO ADYUVANTE

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CANCER DE MAMA TRATAMIENTO ADYUVANTE

• Dra. Mª Carmen Alonso López
• Sección Oncología Médica

I Jornadas sobre Cuidados de Enfermería en
Cáncer de Mama
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CANCER DE MAMA INTRODUCCION

• Tumor maligno más frecuente en la mujer (1 de
  cada 10 en Occidente) primera causa de muerte
  entre los 35-55 años.
• Su incidencia está aumentando, pero su mortalidad
  disminuyendo
• diagnóstico más precoz (gracias a la
  generalización de las campañas de detección
  precoz),
• beneficio a largo plazo de las terapias
  adyuvantes con quimoterapia y hormonoterapia.
• El cáncer de mama constituye una Enfermedad
  Sistémica 30-70 de las pacientes con cáncer de
  mama en estadio inicial recaerán tras tratamiento
  locoregional, por MICROMETASTASIS presentes ya al
  diagnóstico.

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CANCER DE MAMA ESTADIOS
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CANCER DE MAMA TRATAMIENTO LOCOREGIONAL

• El tipo de tratamiento locoregional NO influye en
  la supervivencia la cirugía conservadora
  Radioterapia ofrece resultados similares a la
  mastectomia en supervivencia libre de metátasis
  y supervivencia global.
• La tasa de recaídas locales en cáncer de mama
  sometido a cirugía conservadora Radioterapia es
  superior a la encontrada tras una cirugía
  radical, pero la mayoría de estas recaídas pueden
  rescatarse con cirugía secundaria, por lo que la
  supervivencia global no se ve afectada.
• La tumorectomía aislada (sin Radioterapia) No es
  un tratamiento local suficiente para el cáncer de
  mama precoz pues se sigue de recaída local en 1
  de cada 3 pacientes.

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QUIMIOTERAPIA SIN CIRUGIA EN CANCER DE MAMA?

• Quimioterapia preoperatoria en pacientes con
  tumores gt 3 cm, hasta 87 de respuestas, con 40
  R.Completas.
• Principal objetivo disminución del tamaño del
  tumor primario, para evitar la mastectomía
  (80-90 de los casos), permitiendo cirugía
  conservadora de la mama.
• Algunos estudios no controlados sugieren que la
  quimioterapia neoadyuvante seguida de
  radioterapia definitiva en cáncer de mama precoz
  ofrece resultados similares a la quimioterapia
  preoperatoria seguida de cirugía conservadora
  seguida de radioterapia (?).

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TRATAMIENTO SISTEMICO ADYUVANTE (1)

• Intenta reducir la tasa de recurrencias
  postquirúrgicas, mediante la eliminación de la
  enfermedad micrometastática.
• La magnitud del beneficio del tratamiento
  adyuvante dependerá del riesgo de recurrencia o
  muerte del grupo de pacientes que vamos a tratar.
  
• El beneficio absoluto del tratamiento adyuvante
  disminuye con la edad, debido a que conforme
  aumenta la edad de la paciente aumenta la
  mortalidad por otras causas diferentes del cáncer
  de mama.

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TRATAMIENTO ADYUVANTE. (2) Factores pronósticos

• AFECTACION (y nº) DE GANGLIOS AXILARES Recaidas
  a 10 años
• 20-30 en pacientes con gánglios negativos ()
• 60-70 en pacientes gánglios positivos.
• () Muchas pacientes ganglios negativos pueden
  tener otros indicadores de mal pronóstico, que
  las sitúen en categorías de riesgo moderado o
  alto.
• Tamaño tumoral patológico
• Grado Histológico (I, II, III)
• Receptores Hormonales Negativos

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SUPERVIVENCIA SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS

• Superviencia a 5 años () según tamaño tumoral,
  estado de los gánglios axilares y grado
  histológico
• Tamaño / Ganglios Grado I Grado II Grado III lt 2
  cm / G- 99 98
  94 2-5 cm / G - 97 91
  84 lt 2 cm / G 99 89
  79 gt 5 cm / G- 89 82
  75 2-5 cm / G 85 79
  65 gt5 cm / G - 60
  45

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CANCER DE MAMA GANGLIOS NEGATIVOS.

• Grupos de riesgo en las pacientes con gánglios
  Negativos (Sant Gallen)

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TRATAMIENTO ADYUVANTE GÁNGLIOS NEGATIVOS
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TRATAMIENTO ADYUVANTE GÁNGLIOS POSITIVOS

• En mayores de 70 años, sólo Tamoxifeno

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HORMONOTERAPIA ADYUVANTE TAMOXIFENO

• Sofocaciones (gt50)
• Premenopáucias Pérdida Masa ósea, y Alt.
  menstruales
• Riesgo de cancer de endometrio.(1.4 vs 0.2)
• Tromboembólias

• Disminuye Recaídas Carcinoma Mama
• Previene Cáncer de Mama Contralateral
• Evita pérdida de masa ósea (gt 50 años)
• Disminuye muertes x Enf. Cardiovasculares
• DOSIS 20 mg/dia x 5 años

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QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

• Reduce la tasa anual de muerte y recurrencia por
  cáncer de mama en todos los grupos (pre o
  postmenopáusicas, y tango gánglios positivos
  como negativos).
• Beneficio relativamente escaso, aunque muy
  importante x la alta frecuencia de cáncer de mama
  (el tratamiento adyuvante de 100 mujeres podría
  10-15 muertes).
• Regímenes CMF clásico x 6 ciclos, o 4 ciclos de
  AC.
• Debe administrarse a dosis plenas.
• La adición de Tamoxifeno a la quimioterapia
  adyuvante aumenta su eficacia de la misma (sobre
  todo en pacientes gt 50 años)

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RADIOTERAPIA ADYUVANTE. 1 CIRUGIA CONSERVADORA

• La tumorectomía aislada (sin RT) No es un
  tratamiento local suficiente recaída local en 1
  de cada 3 pacientes.
• La Radioterapia tras cirugía conservadora logra
  excelentes resultados en control local y
  estéticos a largo plazo.
• Dosis 50Gy sobre el parénquima mamario residual,
  con fraccionamiento convencional (2 Gy/dia
  durante 5 semanas, o más frecuente 1.8 Gy/dia
  durante 6 semanas).
• La sobreimpresión con electrones o braquiterapia
  de lecho de tumorectomía disminuye las recaidas
  locales, aunque este hecho No afecta la
  supervencia global.
• Recomendable evitar retrasos en el inicio de la
  RT.

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RADIOTERAPIA ADYUVANTE 2. POST-MASTECTOMIA.

• Hasta 1.999 Alto riesgo de recaída locoregional
  (4 o más gánglios axilares, o tumores de más de 5
  cm).
• Estudios antiguos la RT reducía las recaídas
  locales y la muerte por cáncer de mama, pero no
  mejoraba la supervivencia por exceso de muertes
  por causa No tumoral (sobre todo cardiaca,
  relacionados con técnicas de irradiación
  antiguas).
• En 1.999 con técnicas de irradiación moderna, en
  mujeres premenopáusicas con gánglios axilares
  positivos y Quimioterapia adyuvante CMF, se
  reduce tanto las recaidas locales como las
  recaidas sitémicas, aumentando la supervivencia
  (x mejorar control local?).

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CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

• Grupo heterogéneo lesiones primarias de gran
  tamaño en mama, o lesiones pequeñas con gran
  afectación axilar. Son tumores técnicamente
  inoperables, o bien operables con baja
  probablidad de control de la enfermedad tanto a
  nivel local como sistémico.
• A pesar de las campañas de screening, un 10-15
  de pacientes presentan enfermedad localmente
  avanzada en el momento del diagnóstico.
• Estrategia terapéutica Quimioterapia de
  inducción o Neoadyuvante (x 3-4 ciclos) ó sólo
  Hormonoterapia Cirugía y/o Radioterapia
  Quimioterapia adyuvante.

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CANCER DE MAMA DISEMINADO TRATAMIENTO PALIATIVO
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• Menos del 10 de pacientes con cáncer de mama al
  diagnóstico, pero 30-70 de pacientes
  inicialmente de estadios localizados.
• Historia Natural muy heterogénea algunas
  enfermedad de lento crecimiento con etapas
  prolongadas de estabilización, sin interferir la
  calidad de vida otras rápida progresión.
• Elección del tratamiento en función de
• Intervalo libre de enfermedad
• Localización de la enfermedad
• Presencia de receptores hormonales
• Tipo de tratamiento adyuvante previo
• Estado general de la paciente

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CANCER DE MAMA DISEMINADO HORMONOTERAPIA
PALIATIVA.

• Indicaciones
• pacientes post-menopáusicas.
• receptores hormonales positivos.
• Intervalo libre de enfermedad gt 24 meses.
• Enfermedad en partes blandas, pleura o hueso.
• Respuestas 33, y otro 30 de estabilizaciones.
• Tratamiento de primera línea Tamoxifeno en
  postmenopáusicas y Ablación ovárica en
  premenopáusicas
• Tras una respuesta a un tratamiento hormonal
  inicial, puede obtenerse de nuevo respuesta tras
  progresión al primer tratamiento con un segundo
  agente hormonal.

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CANCER DE MAMA DISEMINADO QUIMIOTERAPIA PALIATIVA

• Indicaciones
• Pacientes premenopáusicas,
• Receptores hormonales Negativos.
• Metástasis viscerales rápidamente progresivas
• Intervalo libre de enfermedad corto.
• Respuestas gt 50 en una primera linea pero van
  disminuyendo según se administran sucesivas
  líneas de quimioterapia y van apareciendo
  resistencias..
• Duración del tratamiento discutida hasta
  progresión?, sólo 6 meses, pues el beneficio
  terapéutico no aumentaría y se deteriora su
  calidad de vida?.