GES DEPRESION

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GES DEPRESION

• SERVICIO DE SIQUIATRIA
• SERVICIO SALUD MAULE

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INDICE I.- Importancia. II.- Prevalencia,
flujograma. III.- Definición y clasificación de
los trastornos depresivos. IV.- Sospecha y
confirmación. V.- Tratamiento. VI.-
Seguimiento. VII.- Algoritmos.
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I.- Relevancia La depresión corresponde a la
segunda patología de Salud Mental, incorporada a
las garantías explicitas en salud a contar del 1º
de Julio 2006. La importancia radica en que este
trastorno constituye un importante problema de
salud mental en el mundo, los trastornos mentales
de este tipo aumentan su frecuencia, siendo
responsables de una parte importante del
sufrimiento, discapacidad y deterioro de la
calidad de vida de las personas. Considerando los
años de vida ajustados por discapacidad ocupan el
10º lugar dentro de la población general,
afectando principalmente a las mujeres.
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II.- Prevalencia Los estudios poblacionales en
USA muestran una prevalencia de 15 días de
síntomas depresivos de 10,8 para hombres y 20, 8
para las mujeres (1975). Un estudio más
reciente (2005), para el diagnóstico de depresión
mayor, el estudio de comorbilidad en Estados
Unidos utilizando la entrevista estructurada
CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5 . En
Chile existen dos estudios de prevalencia de
trastornos siquiátricos en población general El
estudio de trastornos mentales comunes en
Santiago que utiliza la entrevista estructurada
CIS-R entrega prevalencia de una semana para
episodio depresivo que incluye las principales
categorìas CIE-10, de 5,5 para hombres y 8,0
para mujeres.
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El segundo estudio es el estudio chileno de
prevalencia de patología siquiátrica realizado en
4 ciudades del país.
Vicente B, Rioseco P, Valdivia S, Kohn R, Torres
S. Estudio chileno de prevalencia de patología
psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev Med
Chile 2002 130527-536
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Existen otros estudios en poblaciones
específicas prevalencia de Trastornos Depresivos
(DSM III-R) en consultantes de un policlínico
general con prevalencia puntual de 14,7 para
hombres y 30,3 para mujeres. Trastornos
depresivos asociados al puerperio que revela una
prevalencia de Depresión Posparto que va entre
27,7 en mujeres de nivel económico alto hasta
41,3 en mujeres de nivel económico bajo. En
estudiantes de enseñanza media (adolescentes)
utilizando en Inventario de Beck se encontró un
13,9 de síntomas depresivos en hombres y 16,9
en mujeres de dos liceos del área sur de Santiago.
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De acuerdo al reporte del Análisis preeliminar
de brechas de Red de Salud Pùblica VII Regiòn
(10 de Mayo 2006) la demanda estimada es 17.497
mujeres y 5.375 hombres, constituyendo un total
de 22.872 personas con depresión en la región,
con una poblaciòn en control de 11.203 casos de
depresiòn leve y moderada y 2.000 casos de
depresiòn severa y una estimaciòn de 9.675 casos
nuevos. A nivel regional no existen estudios de
prevalencia, recopilando los datos del programa
de depresión 2005 tenemos (tabla Nº
1). Flujograma regional (tabla Nº 2)
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(No Transcript)
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Todo beneficiario de 15 años y más. Con
confirmación diagnóstica tendrá acceso a
tratamiento integral
Consulta profesional o control de saludR
cq.profesionalL Posta, Consultorio, CESFAM,
Poli Adosado, SAPU urgencia
Oportunidad Tratamiento Depresión Leve y
Moderada Inicio desde confirmación
diagnóstica. Depresión Severa Consulta con
especialista dentro de 30 días desde derivación.
Entrada
Consulta médica general R MédicoL
At.Primaria, Poli Adosado, Postas (que cuenten
con psicologo)
sospecha
No
Si
Salida
Prestación Contemplada en las Garantías
(canastas), considerada como Crítica
Confirma
No
Salida
Sigges AP
IPD
Si
Sigges AP
IPD
30 días
Consulta EspecialistaR PsiquiatraL Talca,
Curicó, Linares
SIGGES
Diagnóstico Leve Moderada
Diagnóstico Severa
SIGGES
Tratamiento LEVE/MODERADAR Equipo
MultidisciplinarioL CESFAM / Consult y Consult.
Adosado, Postas que cuenten con psicologo.
IC
Tratamiento SEVERAR M. PsiquiatraL H. Talca,
Curicó, Linares
RED SUPRAREGIONAL
SIGGES
IC
IC
SIGGES
Sigges AP
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III.- DEFINICION La depresión es una alteración
patológica del estado de ánimo con descenso del
humor que termina en tristeza, acompañada de
diversos síntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, del pensamiento, del comportamiento
y de los ritmos vitales que persisten por un
tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2
semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en
el curso de la vida con aparición de varios
episodios, adquiriendo un curso fásico o
recurrente con tendencia a la recuperación entre
ellos.
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Criterios diagnósticos para episodio depresivo
según CIE-10. 1.- El episodio depresivo debe
durar al menos dos semanas. 2.- El episodio no es
atribuible a abuso de sustancias sicoactivas o a
trastorno mental orgánico. 3.- Presencia de al
menos dos de los siguientes síntomas a.- Humor
depresivo de un carácter claramente anormal para
el sujeto, presente durante la mayor parte del
día y casi todos los días, que se modifica muy
poco por las circunstancias ambientales y que
persiste durante al menos dos semanas. b.-
Marcada pérdida de los intereses o de la
capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. c.- Falta de
vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
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4.- Por lo menos cuatro de los síntomas
adicionales d.- Pérdida de confianza y
estimación de sí mismo y sentimientos de
inferioridad. e.- Reproches hacia sí mismo
desproporcionados y sentimientos de culpa
excesiva e inadecuada. f.- Pensamientos
recurrentes de muerte o suicidio o cualquier
conducta suicida. g.- Quejas o disminución de la
capacidad de concentrarse y de pensar,
acompañadas de falta de decisión y
vacilaciones. h.- Cambios de actividad
sicomotriz, con agitación o inhibición. i.-
Alteración del sueño de cualquier tipo. j.-
Cambios del apetito (disminución o aumento) con
la correspondiente modificación del peso.
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Episodio depresivo leve requiere de la presencia
de al menos 2 o 3 síntomas del criterio B y 1 o
2 del criterio C, con un mínimo de 4
síntomas. Episodio depresivo moderado requiere
la presencia de al menos 2 síntomas del criterio
B y 4 síntomas del criterio C, con un mínimo de 6
síntomas. Episodio depresivo grave deben
existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas
del criterio C, con un mínimo de 8 síntomas.
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Criterios diagnósticos para Distimia según
CIE-10 A.- Presencia de un periodo de al menos
2 años de humor depresivo constante, o
constantemente recurrente. Los periodos
intermedios de ánimo normal raramente duran más
de pocas semanas, y no hay episodios de
hipomanía. B.- Ninguno o muy pocos episodios
individuales cuando los hay debe ser
suficientemente severo para cumplir los criterios
de un trastorno depresivo recurrente leve.
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C.- Presencia de al menos 3 síntomas en algunos
de los períodos de depresión 1.- Disminución de
la energía o de la actividad. 2.- Insomnio. 3.-
Pérdida de la confianza en sí mismo, o
sentimiento de inseguridad. 4.- Dificultad para
concentrarse. 5.- Llanto fácil. 6.- Pérdida de
interés o satisfacción por la actividad sexual y
otras actividades placenteras. 7.- Sentimientos
de desesperanza o desesperación. 8.- Percepción
de incapacidad para enfrentar las
responsabilidades habituales. 9.- Pesimismo sobre
el futuro o cavilaciones sobre el pasado. 10.-
Aislamiento social. 11.- Disminución de la
locuacidad.
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En adolescentes se utilizan los mismos criterios
diagnósticos que en adultos con el agregado de
que pueden existir conductas de riesgo de tipo
autoagresivas (no suicidas), además, bajo
rendimiento escolar y aislamiento social. El
ánimo depresivo en algunos casos se expresa más
como irritabilidad que como depresión del ánimo.
Puede haber consumo de sustancias y conductas
antisociales, las cuales no reflejan
necesariamente un trastorno de personalidad.
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IV.- Sospecha y confirmación diagnóstica En el
Programa de depresión se utilizan las siguientes
preguntas, considerándose sospecha cuando una o
más preguntas son respondidas afirmativamente.

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• Diagnóstico de depresión
• El diagnóstico según nivel de gravedad de la
  depresión se realiza utilizando los Criterios
  Diagnósticos para Episodio Depresivo según CIE-10
  
• El diagnóstico es clínico.
• La severidad de la depresión va a depender del
  número de síntomas y de la severidad de ellos.

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Criterios de inclusión y exclusión de personas en
el marco de la guía clínica Personas mayores de
15 años en las que se detectan síntomas
presuntivos de depresión.
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• Patologías Incorporadas quedan incluidas las
  siguientes enfermedades y los sinónimos que las
  designen en la terminología médica habitual.
  
  
• Episodio Depresivo Leve (F32.0)
• Episodio Depresivo Leve sin Síntomas Somáticos
  (F32.00)
• Episodio Depresivo Leve con Síntomas Somáticos
  (F32.01)
• Episodio Depresivo Moderado (F32.1)
• Episodio Depresivo Moderado sin Síntomas
  Somáticos (F32.10)
• Episodio Depresivo Moderado con Síntomas
  Somáticos (F32.11)
• Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos
  (F32.2)
• Episodio Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos
  (F32.3)
• Otros Episodios Depresivos (F32.8)

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10. Episodio Depresivo sin Especificación
(F32.9) 11. Trastorno Depresivo Recurrente
(F33) 12. Trastorno Depresivo Recurrente,
Episodio Actual Leve (F33.0) 13. Trastorno
Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve sin
Síntomas Somáticos (F33.00) 14. Trastorno
Depresivo Recurrente, Episodio Actual Leve con
Síntomas Somáticos F33.01) 15. Trastorno
Depresivo Recurrente, Episodio Actual Moderado
(F33.1) 16. Trastorno Depresivo Recurrente,
Episodio Actual Moderado sin Síntomas Somáticos
(F33.10) 17. Trastorno Depresivo Recurrente,
Episodio Actual Moderado con Síntomas Somáticos
(F33.11)
22
18. Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio
Actual Grave sin Síntomas Sicóticos (F33.2) 19.
Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Grave con Síntomas Sicóticos (F33.3) 20.
Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en
Remisión (F33.4) 21. Otros Trastornos
Depresivos Recurrentes (F33.8) 22. Trastorno
Depresivo Recurrente sin Especificación
(F33.9) 23. Distimia (F34.1) 24. Trastorno
Depresivo Breve Recurrente (F38.10) 25.
Trastorno Bipolar, Episodio Actual Depresivo
Leve o Moderado (F31.3) 26. Trastorno Bipolar,
Episodio Actual Depresivo Grave sin Síntomas
Sicóticos (F31.4) 27. Trastorno Bipolar,
Episodio Actual Depresivo Grave con Síntomas
Sicóticos (F31.5)
23
IV.- Intervenciones recomendadas para la sospecha
diagnóstica Depresión y distimias leves a
moderadas Preguntas incluidas en la tabla Nº 3.
EA (Standard de atención). Pesquisa realizada
por profesional de salud durante intervenciones
propias de su especialidad. EA. Depresión y
distimias severas Preguntas incluidas en la
tabla Nº 3. EA. Pesquisa realizada por
profesionales de salud durante intervenciones
propias de su especialidad. EA.
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Intervenciones recomendadas para confirmación
Diagnóstica Depresión y distimias leves a
moderadas Entrevista para diagnóstico clínico
utilizando criterios diagnósticos CIE-10.
realizada por médico no especialista.
EA. Entrevista clínica para diagnóstico
sicosocial realizada por profesional de salud.
EA. Exámenes para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar síntomas
depresivos. Hemograma, T4 y TSH orina completa.
Deben ser solicitados de acuerdo a criterio
médico. EA.
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• Depresión y distimias severas
• Entrevista clínica utilizando criterios
  diagnósticos CIE-10 realizada por siquiatra. EA.
• Exámenes para descartar otros trastornos o
  enfermedades que puedan presentar síntomas
  depresivos glicemia, creatinina perfil
  hepático T4 y TSH orina con sedimento ELP,
  niveles plasmáticos de fármacos y drogas EEG
  estándar y activado HV y FE TAC cerebral ECG de
  reposo. De acuerdo a criterio médico EA.

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(No Transcript)
27

• Evaluación sicológica y/o sicodiagnóstico.
  Realizado por sicólogo clínico. Solicitado de
  acuerdo a criterio clínico. EA.
• Evaluación integral por equipo que incluye
  evaluación por Terapeuta ocupacional enfermera
  y/o asistente social según requerimientos. EA.

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• V.- Intervenciones recomendadas para el
  Tratamiento de casos confirmados.
• Depresión y Distimia Leves a Moderadas
• Tratamiento Integral
• El tratamiento de personas con depresión y/o
  distimia leve a moderada se basa en 2 ejes
  principales que son complementarios y no
  excluyentes
• Intervención sicosocial (individual y/o grupal)
  y farmacoterapia.
• Los objetivos que deben alcanzarse con el
  tratamiento son
• Reducir y/o eliminar todos los signos y síntomas
  del trastorno depresivo.
• Reestablecer el funcionamiento psicosocial,
  laboral o vocacional al nivel premòrbido.
• Minimizar las posibilidades de recaídas.

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Tratamiento Farmacológico La mayoría de los
antidepresivos disponibles tienen eficacia
comparable. Alrededor del 65 de las personas con
depresión mejoran al recibir antidepresivos
comparados con el 30 si son tratados con
placebo. La elección del fármaco depende de la
comorbilidad psiquiátrica, pero sobre todo
somática, el perfil de efectos colaterales, la
historia de respuesta previa individual y
familiar y el subtipo de depresión (47). No es
adecuado considerar que no existe respuesta a un
fármaco sin haber mantenido el tratamiento por 3
a 4 semanas con dosis elevadas.
30

• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
  Serotonina (ISRS) Dosis recomendadas Fluoxetina
  20 a 60 mgrs diarios Sertralina 50 a 100 mgrs
  diarios Paroxetina 20 a 40 mgrs diarios
  Citalopram 20 a 40 mgrs diarios. Nivel de
• evidencia 1a, Grado de recomendación A (Ref. 2,7,
  21, 24).
• En adolescentes se recomienda Fluoxetina en dosis
  inicial de 10 mgrs diarios, aumentando
  gradualmente la dosis desde la 3º semana llegando
  hasta 40 mgrs día. Nivel de evidencia 1 a, grado
  de recomendación A. ( ref. 40).

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• Antidepresivos Tricíclicos se recomienda no
  usar Tricíclicos por mayor riesgo de
  complicaciones graves en sobredosis. Nivel de
  evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 24).
• Ansiolíticos el uso de ansiolíticos de la
  familia de las benzodiacepinas se recomienda en
  pacientes con síntomas de ansiedad importantes
  y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de
  dependencia con el uso a largo plazo.
• Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A
  (ref. 20).

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34

• Intervención sicosocial individual o grupal
  Intervenciones sicosociales de orientación
  cognitiva conductual y conductual u orientada a
  la resolución de problemas incluida la consejería
  por médico general y enfermera han mostrado ser
  efectivas en el tratamiento de la depresión leve
  a moderada.
• Los resultados a largo plazo muestran similar
  respuesta que el uso de antidepresivos. Nivel de
  evidencia 2b, Grado de recomendación B (ref. 11).
• Grupos de Autoayuda Grupos de autoayuda guiados
  por voluntarios sin entrenamiento han mostrado
  ser efectivos en aumentar la tasa de remisión de
  los síntomas depresivos. No se encontraron
  diferencias significativas con grupos guiados por
  profesionales. Nivel de evidencia 1 a, Grado de
  recomendación A (ref. 19).

35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38

• Depresión y Distimia Severas
• Tratamiento Farmacológico
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
  Serotonina (ISRS) Dosis recomendadas Fluoxetina
  20 a 80 mgrs diarios Paroxetina 20 a 80 mgrs
  diarios Citalopram 20 a 60 mgrs diarios
  sertralina 50 a 200 mgrs diarios. Nivel de
• evidencia 1a Grado de recomendación A (Ref. 2,
  7, 21, 24).
• Antidepresivos Tricíclicos similar efectividad
  que los ISRS, mayor cantidad de efectos adversos
  de origen anticolinérgico. Más efectivos que los
  ISRS en subgrupo de pacientes hospitalizados
  independiente de la severidad del cuadro
  depresivo. Nivel de evidencia 1a, Grado de
  recomendación A (ref. 24).

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• Venlafaxina similar efecto que los
  antidepresivos tricíclicos excepto imipramina que
  presenta menor efecto que venlafaxina. Menor
  cantidad de efectos adversos a medicamentos que
  los tricíclicos. Nivel de evidencia 1a, Grado de
  recomendación A.
• Lamotrigina no existen evidencias de
  efectividad como coadyuvante del tratamiento de
  los episodios depresivos monopolares. Nivel de
  evidencia 1 b, grado de recomendación A. (ref.
  12, 45).
• Lamotrigina es efectiva en el tratamiento de
  episodios depresivos de los trastornos bipolares.
  Nivel de evidencia 1 b, grado de recomendación A.
  (ref. 8, 14).

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• Bupropion similar efectividad que Paroxetina,
  sertralina y tricíclicos en el tratamiento de la
  depresión. Nivel de evidencia 1 b, grado de
  recomendación A (ref. 17, 22, 30).
• Sales de Litio son recomendadas como terapia
  coadyuvante en los trastornos depresivos que no
  responden a tratamiento con antidepresivos.
  Niveles plasmáticos entre 0,8 y 1,2 mmol/ltr.
  Nivel de evidencia 1 a, grado de recomendación A
  (ref. 5, 6).
• Acido valproico recomendado para las
  depresiones bipolares. Nivel de evidencia 1 b,
  grado de recomendación A (ref. 18, 57).

41

• Hormona tiroidea la liotironina o
  triyodotironina, ha probado que cuando se combina
  con antidepresivos mejora aquellas personas que
  no tienen hipotiroidismo. La levotiroxina no
  parece tener el mismo efecto. No se ha demostrado
  utilidad en adolescentes. Nivel de evidencia 1 a,
  grado de recomendación A (ref. 3, 29).
• Antisicóticos existe evidencia limitada que el
  haloperidol asociado a un antidepresivo es
  efectivo para la depresión con síntomas sicóticos
  y el trastorno esquizoafectivo con síntomas
  depresivos. Nivel de evidencia 2 a, grado de
  recomendación B (ref. 27, 44, 55, 56).
• También existe evidencia limitada que la
  risperidona es efectiva en la depresión con
  síntomas sicóticos, la depresión bipolar y el
  trastorno esquizoafectivo. Nivel de evidencia 2
  a, grado de recomendación B (ref. 27, 44, 51).

42

• Ansiolíticos el uso de ansiolíticos de la
  familia de las benzodiacepinas se recomienda en
  pacientes con síntomas de ansiedad importantes
  y/o con trastornos del sueño. Evaluar riesgo de
  dependencia con el uso a largo plazo.
• Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A
  (ref. 20).

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(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Psicoterapia e intervenciones sicosociales Las
terapias psicológicas son efectivas en el
tratamiento de la depresión la terapia cognitivo
conductual es efectiva en el control de los
síntomas de depresivos. La terapia interpersonal
no tiene revisión sistemática aunque
es catalogada como de efectividad bien
establecida. La terapia sicoanalítica breve es
categorizada dentro de las terapias
probablemente eficaces para la depresiòn
monopolar y como efectiva para las depresiones
bipolares . Nivel de evidencia 1a Grado de
recomendación A (Ref. 15). En adolescente la
terapia conductual es efectiva en el tratamiento
de la depresión. Nivel de evidencia 1 a, grado de
recomendación A (ref. 41, 48). Tabla Nº 17 Guía
para la selección de una Psicoterapia apropiada
47
(No Transcript)
48

• Tratamiento Electroconvulsivante el tratamiento
  electroconvulsivante es superior al placebo y
  superior al tratamiento con fármacos para la
  depresión. También
• se recomiendo el uso de electrodos bilaterales
  sobre los electrodos unilaterales. No hay
  resultados concluyentes sobre la frecuencia
  recomendada para el procedimiento.
• Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A
  (28, 46, 51, 53).

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
Consideraciones generales sobre conductas a
seguir con personas con ideación o intento
suicida (Algoritmos 6 y 7) En una persona que
manifiesta ideación suicida es importante valorar
el grado de permanencia de la idea por sobre la
frecuencia. A mayor permanencia, mayor
riesgo. Factores de riesgo de intento suicida en
personas con Depresión Edad (mayor de 45
años). Sexo masculino (5-6 hombres por cada 1
mujer se suicidan). Trastornos siquiátricos
concomitantes. Eventos vitales tempranos
traumáticos. Conducta suicida familiar. Intento o
ideación suicida previa. Estrés vital. Bajo apoyo
social. Disfunciones psicológicas (coexistencia
de trastornos cognitivos)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
INTERVENCIONES PARA TRATAMIENTO DE CASOS
CONFIRMADOS Adherencia a Tratamiento En el marco
de la relación terapéutica deben reducirse al
máximo las barreras que pueden impedir el éxito
del tratamiento. En este sentido, la baja
adherencia y el abandono son unos de los
principales factores de fracaso por lo cual es
necesario implementar intervenciones para
aumentar la adherencia a tratamiento. Las
intervenciones que se desarrollen dependerán de
los factores asociados a una mayor probabilidad
de abandono, entre los cuales se encuentran.
61
Una condición socio económica y/o una cantidad
de demandas y tareas domésticas que limitan la
posibilidad de acudir a los controles. Baja
participación en organizaciones sociales lo que
incidiría en el nivel de habilidades sociales
para las relaciones con grupos e
instituciones. Baja intensidad del cuadro clínico
(Baja puntuación en el IDB, menor intensidad de
síntomas ansiosos y mejor auto evaluación del
cuadro clínico)
62
Entre las estrategias para mejorar adherencia y
disminuir abandono se consideran las siguientes
- Programas de sicoeducación estándares para la
persona y su familia, con esquemas flexibles
para quienes no puedan o no quieran asistir a
actividades grupales. - Seguimiento y controles
telefónicos. - Visitas en el domicilio. - Grupos
de autoayuda, que pudiesen ser organizados por
monitoras que han sufrido o padecen la
enfermedad, manteniendo el apoyo de un
profesional del equipo tratante. - Contar con
material impreso para entregar a la personas en
tratamiento y su familia. - Integración a los
controles, de un familiar u otro significante
afectivo
63
Consultoria de Salud Mental En la experiencia
desarrollada por el Programa Nacional de la
Depresión, la consultoria ha demostrado ser una
de las prestaciones de mayor costo efectividad
para el diagnóstico y tratamiento de personas con
depresión. La consultoria es un encuentro de
trabajo programado, regular y continuo, que reúne
al equipo de salud general con el equipo de
especialidad, con los objetivos de aumentar la
capacidad resolutiva del equipo de salud general
articular la red, asegurando continuidad e
integralidad de la atención.
64
GRACIAS!!!