Traumatolog

1
Traumatología del Tobillo
2
La mortaja y el tendón
La forma del astrágalo y el auto cierre en la
pinza maleolar.
Los ligamentos
3
Movilidad del Tobillo

• La flexión dorsal se realiza en gran parte de la
  articulación tibio-astragalina,
  ella es de 20
• La flexión plantar es de 50
• El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta
  de los 2 maléolos

4

• Cuando se realiza una flexión dorsal del
  tobillo, el astrágalo produce una separación a
  nivel de los maléolos
• (a causa de su forma mas ancha en anterior)
• La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina
  esta directamente ligada al "auto-cierre" de la
  polea astragalina por la pinza maleolar, en
  función del grado de dorso flexión
• Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta
  estabilidad

5

• La inversión y la eversión son de escasa amplitud
• La inversión asocia flexión
• plantar, supinación y rotación
• interna del pie
• La eversión asocia flexión
• dorsal, pronación y rotación
• externa del pie

6
Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo

• El ligamento lateral está compuesto por 3
  fascículos
• peroneo-astragalino anterior
• peroneo-astragalino posterior
• peroneo-calcáneo
• El ligamento interno es el ligamento deltoideo
• La articulación sub-astragalina está estabilizada
  por los ligamentos calcáneo-maleolares y el
  ligamento en palizada (calcáneo-astragalino)

7
Esguinces de tobillo

• - Esguince leve rupturas fibrilares que
  estimulan los receptores propioceptivos,
  abundantes en los ligamentos, lo que produce una
  reacción vaso motriz
• - Esguince moderado lesiones fasciculares de
  los ligamentos, sin lesión de la capsula
  articular
• - Esguince grave lesión de uno o varios
  ligamentos, con lesión de la capsula articular
• - Los ligamentos sub-astragalinos pueden
  lesionarse en caso de esguinces externos del
  tobillo

8
Esguinces externos del tobillo

• - Traumatismo en aducción
• - Sensación de ruptura, que percibe el paciente
• - Dolor agudo
• - Impotencia Funcional incompleta ya que el
  paciente puede caminar luego de la disminución
  del dolor agudo
• - Tumefacción externa, correspondiente al
  hematoma y luego presenta una equimosis en la
  zona de la lesión

9
Evaluar el bostezo externo
La palpación detecta los puntos dolorosos
localizados hacia adelante y por debajo del
maléolo.
10
Radiografías Dinámicas (medidas comparativas
bilaterales)
- 10 a 15 ruptura del ligamento
peroneo-astragalino anterior - 20 a 25 ruptura
de 2 fascículos - 30 ruptura de 3
fascículos
11
Movimientos de cajón anterior

• Una mano toma el talón y realiza una tracción
  anterior mientras que la otra mano realiza una
  contratación hacia posterior del tercio inferior
  de la pierna
• La búsqueda del cajón anterior se realiza en
  ligera flexión
• La ruptura de un solo fascículo se traduce
  por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor
  intensidad si los otros fascículos del ligamento
  externo se encuentran lesionados

12
Cajón radiológico
Método manual
Método utilizando el aparato de cajón para
rodilla (Lerat) (ver ligamentos de la rodilla)
Podemos medir el cajón normalmente lt 7 à 8 mm
13
Que fracturas, se deben buscar en una
radiografía, en caso de un esguince de tobillo
importante?

• Fractura de la base del 5 metatarsiano por
  avulsión del peroneo lateral corto
• Fractura osteocondral del domo astragalino

14
Fractura de la base del V metatarsiano
15
Lesiones asociadas Fracturas osteocondrales del
domo del astrágalo
Polo supero-externo contacto con el maléolo
externo.
Polo supero-interno contacto con el pilón tibial
16
(No Transcript)
17
Las rupturas externas pueden derivar en una
luxación del tobillo
18
Tratamiento de los esguinces de tobillo

• Vendaje adhesivo (strapping) contención
  suficiente en los esguinces benignos o de
  gravedad media 15 a 21 días
• Se pueden utilizar férulas (tipo "AIRCAST") que
  permiten la marcha e impiden los movimientos
  laterales
• Anti inflamatorios y Fisioterapia
• El yeso ( bota de marcha),se realiza en caso de
  esguinces graves45 d

19
La re educación es una etapa esencial del
tratamiento, para poder recuperar una buena
estabilidadLa re educación propioceptiva del
tobillo comienza luego del periodo
inmovilización, sin importar la gravedad o el
tipo de tratamiento
Plato de Freeman
20
El tratamiento quirúrgico

• El tratamiento quirúrgico consiste en una sutura
  de los fascículos lesionados con el fin de
  favorecer una cicatrización organizada de la
  fibras de colágeno
• La inmovilización enyesada se indica luego de la
  intervención, como en el caso del tratamiento
  ortopédico

21
Evolución

• Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien
  conducido
• El síndrome algo distrófico es una complicación
  que se presenta en forma excepcional si se
  comienza la marcha en forma precoz
• El síndrome de inestabilidad crónica y dolorosa
  es frecuente luego de esguinces no tratados o con
  un tratamiento no adecuado
• La re educación propioceptiva permite de
  estabilizar una gran parte de los casos

22

• Existen diferentes técnicas, las mas utilizadas
  son la técnica de WATSON JONES y la de CASTAING
  que utilizan el tendón del peroneo lateral corto
• Reeducación propioceptiva antes y después de la
  cirugía
• Los resultados son en general satisfactorios

23
Evolución posible hacia la artrosis
tibio-astragalina
Caso de JL Bessec
24
En ocasiones es necesario realizar una artrodesis
o una artroplastia.
Caso de JL Bessec
25
Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave. 1- Los 2 signos de gravedad son

• A- El dolor
• B- La equimosis
• C- La existencia de una laxitud externa en varo
• D- La existencia de una laxitud anterior
• E- La existencia de una laxitud posterior

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Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave.1- Los 2 signos de gravedad son

• A- El dolor
• B- La equimosis
• C- La existencia de una laxitud externa en varo
• D- La existencia de una laxitud anterior
• E- La existencia de una laxitud posterior

27
Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave.Pregunta Nº 2 Si se sospecha una rotura
completa de los 3 fascículos del ligamento
externo, se debe proponer

• A- Inmovilización con yeso por 6 semanas
• B- Artrodesis del tobillo
• C- Sutura quirúrgica sistemática
• D- Simple vendaje por 3 semanas
• E- Ninguna inmovilización

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Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave.Pregunta Nº 2 Si se sospecha una rotura
completa de los 3 fascículos del ligamento
externo, se debe proponer

• A- Inmovilización con yeso por 6 semanas
• B- Artrodesis del tobillo
• C- Sutura quirúrgica sistemática
• D- Simple vendaje por 3 semanas
• E- Ninguna inmovilización

29
Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave.Pregunta Nº 3A la ausencia de
tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con
esguinces a repetición, varias veces al día qué
hacer?

• A- Operar sistemáticamente realizar una
  artrodesis
• B- Operar sistemáticamente para un
  reforzamiento del ligamento lateral externo
• C- Jamás proponer una intervención quirúrgica
• D- Hacer la reeducación propioceptiva
• E- Ninguna de las propuestas es exacta

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Una adolescente deportista, realiza un salto
durante un partido de baloncesto y cae sobre el
borde externo del pie. Se habla de un esguince
grave.Pregunta Nº 3A la ausencia de
tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con
esguinces a repetición varias veces al día qué
hacer?

• A- Operar sistemáticamente realizar una
  artrodesis
• B- Operar sistemáticamente para un
  reforzamiento del ligamento lateral externo
• C- Jamás proponer una intervención quirúrgica
• D- Hacer la reeducación propioceptiva
• E- Ninguna de las propuestas es exacta

31
Fin
32
Caso clínico
33

• Un joven de 18 años presento un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 1- Cuáles son los argumentos a favor del
  diagnóstico de esguince de tobillo grave?
• 2- Cuál es el nivel de gravedad de este
  esguince? Cuál es la clasificación utilizada?
  Cuáles son los otros estados? Cuáles son los
  criterios anatómicos y radiológicos?
• 3- Cuáles son los otros elementos clínicos que
  usted buscaría?
• 4- Es necesario pedir otras radiografías en
  urgencias? Para buscar qué?
• 5- Cuál es el tratamiento?
• 6- Modalidades de reeducación.

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• Un joven de 18 años presentó un esguince de
  tobillo jugando al baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 1- Cuáles son los argumentos a favor del
  diagnóstico de esguince de tobillo grave?
• Respuesta
• El ruido producido
• Hematoma
• Impotencia
• Ruptura de los fascículos del ligamento
  lateral externo

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Ruptura del ligamento externo del tobillo

• - Traumatismo en aducción
• - Sensación de rotura, frecuentemente percibida
  por el paciente.
• - Dolor agudo constante
• - La impotencia inmediata no es siempre completa,
  el paciente puede retomar con frecuencia una
  actividad luego de unos minutos de dolor agudo.
• - Tumefacción externa, parecido a un huevo de
  paloma, signo de hematoma, la equimosis se
  presenta un poco después.

36

• Un joven de 18 años presento un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 2- Cuál es el nivel de gravedad de este
  esguince? Cuál es la clasificación utilizada?
  Cuáles son los otros estados? Cuáles son los
  criterios anatómicos y radiológicos?
• Respuestas
• Clasificación de Castaing Estadio 2
• El estadio 1 representa la rotura del
  fascículo anterior
• El estadio 3 representa la rotura de los 3
  fascículos

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Traumatismos en ADUCCION

• ESTADIO 1
• -Rotura del ligamento externo o

- Arrancamiento del maléolo externo o - Fractura
horizontal sub-ligamentaria
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• Un joven de 18 años presento un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 3- Cuáles son los otros elementos clínicos que
  usted buscaría?
• Respuesta
• Laxitud externa en comparación con el tobillo
  sano.
• Laxitud sub-taliana en comparación al tobillo
  sano.
• Laxitud anterior ( cajón) en comparación al
  tobillo sano.
• Buscar una disminución de movilidad en
  relación al tobillo sano.
• Buscar dolor en la base del quinto
  metatarsiano.
• Examinar el medio pie (Chopard) y ante pie
  (Lisfranc)
• Examinar los tendones peroneos y aquiliano.

39
Se busca un bostezo externo con una mano,
mientras que el dedo palpa la interlinea.
A la palpación se encuentran los puntos
dolorosos, adelante y bajo el maléolo.
40
Radiografías dinámicas (medidas comparativas de
los dos lados) Se realiza únicamente si la
radiografía simple no muestra fracturas
- 10 à 15 ruptura del ligamento
peroneo-astragalino anterior. - 20 à 25
ruptura de 2 fascículos - 30 ruptura
de 3 fascículos
41
Movimientos de cajón anterior

• Una mano empalma el talón y lo tira para
  adelante, mientras que la otra empuja el tercio
  distal de la pierna para atrás.
• La búsqueda de cajón anterior se realiza en
  ligera flexión.
• La ruptura de un solo fascículo crea un
  pequeño cajón. Este aumenta si los otros
  fascículos del ligamento externo están rotos.

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• Un joven de 18 años presentó un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 4- Es necesario pedir otras radiografías en
  urgencias? Para buscar que?
• Respuesta
• No es necesario pedir radiografías en el periodo
  agudo
• Se puede realizar radiografías en varo y en cajón
  anterior, pero genera dolor y se realiza en
  estadios crónicos

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• Un joven de 18 años presento un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor que
  le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 5- Cuál es el tratamiento?
• Respuesta
• Tratamiento ortopédico
• Férula posterior por 3 semanas.
• Sin apoyo. Reposo laboral.
• Anticoagulantes por 3 semanas.
• Analgésicos-AINES.
• Vigilancia del yeso
• Luego de las 3 semanas
• Retoma el apoyo (yeso de marcha simple o férula
  inflable) que permita la marcha con apoyo
  progresivo con la ayuda de muletas .
• Movilización suave en sentido de flexo-extensión
  sin solicitar el varo (durante tres semanas)
  Para permitir la deambulación con un apoyo
  progresivo y seguro.
• La cirugía no esta indicada en el Estadio 2,
  cuando se obtiene habitualmente la curación.

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• Un joven de 18 años presento un esguince de
  tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
  caído sobre el borde externo del pie luego de un
  salto, escuchado un violento ruido y el dolor
  que le impidió seguir hasta el final del juego.
• Al examen, presenta una hinchazón delante y
  encima del maléolo externo, dolor sobre las caras
  anteriores y medianas del LLE. Las radiografías
  de Frente y Perfil son normales.
• 6- Modalidades de reeducación.
• Respuesta
• Movilización en flexión y en extensión
• NO realizar movimientos de inversión en el debut.
• Reaprendizaje del apoyo y del desenvolvimiento
  del paso
• Trabajo propioceptivo (plato de FREEMAN) y
  equilibrio.
• Reaprendizaje de la marcha.