APPORT DE L

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APPORT DE LIRM DANS LES TUMEURS DU COL UTERIN

• H MHALLA(1), R ATTAOUI(1), A BEN MILED(1), S
  GHARBI(1), M DRISS(2),K MRAD(2), M MRAD(3), KH
  BEN ROMDHANE(2), OUESLATI(3), S MEZGHANI
  BOUSSETTA(1)
• Service de radiologie(1) et service de
  gynéco-obstétrique(3) Hopital régional Ben Arous
• Service danatomo-pathologie(2) Institut Salah
  Azaiez Tunis

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INTRODUCTION

• Le cancer du col est le 3ème cancer gynécologique
  le plus fréquent et atteint préférentiellement
  les femmes jeunes.
• Le carcinome épidermoide est la variante la plus
  fréquente , les tumeurs mésenchymateuses
  lymphome, mélanome ou sarcome sont plus rares.
• La stratégie thérapeutique est de plus en plus
  efficace grâce à lavènement de la chimio et de
  la radiothérapie concomitante.
• LIRM devient impérative en complément de la
  clinique en optimisant la planification
  thérapeutique en offrant un bilan dextension
  initial complet.

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OBJECTIF

• Illustrer différentes tumeurs du col
  épithéliales et non épithéliales en précisant la
  sémiologie IRM de lextension locorégionale et
  ganglionnaire avec une approche de corrélation
  radio-histologique.

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MATERIEL ET METHODE

• Série radio cliniques de tumeurs du col ayant été
  explorés dans notre institution par IRM
  pelvienne.
• Le protocole IRM avait comporté les séquences
  classiques T2, T1 et une acquisition dynamique en
  écho de gradient après injection de PDC.
• Le diagnostic anatomopathologique a été fait sur
  pièces de biopsie du col.

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RAPPEL ANATOMIQUE

• Le col utérin est un organe cylindrique de 2 à 4
  cm de long. Il est entouré par des culs de sac
  vaginaux qui le divisent en 2 parties
• Une partie supra vaginale qui prolonge le col
  cest lendocol qui se continue avec lendomètre.
• Une partie vaginale dite lexocol qui est percée
  au centre de sa partie inférieure de lorifice
  externe du col.
• Lexocol est protru dans le vagin par les lèvres
  cervicales et il est tapissé par un épithélium
  malpighien.
• -Lendocol est tapissé par un épithélium de type
  glandulaire.

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• La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces
  2 structures est le point de départ de la plupart
  des cancers du col.

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PROTOCOLE

• SE pondération T2, SANS FAT SAT, Matricegt400,
  épaisseur de coupes 4-5mm
• Incidence Sagittale à laxe du bassin
• Limites du champs Symphyse pubienne en bas ,
  L4 en haut, plan musculaire de la paroi
  abdominale en avant, bord postérieur du sacrum e
  arrière, bifurcation iliaque externe/hypogastrique
  latéralement.
• Incidence axiale à laxe du col
• Limites du champs Symphyse pubienne en bas,
  promontoire en haut, plan musculaire de la paroi
  abdominale en avant, bord postérieur du sacrum en
  arrière, bords externes des toits des cotyles en
  dehors.

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• Incidence coronale perpendiculaire au dernier
  plan
• Limites du champs 1 cm sous le plan des
  releveurs de lanus en bas, pédicules rénaux en
  haut, bord antérieur du sacrum en arrière,
  bifurcation iliaque commune en avant, crêtes
  iliaques latéralement.
• Séquences fast turbo SE T2 en incidence axiale
  stricte pour létude ganglionnaire du
  promontoire à la veine rénale gauche.
• Séquence T1 sans puis avec Fat Sat en axial et
  sagittal
• Séquence T1 Fat Sat post Gado dans les 3 plans.

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CLASSIFICATION

• La classification utilisée dans le cancer du col
  utérin est celle de la fédération des
  gynécologues et obstétriciens FIGO
• IA Lésions pré-cliniques limitées au col
• IA1 Invasion du stroma lt3 mm en profondeur et lt7
  mm horizontalement
• IA2 Invasion de 3 à 5 mm en profondeur et lt 7 mm
  horizontalement
• IB Limitée au col Clinique ou gt I A2
• IB1 Diamètre lt 40 mm
• IB2 Diamètre gt ou 40 mm
• II Dépassant le col
• IIA Atteinte du vagin ou de listhme sans
  atteinte du paramètre
• IIB proximal Atteinte proximale du paramètre
• IIB distal Atteinte distale du paramètre
• III Etendue sans atteinte des organes de
  voisinage
• IIIA Atteinte du 1/3 inférieur du vagin
• IIIB Atteinte paroi pelvienne ou retentissement
  du haut appareil urinaire
• IV Envahissant les organes de voisinage
• IVA Atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale
  
• IVB Métastases à distances

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RESULTATS
Age CDD Biopsie Ex sous AG Anapath
C.H 71 Métrorragie Carcinome épidermoide
H.O 42 Métrorragie Carcinome épidermoide Tm envahissant le col, étendu au 1/3 sup vagin
S.N 57 Dl pelvienne Dyspareunie Carcinome épidermoide Tm col avec atteinte du paramètre D prox, paramètre G libre
B.M 41 Carcinome épidermoide
M.C Métrorragie Carcinome épidermoide Tm col avec atteinte du paramètre G prox, paramètre D libre
H.N 51 Métrorragie Polype cervical Léiomyome
H.A 33 Dysurie-constipation LMNH B
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RESULTATS IRM
SIGNAL Taille vagin Paramètres vessie rectum ADP méta Paroi
C.H Hypo, T1 Hyper T2 Gado 4,32,84,4 D - -
H.O Hypo, T1 Hyper T2 Gado D/-G - - - -
S.N Iso T1, Hyper Té Gado 4,544 D - - -
B.M Hypo T1, Hyper T2 Gado 4,23,82,8 - /-D - - - -
M.C Hypo T1, Hyper T2 Gado 52,56 - DG - - -
H.N Iso T1, Hypo T2 Gado 181417 - - - - - -
H.A T1, T2 intermédiaires Gado 101213 Rein nodules carcinose
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Aspects IRM carcinome épidermoide

• Aspect IRM de la tumeur
• En pondération T2 Hypersignal modéré
  contrastant avec lhyposignal du stroma cervical
  fibreux.
• En pondération T1 Isosignal par rapport au corps
  utérin.
• En séquence injectées rehaussement plus précoce
  de la tumeur par rapport aux corps utérin

Hypersignal T2. Isosignal T1,
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• Stades IA
• Infracliniques ne sont pas visibles sur les
  séquences étudiés.
• Stades IB Limités au col supérieur à 5 mm.
• Respect de lanneau stromal fibreux cervical en
  Hyposignal T2 autour de la tum.
• Evaluation de la taille tumorale ( lt4cm
  chirurgiegt 4cm radio-chimio première)

• Mme B.M 41 ans FR
• Clinique TV col induré, rétracté/ spéculum col
  rouge et formation bourgeonnante de 2-3 cm au
  niveau de la lèvre supérieure saignant au
  contact.
• Biopsie carcinome épidermoide du col peu
  différencié non kératinisant.

IRM séquence coronale T2 processus tumoral des
parois latérales droite et antérieure du col
respectant lhyposignal du cintre fibreux autour.
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• Stades IIA Extension tumorale au delà du col
  avec envahissement du vagin sans atteindre son
  1/3 inférieur
• Interruption localisé de lHyposignal T2 du vagin
• Rehaussement tumoral précoce en périphérie sans
  atteinte du 1/3 inférieur du vagin

• Mme O.H
• -Clinique Ex sous AG volumineuse masse
  envahissant tout le col et sétendant au tiers
  supérieur du vagin.
• ANAPATH Carcinome épidermoide infiltrant bien
  différencié.

Séquence T2 processus tumoral envahissant le
col et sétendant au cul de sac vaginal
antérieur.
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• Stades IIB Envahissement paramétrial
• Interruption de lHyposignal T2 de lanneau
  stromal fibreux /- signal paramétrial.
• Tout lintérêt des coupes axiales T2.

• Mme S.N 57 ans. FR
• Clinique masse bourgeonnante au niveau du col
  envahissant le vagin.
• Biopsie carcinome épidermoide infiltrant le col.
• Ex sous AG tumeur du col bourgeonnante
  paramètre droit atteint de façon proximale,
  paramètre gauche libre.

Séquence axiale et coronale T2 Volumineuse masse
cervicale circonférentielle en hypersignal T2.
Interruption du cintre fibreux témoignant dun
envahissement paramétrial à droite.
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Stades IIIA Envahissement du 1/3 inférieur du
vagin Interruption de lHyposignal T2 de la paroi
du tiers inférieur du vagin remplacé par un
hypersignal T2. Stades IIIB Extension à la
paroi pelvienne
Stades IVA Extension aux organes de
voisinage vessie et/ou rectum.
Vessie Interruption de lhyposignal T2 de la
paroi vésicale, épaississement nodulaire
irrégulier de la paroi, spicules siégeant au
niveau du cul de sac vésico-utérin, masse
prolabée dans la vessie.
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• Mme C.H 71 ans, FR-
• -Clinique TV col dur, immobile, vagin infiltré
  jusquau tiers moyen, leucorrhées fétides
• ANAPATH Carcinome épidermoide infiltrant bien
  différencié non kératinisant.

-Séquences axiale et sagittale T2 Comblement du
cul de sac vésico utérin avec infiltration
vésicale comme en témoigne laspect irrégulier en
hypersignal T2 de la paroi vésicale postérieure.
Absence denvahissement de la paroi rectale.
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Séquences T1 Fat Sat post Gado sagitale et
axiale. Rehaussement tumoral précoce en
périphérie avec une zone centrale non rehaussée
nécrotique étendu à la paroi vésicale
postérieure.
Rectum Interruption de lhyposignal T2 de la
paroi antérieure du rectum, épaississement
irrégulier de la paroi, spicules siégeant au
niveau du cul de sac de Douglas.
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• Stade IVB rare lors du bilan initial. La
  présence de ganglions inguinaux, lomboaortiques
  ou sus claviculaires envahis bien que non
  précisés par la classification FIGO, équivaut au
  stade IVB.
• Le statut ganglionnaire est ainsi bien précisé en
  IRM, en étudiant plusieurs critères forme
  (ovalaire), contours (lobulés), signal (peu
  contributif), rehaussement (annulaire).
• Sensibilité 86-90 pour IRM versus 83-90 pour
  la TDM (AJR 2007 SALA et al), inférieures à celle
  du PET-FDG 92-99
• (Cancer 2006 Chai et al)

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• Extension isthmique nétant pas prise en compte
  dans la classification de FIGO, pourtant
  problématique chez la femme désireuse de
  grossesse, actuellement la Trachélectomie élargie
  constitue une technique opératoire remédiant à
  cela.

Séquence sagittale T2. Cette masse présente un
isosignal T1 globalement homogène. Elle élargit
le canal cervical dépassant listhme en
infiltrant la partie inférieure du corps utérin.
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• Surveillance post thérapeutique
• Mme S.N 65 ans, Hystérectomie ADK endométrioide
  bien différencié infiltrant le myomètre épargnant
  le col.
• Réapparition de métrorragies avec à lexamen sous
  AG un processus ulcérobourgeonnant de 6 cm du
  col avec infiltration paramétriale gauche jusquà
  la paroi pelvienne et distale droite.
• Biopsie Adénocarcinome moyennement différencié.
• Radiothérapie externe pelvienne
• 2ème ex sous AG col dur infiltré, paramètre
  gauche distal envahit, paramètre droit libre

Coupes sagittale, coronale, axiale T2 Réponse
favorable évaluée à plus de 50 de la masse
tumorale décrite lors de lexamen sous AG
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Tumeurs mésenchymateusesLéiomyome du col
Présente une localisation rare Aspect IRM Hypo
T2, rehaussement homogène, mais plusieurs signaux
focaux peuvent se voir( dégénérescence hyaline,
myxoide, kystique)

• -Mme H.N 51 ans consulte pour hémorragie de
  grande abondance.
• - Clinique TV col induré, rétracté peu mobile,
  présence dune masse dure faisant 15 cm sensible
  mobile/ spéculum col rétracté par de multiples
  varices sans saignement actif.
• -CRO URG col tuméfié tumoral parcouru par de
  nombreuses varices dont lune dentre elles est
  rompue et saigne de façon active -gt biopsie
  polype endocervical avec absence de signe
  histologique de malignité.
• CRO Utérus polymyomateux arrivant à lombilic
  avec présence de 2 énormes fibromes du ligament
  large droit
• Histologie Léiomyome du col.

Séquence T2 plan coronal Volumineuse masse du
col de lutérus aux contours nets se développant
aux dépends de la lèvre cervicale antérieure et
du bord latéral droit en hyposignal T2 homogène.
La masse est bilobée, elle refoule les organes
pelviens notamment la vessie qui est comprimée en
bas et en avant
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Séquences sagittale T1 spc et truffi
T2 Volumineuse masse du col de lutérus en
isosignal T1 homogène et hyposignal T2 marqué
(caractère fibreux en isosignal par rapport au
myomètre
la graisse est conservé. Refoulement des
structures sans infiltration
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Lymphome étendu au col
Aspect IRM souvent Hypo T1, Hyper T2 modéré
pouvant prêter confusion avec le carcinome du col
mais le respect de la muqueuse épithéliale et
linfiltration stromale massive peut orienter le
diagnostic
Mme H.A 33 ans présentant une grossesse de 18 SA
consulte pour dysurie, constipation depuis 15
jours. Clinique au TV masse pelvienne empêchant
le TV.
Coupes sagittale, axiale et coronale T2
Volumineux processus tissulaire pelvi-périnéal en
signal intermédiaire T2 globalement homogène
prenant le contraste intensément après injection
de Gado. Ce processus englobe le méat urétéral,
luretère, infiltre la paroi postérieure de la
vessie et envahit la paroi antérieure du rectum.
Latéralement sétend aux fosses ischioanales ,
infiltre le piriforme doit et le sciatique
proximal. En bas, infiltre le plancher pelvien.
Lutérus est gravide siège dune grossesse
monofoetale.
Signal intermédiaire T1 et T2, PDC intense et
importante extension locorégionale viscérale et
pariétale
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CONCLUSION

• LIRM est un examen morphologique princeps devant
  tout bilan initial dextension du carcinome
  épidermoide du col, certains aspects
  sémiologiques permettent une approche
  diagnostique quand à la nature histologique
  (tumeurs non épithéliales).
• Cet examen présente également un grand intérêt
  dans le suivi post thérapeutique .