PREECLAMPSIA Y LES

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PREECLAMPSIA Y LES
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. DEFINICIÓN

• El LES es una enfermedad autoinmune de causa
  desconocida y de patogenia compleja que puede
  afectar a cualquier aparato o sistema del
  organismo.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. EPIDEMIOLOGÍA

• Los datos varían de forma considerable según las
  características de la población estudiada.
• La incidencia de LES en la población general
  oscila entre 1 y 25 casos por 100.000 habitantes.
• La prevalencia en población general se encuentra
  entre 20 y 150 casos por 100.000 habitantes.
• Es mucho más frecuente en mujeres, con ratios
  mujer/hombre de 6-141. Los varones sólo
  representan el 4-22 de todos los casos.
• Puede afectar desde recién nacidos a ancianos,
  pero en general las manifestaciones clínicas
  aparecen entre los 15-45 años, con una edad
  promedio entre los 29 y los 32 años.
• Es más frecuente en pacientes de raza no
  caucásica.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO. CLÍNICA
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EMBARAZO Y EAS

• Las enfermedades autoinmunes sistémicas, y entre
  ellas el LES, suelen afectar de forma frecuente
  a mujeres jóvenes en edad reproductiva, por lo
  que el deseo de quedar embarazada suele ser
  motivo de consulta al cínico.
• Durante muchos años, la presencia de una EAS
  determinaba, en muchas ocasiones, una
  contraindicación formal para el embarazo por los
  riesgos materno-fetales.
• Actualmente la situación ha cambiado, y la
  mayoría de las pacientes podrán llevar a cabo un
  embarazo a término sin complicaciones.

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LES Y EMBARAZO

• El LES se presenta frecuentemente en mujeres
  jóvenes en edad fértil, no existiendo distinción
  de fertilidad en comparación con la población
  general, es decir, el LES en si mismo no provoca
  alteración en la fertilidad materna.
• A pesar d esto, es necesario conocer los factores
  que pueden afectar a la fertilidad de estas
  pacientes
• Edad materna es mayor la fertilidad en las
  pacientes más jóvenes.
• El compromiso orgánico y el grado de actividad
  del lupus.
• El tratamiento inmunosupresor por su acción a
  nivel ovárico, pueden disminuir la fertilidad la
  azatioprina, el metotrexato y sobretodo la
  ciclofosfamida.

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LES Y EMBARAZO

• CICLOFOSFAMIDA
• El tratamiento con ciclofosfamida puede
  determinar fallo ovárico, lo cual está en
  estrecha relación con la edad de la paciente y la
  dosis acumulada.
• Las mujeres que han recibido ciclofosfamida con
  más de 32 años están expuestas a un mayor riesgo
  de toxicidad ovárica que las que la han recibido
  a edades más tempranas.
• Ciclos cortos con dosis bajas son menso nocivos.
  En general dosis acumulada menores de 10 gramos
  se asocian raramente a menopausia precoz.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

• La mujer embarazada sufre una serie cambios
  fisiológicos o adaptivos
• Anemia, multifactorial, pero en general
  dilucional y también con cierto componente
  ferropénico, es habitual. A veces aparece
  componente megaloblástico.
• Trombocitopenia, suele ser leve y dilucional.
• La VSG sufre modificaciones al alza, con valores
  de hasta 50-60mm/h.
• Hay un aumento del filtrado glomerular, lo que
  produce una disminución de la creatinina
  plasmática por debajo de lo normal. Debido a
  dicho aumento del FG, se incrementa la excreción
  tubular de proteínas, por lo que la excreción
  diaria d éstas aumenta hasta los 300 mg/24h.
• Aumento de la síntesis hepática de las proteínas
  del complemento, C3 y C4.

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COMPLICACIONES

• El embarazo de una paciente con LES es una
  gestación de riesgo, ya que las mujeres lúpicas
  están expuestas durante el embarazo a un mayor
  número de complicaciones que la población
  general.
• Presentan mayor tasa de HTA, diabetes gestacional
  y trombofilía.
• Problemas médicos como los ACV, la ETEV, el
  embolismo pulmonar, las infecciones, la
  hipertensión pulmonar, la insuficiencia renal,
  los sangrados y la trombopenía son de 2 a 8 veces
  más frecuentes en las mujeres embarazadas con
  lupus respecto a la población general d
  embarazadas.
• Presentan también mayor frecuencia de
  complicaciones obstétricas y fetales, como
  nacimientos pretérmino y crecimiento intrauterino
  retardado, que son de 2 a 4 veces más frecuentes
  en lupus que en población sana. La tasa de
  abortos asciende hasta casi un 30. La
  preeclampsia también es más frecuente en este
  grupo de pacientes, aparece en hasta un 15-30 de
  las embarazadas con lupus.
• Por último, las pacientes lúpicas también
  presentan complicaciones inherentes o específicas
  de la propia enfermedad como nefritis o serositis.

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CAUSAS DE ELEVADA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

• INMUNITARIAS en la tolerancia a la gestación
  normal influyen componentes tanto de la inmunidad
  humoral como de la inmunidad celular, y en la
  gestante con lupus ambas respuestas están
  alteradas.
• PLACENTARIAS No hay alteraciones específicas. Se
  han descrito depósitos de inmunocomplejos,
  hematomas, vasculopatía necrotizante decidual.
  Dicha lesión puede causar isquemia placentaria,
  disminución del desarrollo de la placenta y de su
  función, con el consiguiente crecimiento
  intrauterino retardado y/o muerte fetal.

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MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO EN LA GESTANTE CON
LES.

• Son predictores de complicaciones maternofetales
  durante la gestación en mujeres lúpicas
• La actividad de la enfermedad.
• La existencia de nefropatía.
• Presencia de ciertos autoanticuerpos, entre
  ellos, antifosfolípido, anti-Ro, anti-La,
  anti-RNP.
• Hipocomplementemia persistente.
• Títulos elevados de anti-DNA.
• Antecedentes de complicaciones obstétricas
  previas como prreclampsia.

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PERFILES CLÍNICOS DE ALTO RIESGO
Historia obstétrica adversa. Nefritis lúpica. Brote renal en los últimos 6 meses. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca. Hipertensión pulmonar. Enfermedad intersticial pulmonar. Tratamiento con corticoides a dosis mayores a 15 mg/día. Anticuerpos antifodfolípido o SAF. Anticuerpos anti-Ro/anti-La. Edad superior a 40 años.
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ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

• Grupo heterogéneo de anticuerpos de los que el
  anticoagulante lúpico y los anticardiolipina son
  los más representativos.
• El anticoagulante lúpico está presente en 7-65
  de las pacientes con lupus y los anticardiolipina
  en un 17-85, d las pacientes, diagnosticándose
  de SAF un 20-30b de las pacientes con lupus.
• Dichos anticuerpos son los marcadores de riesgo
  más evidentes en relación con la morbimortalidad
  obstétrica, en especial se relacionan con aborto
  recurrente, prematuridad y preeclampsia.

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CONTRAINDICACIONES PARA EMBARAZO EN LES

• Brote lúpico en los últimos 6 meses.
• Enfermedad activa, con complicaciones viscerales
  graves.
• Accidente cerebrovascular previo.
• Preeclampsia severa o HELLP a pesar de
  tratamiento con aspirina y heparina.
• Hipertensión pulmonar grave (PAP sistólica
  estimada gt50 mmHg o sintomática).
• Enfermedad pulmonar restrictyiva (CVFgt1 litro).
• Insuficiencia cardiaca.
• Insuficiencia renal crónica ( creat gt3 mg/dl).
• Necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso
  para controlar la enfermedad o tratamiento con
  ciclofosfamida.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO. BROTE
LÚPICO

• La relación entre embarazo y la actividad lúpica
  ha sido motivo de intensa controversia durante
  muchos años. Los resultados de los estudios son
  contradictorios, pero actualmente se admite que
  el embarazo supone un aumento del riesgo de
  sufrir un brote lúpico, particularmente en
  aquellas pacientes con actividad cercana al
  momento de la concepción.
• Si la enfermedad está inactiva de formas
  prolongada, el riesgo de brote lúpico se reduce.
• El díficil predecir cuando se producirá una
  recaída durante el embarazo, encontrándose que
  éstas se producen en cualquier trimestre de la
  gestación y en el puerperio.
• Los síntomas suelen ser leves-moderados, con
  síntomas constitucionales, clínica articular,
  cutánea, serositis y trombopenia pero también se
  pueden producir brotes graves, con afectación
  neurológica y renal.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZO. BROTE
LÚPICO

• Identificar un brote lúpico durante el embarazo
  es fundamental, ya que representa un problema
  tanto para la madre como para el feto.
• La evaluación de la actividad de la enfermedad es
  complicado por la presencia de cambios
  fisiológicos durante el embarazo que simulan
  manifestaciones clínicas de Lupus.
• Existen escalas validadas para medir actividad
  durante el embarazo, pero el juicio clínico es
  insustituible.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZONEFRITIS
LÚPICA VS PREECLAMPSIA

• NEFRITIS LÚPICA
• El embarazo supone una carga adicional sobre los
  órganos afectados por el lupus. Este fenómeno es
  particularmente importante en pacientes con
  afectación renal.
• La nefropatía lúpica puede manifestarse o
  empeorar durante el embarazo. El riesgo es
  variable y depende del estado de actividad
  preconcepcional y de la historia previa de
  nefropatía.
• En pacientes con IR residual, la presencia de
  niveles de creatinina entre 2.5-2-.8 mg/dl se
  relaciona con alta tasa de complicaciones durante
  el embarazo y con deterioro de función renal tras
  el parto.
• El difícil el diagnóstico de un brote renal
  durante el embarazo, debido a la interferencia
  con los cambios de adaptación del organismo al
  embarazo.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZONEFRITIS
LÚPICA VS PREECLAMPSIA

• PREECLAMPSIA
• Síndrome específico de la gestación.
• Se caracteriza por ser un trastorno hipertensivo
  gestacional asociado a un daño vascular sistémico
  materno con afectación de los endotelios
  fenestrados presentes en riñón, higado y cerebro.
• Se define como el desarrollo, de novo, de HTA y
  proteinuria a partir de la semana 20 de
  gestación.
• Afecta 2-5 de las embarazadas. En LES la cifra
  asciende al 22-30.
• Puede clasificarse en leve o grave de acuerdo con
  los niveles de PA y proteinuria, y en precoz y
  tardía.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZONEFRITIS
LÚPICA VS PREECLAMPSIA

• PREECLAMPSIA
• Existen numerosos factores predisponentes par el
  desarrollo de preeclampsia, algunos de los más
  conocidos son los antecedentes de preeclampsia
  previa, enfermedad renal, anticuerpos
  antifodsfolipido, el LES, DM, la obesidad, el
  embarazo gemelar y la edad materna.
• El espectro clínico de la preeclampsia es muy
  amplio, algunas de las manifestaciones son HTA,
  edemas, cefalea, alteraciones visuales, dolor
  abdominal, náuseas y vómitos, disnea, dolor
  torácico, oliguria y alteraciones del estado
  mental, convulsiones (eclampsia).
• A nivel de laboratorio podemos encontrar
  trombopenia, aumento de enzimas hepáticos,
  proteinuria, deterioro de función renal.

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COMPLICACIONES DEL LES DURANTE EMBARAZONEFRITIS
LÚPICA VS PREECLAMPSIA

• IMITADORES DE PREECLAMPSIA
• Además del brote lúpico, existen una serie de
  entidades que pueden remedar una preeclampsia
  durante la gestación
• SAF catastrófico.
• PTT.
• SHU.
• Vasculitis sistémicas.
• Crisis renal esclerodérmica.
• Se caracterizan por anemia hemolítica,
  tromocitopenia y esquistocitos.

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MARCADORES ANGIOGÉNICOS EN PREECLAMPSIA

• En la preeclampsia existe un desequilibrio en la
  producción y liberación a la circulación materna
  de factores reguladores de la angiogénesis desde
  la placenta en situaciones de isquemia.
• El estudio y cuantificación de ciertas citocinas
  angiogénicas como el PIGF y antiangiogénicas como
  el sFlt-1 y la s-endoglina puede aportar
  información sobre riesgo de preeclampsia. Estas
  citocinas son básicas para la adecuada
  placentación y para mantener microambiente
  vascular.
• Valores elevados de sFlt-1 y bajos de PIGF, y
  sobretodo, un cociente sFlt-1sendoglina/PIGF
  mayor de 5, son un buen predictor de preeclampsia.

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MARCADORES ECOGRÁFICOS EN PREECLAMPSIA

• La ecografía doppler ayuda a la valoración del
  flujo placentario, y no sólo sirve para valorar
  situación fetal, sino que ayuda a detección
  precoz de preeclampsia.
• En concreto, si en el doppler de arteria uterina
  a partir de la semana 20 de gestación, aparece un
  aumento del índice de resistencia y/o presencia
  de melladura protodiastólica (notch), es muy
  sugestivo de preeclampsia.
• El doppler tiene un alto valor predictivo
  negativo, por lo que resultados reiteradamente
  normales se asocian con bajo riesgo de
  complicaciones obstétricas.

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DIFERENCIAS NEFRITIS LÚPICA VS PREECLAMPSIA.
Factores clínicos Primera gestación Preeclampsia previa Gestación múltiple Nefritos lúpica Tiempo de gestación Alteraciones de laboratorio Aletraciones de sedimento Prueba de cooms Complemento Anti-DNA Ácido úrico Calcio urinario sFLT-1 S-endoglina PIGF Bipsia renal Respuesta a esteroides Preeclampsia Aumenta riesgo Aumenta riesgo Aumenta riesgo Aumenta riesgo gt20 semanas No Negativa Normal/alto Ausentes Elevado Bajo Muy alto Muy alto Bajo Típica no Nefritis lúpica No efecto No efecto No efecto Aumento de riesgo Toda la getsación Si Puede ser positiva Disminuido Presentes. Normal Normal Normal/alto Desconocido Normal Típica si
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TRATAMIENTO EXARCERBACIÓN LES
Tratamiento Hidroxicloroquinqa Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Azatioprina Ciclosporina/tacrolimus Inmunoglobulinas DOSIS 200-400 mg/dl 20-30 mg brote grave- 10-15 mg brote moderado. No más de 5 mg mantenimiento Pulsos iv de 125/250 mg/día durante 3 días. 4 mg/día 1-2 mg/kg/día Ajustar con niveles 2 mg/kg/dosis total en 2-5 días INDICACIÓN Todas las pacientes, no suspender en embarazo. Brote lúpico y de mantenimiento. Brote moderado-grave. Tto intraútero BCI. Brotes mode/severo. Mantenimiento como ahorrador de esteroides. Nefritis lúpica. Brotes graves. Permite ganar tiempo mpara maduración fetal.
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TRATAMIENTO PRRECLAMPSIA

• La administración de aspirina a dosis bajas (100
  mg/día) desde el primer trimestre del embarazo
  disminuye en un la posibilidad de preeclampsia,
  por lo que se recomienda en toda paciente de
  riesgo.
• El manejo de la hipertensión arterial requiere
  uso de antihipertensivos. En el embarazo pueden
  emplearse con razonable efectividad y seguridad
  alfametildopa, labetalol y nifedipino.

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CONCLUSIONES

• El embarazo es una situación de riesgo para
  pacientes con LES, por lo que para asegurar una
  evolución segura tanto para la madre como para el
  feto, es fundamental una valoración
  preconcepcional adecuada.
• Durante la gestación deberá establecerse un plan
  de seguimiento con visitas periódicas y controles
  de laboratorio y ecográficos.