MYOCARDITE AIGUE : APPORT DE L

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MYOCARDITE AIGUE APPORT DE LIRMA PROPOS DE 4
CAS

• B.Souissi, H. Trabelsi, I.Menif, M.Ben
  Massoued,H.Mizouni, E.Menif
• Service dimagerie médicale
• La Rabta , Tunis ,Tunisie

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INTRODUCTION

• la myocardite est une inflammation du muscle
  cardiaque pouvant résulter de diverses
  étiologies infectieuse, toxique ou secondaires à
  une maladie de système.
• Le tableau clinique est souvent non spécifique,
  dans certains cas elle se manifeste par un
  syndrome coronarien aigu (SCA).
• Le diagnostic est basé sur des arguments
  clinique, électrique, biologique, angiographique
  et dimagerie

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INTRODUCTION

• Limagerie par résonance magnétique (IRM)
  apparait comme un outil diagnostic pertinent dans
  les myocardites.
• elle est indiquée en cas de discordance entre
  les signes cliniques et biologiques et
  langiographie des artères coronaires (sans
  anomalie).

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MATERIEL ET METHODE

• Nous rapportons 4 cas de myocardite aigue
  révélés par un SCA et diagnostiqués à l'IRM.
• Lâge de nos patients varie entre 35 et 55 ans.
• tous les patients ont été explorés par IRM après
  un examen clinique et biologique ( troponine)

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MATERIEL ET METHODE

• LIRM est réalisée par
• des séquences morphologiques pondérées T2 sang
  noir en incidences petit axe
• des séquences fonctionnelles en écho de gradient
  sang blanc (FIESTA) en incidence petit axe de
  lapex au plan valvulaire nécessaire à lanalyse
  fonctionnel global (fraction déjection, mesures
  de volumes et dépaisseur) et segmentaire
  (cinétique segmentaire)

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MATERIEL ET METHODE

• des séquences de perfusion premier passage après
  injection de gadolinium en écho de gradient en
  incidence petit axe
• des séquences de rehaussement en écho de gradient
  après injection du gadolinium précoce (1-2 mn)
  et surtout tardif (10 mn) avec optimisation du
  temps dinversion.

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RESULTAT

• Cas n1
• Patient âgé de 57ans sans facteurs de risque
  cardiovasculaire connus, consulte aux urgences
  pour des douleurs thoraciques rétro sternales
  constrictives apparues depuis 2 heures.
• lECG a montré un sus décalage du segment ST en
  inférieur
• troponine sérique élevée.

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RESULTAT

• coronarographie sans anomalie significative
  
  indication à lIRM
• IRM cardiaque aspect évocateur de myocardite
  (une atteinte sous épicardique en hypersignal T2
  du myocarde avec prise de contraste sur les
  séquences après injection de gadolinium sans
  systématisation dans un territoire vasculaire).
• .

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RESULTAT
A
B
C
(A) séquence T2 sang noir hypersignal sous
épicardique en inférieur, (B) (C) séquence FIESTA
en incidence petit axe et 4 cavités hypersignal
sous épicardique de la paroi inferieure et
latérale du VG, (D) séquence de rehaussement
tardif prise de contraste sous épicardique non
systématisé en inféro-latéral.
D
D
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RESULTAT

• Cas n2
• Patient âgé de 35 ans sans facteurs de risque
  cardiovasculaire connus, qui a consulté aux
  urgences pour des douleurs thoraciques rétro
  sternales constrictives apparues depuis 2 heures.
  
• lECG a montré un sus décalage du segment ST,
  saccompagnant dune élévation des taux sériques
  de troponine.

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RESULTAT

• IRM cardiaque aspect évocateur de myocardite
  (une atteinte sous épicardique en hypersignal T2
  du myocarde avec prise de contraste sur les
  séquences après injection de gadolinium. Ces
  anomalies de signal sont diffuses.
• .

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RESULTAT
A
C
B
D
(A) (B) séquence T2 sang noir hypersignal sous
épicardique diffus (C) séquence de rehaussement
précoce (D) tardif prise de contraste sous
épicardique diffuse
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RESULTAT

• Cas n3
• 44ans sans antécédents pathologiques
  particuliers, admis aux urgences pour des
  douleurs thoraciques dinstallation brutale
  évoluant depuis 1 heure.
• Le bilan initial a montré un sus-décalage du
  segment ST en antéro-septal
• une élévation sérique de troponine. La
  coronographie réalisée ne retrouvant pas
  danomalie.

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RESULTAT

• Devant ce tableau, une IRM cardiaque a été
  réalisée, mettant en évidence une atteinte
  myocardique non systématisée, en signal intense
  en T2, de rehaussement tardif après injection de
  produit de contraste.

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RESULTAT
A
B
C
Myocardite aigue. (A) séquence T2 sang noir
hypersignal sous épicardique en inféro-latéral,
(B) (C) séquence de rehaussement tardif en
incidence petit axe et 4 cavités prise de
contraste sous épicardique non systématisé de la
paroi latérale du VG.
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RESULTAT
A
B

• Cas n4
• 50 ans sans antécédents cardio-vasculaire,admis
  pour des douleurs thoraciques dinstallation
  brutale
• ECG sus-décalage antéro-septal de ST
• élévation de troponine
• Angioscanner des artères carotides sans
  anomalies.

(A) séquence T2 sang noir hypersignal sous
épicardique en inféro-latéral, (B) séquence de
rehaussement tardif prise de contraste sous
épicardique non systématisé de la paroi latérale
du VG
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DISCUSSION

• la myocardite aigue est une inflammation du
  muscle cardiaque pouvant résulter de diverses
  étiologies toxique ,infectieuse ou secondaires à
  une maladie de système
• Lexamen histologique trouve une infiltration par
  des cellules lymphocytaires et des cellules
  mononuclées avec possibles lésions de nécrose.
• En cas datteinte virale, après une phase de
  virémie aigue caractérisée par une activation des
  macrophages et une libération des cytokines ,les
  lésions myocardiques apparaissent entre le 4 éme
  et le 14 éme jour pour évoluer après vers la
  fibrose.
• Des complications tel que la dilatation et la
  disfonction contractile sont possibles .

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DISCUSSION
Présentation clinique et évolution

• La présentation clinique de la myocardite aigue
  est dune extrême variabilité
• asymptomatique
• elle peut se manifester par un syndrome
  coronarien aigue
• ou une défaillance cardiaque dans les formes
  fulminantes.
• Lévolution se fait vers la guérison sans
  séquelle comme dans la majorité des cas ou vers
  la cardiomyopathie dilatée ou la mort subite.

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DISCUSSION

• La biopsie si elle est réalisée elle met en
  évidence une infiltration par des cellules
  lymphocytaires et des cellules mononuclées
  associée à des lésions myocytaires non
  ischémiques , ( Critères de Dallas) Ces
  critères sont très spécifiques mais une
  sensibilité médiocre .
• En pratique clinique les biopsies sont peu
  réalisées vu leurs faible rentabilité
  diagnostique et un rapport bénéfice / risque non
  démontré .

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DISCUSSION
Indication de lIRM

• Devant un syndrome coronarien aigue avec
  élévation des troponines et une coronarographie
  normale lIRM cardiaque trouve toutes ces
  indications
• Son rôle est important dans le diagnostic des
  syndromes coronariens aigues à coronaires saines
  permettant alors de différenciée les myocardites
  aigues des lésions dorigine ischémiques au cours
  desquels des anomalie de signal sous endocardique
  et trans murale sont retrouvées.

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DISCUSSION
Sémiologie IRM des myocardite s aigue

• un hyper signal sous épicardique en séquence
  TSE T2 qui est aspécifique puisque il peut être
  rencontré dans lischémie constituée
• La séquences T2 avec suppression du signal de la
  graisse permet dévoquer le diagnostic si le
  rapport entre le signal du myocarde et le signal
  du muscle squelettique est gt à 1.9.
• Cette séquence à une sensibilité de 84 et une
  spécificité de 74.

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DISCUSSION

• Séquences injectée
• une prise de contraste précoce hyperhémique lors
  des séquences en en perfusion
• Les séquences de rehaussement tardif qui ont une
  sensibilité de 41 et une spécificité de 100
  mettent en évidence un rehaussement en motte ou
  en plage débutant en sous épicarde pouvant
  sétendre en intra myocardique .

Toutes ces anomalies prédominent au niveau de la
paroi latérale du ventricule gauche et ne
respectent pas un territoire vasculaire coronaire
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DISCUSSION

• Combinée les séquences TSE T2 avec saturation de
  la graisse et les séquences de rehaussement
  tardif offrent une sensibilité 76 de et une
  spécificité de 94 lIRM un nouveau standard non
  invasif du diagnostique

IRM nouveau standard non invasif pour le
diagnostique
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DISCUSSION
Les diagnostiques différentiels

• Le principale diagnostique différentiel reste
• linfarctus du myocarde à coronaires saines
• Ces principales étiologies sont
• la thrombolyse in situ,
• lembolie coronaire et
• le spasme coronaire
• Aucun signe clinico-biologique ne permet de le
  distiguer de la myocardite aigue

LIRM permet bien de faire cette distinction
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DISCUSSION

• En effet les séquences de rehaussement tardif
  permettent de mettre en évidence un élément
  sémiologique important

le rehaussement tardif intéresse toujours le sous
endocarde et peut être alors sous endocardique ou
trans mural puisque lischémie commence au niveau
du sous endocarde puis progresse vers lépicarde .
Ce signe est dune excellente sensibilité et
spécificité qui sont de 100 et de 94
respectivement.
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ATTENTION

• Lhypersignal myocardique en rapport avec de
  loedéme dans le territoire ischémique quon
  retrouve sur la séquence TSE T2 est aspécifique
  car on le retrouve également au cours de la
  myocardite

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Les diagnostiques différentiels
DISCUSSION

• Le diagnostique différentiel se pose également
  avec toutes les pathologies qui donnent un
  rehaussement tardif sous épicardique
• La Sarcoïdose le rehaussement tardif est sous
  épicardique ou linéaire intra mural de siège
  basal septal et médio ventriculaire
• Dans le cas ou les lésions intéressent le sous
  endocarde elles sont non systématisée selon un
  territoire vasculaire
• La maladie de Becker qui donne une
  cardiomyopathie évoluant rapidemnt vers
  linsuffisance cardiaque congestive .

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CONCLUSION

• LIRM cardiaque réalisée chez un patient
  présentant un tableau clinique évocateur de
  myocardite permet la confirmation du diagnostic
  de façon fiable, élimine les diagnostics
  différentiels, apporte des facteurs pronostics et
  permet la surveillance sous traitement.

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Références

• Non-invasive imaging in the diagnosis of acute
  viral myocarditis
• Michael Jeserich,1,4 Stavros Konstantinides,2 Gabo
  r Pavlik,3 Christoph Bode,1 and Annette Geibe
• Detection of myocarditis by contrast-enhanced MRI
  in patients presenting with acute coronary
  syndrome but no coronary stenosis.
• Codreanu A, Djaballah W, Angioi M, Ethevenot
  G, Moulin F, Felblinger J, Sadoul N, Karcher
  G, Aliot E, Marie PY
• Diagnosis of myocarditis description and
  assessment of available methodsMangin
  M, Mahrholdt H, Sechtem U.
• The importance of cardiac MRI as a diagnostic
  tool in viral myocarditisinduced cardiomyopathy
  M.A.G.M. Olimulder, J. van Es, and M.A. Galjee.