APPORT DU SCANNER MULTIBARRETTES DANS LES TRAUMATISMES DU BASSIN

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APPORT DU SCANNER MULTIBARRETTES DANS LES
TRAUMATISMES DU BASSIN

• M. BEN MESSAOUD, J. MORMECHE, M. RAFAA, O. AZAIZ,
  R. ALLANI, H. MIZOUNI, I. TURKI, E. MENIF

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Introduction

• Les traumatismes du bassin sont une pathologie
  fréquente avec une mortalité élevée, aggravée par
  la fréquence des lésions associées pouvant
  compliquer la stratégie thérapeutique.
• Le diagnostic lésionnel précis est fondamental.

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OBJECTIFS

• Préciser lapport du scanner multibarrettes dans
  le diagnostic et le bilan lésionnel précis des
  fractures du bassin.
• Description simplifiée des repères anatomiques du
  bassin afin dinterpréter facilement les
  fractures du bassin.
• Déduire la classification adéquate qui est la
  base de la prise en charge thérapeutique.

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Matériels et méthodes

• Etude rétrospective de 20 polytraumatisés
• Entre janvier et décembre 2010.
• Tous les patients ont été explorés par un body
  scanner avec injection intraveineuse de produit
  de contraste iodé
• Reconstructions multiplanaires (MPR) plans
  sagittal et coronal et reconstructions
  tridimensionnelles.
• Bilan exhaustif des lésions associées pelviennes
  (organes pelviens, vaisseaux, nerfs, hématomes
  pelviens) et extra pelviennes.
• Analyse du type de fracture selon la
  classification de Tile modifiée AO pour les
  fractures du bassin et de Letournel-Judet pour
  les fractures du cotyle.

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Résultats

• Age moyen de 33 ans avec des extrêmes de 17 et
  74 ans
• Prédominance masculine sexe ratio 3/1
• Type de lésion
• 9 fractures du bassin isolée soit 45
• 7 fractures du cotyle isolée soit 35
• 4 fractures à la fois du bassin et du cotyle soit
  20
• Fréquence des lésions associées
• 10lésions thoraciques
• 10 lésions fémorales associées
• 10lésions cérébrales
• 10 lésions rachidiennes
• 30 lésions abdominales

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• On a ainsi contabilisé 13 fractures du bassin et
  11 fractures du cotyle réparties comme suit
• Fractures stables Tile A 9 soit 70
• Fractures partiellement instables Tile B 4
  soit 30
• pas de fractures instables C dans notre série .
• 6 fractures simples du cotyle soit 54,5 paroi
  post (2), transverse pure (2), colonne post (1),
  paroi ant(1).
• 5 fractures complexes du cotyle soit 45,5
  fracture en T(2), fracture de deux parois (1),
  fracture transversale paroi postérieure(1),
  colonne antérieure hemi-transversale
  postérieure (1)

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discussion Choix de la
classification de Tile dans les fractures de
lanneau pelvien

• Classification internationale la plus utilisée.
• Recommandée par l'OTA (Orthopeadic trauma
  Association) et lAmerican College of Surgeons
  Committee on Trauma.
• Permet une appréciation de la stabilité.

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Classification des interruptions de lanneau
pelvien selon Tile

• Tile A Arc postérieur intact
• Continuité postérieure de lanneau pelvien ?
  Absence dinstabilité
• Tile B Lésion incomplète de larc postérieur
• Interruption de l'arc antérieur et de l'arc
  postérieur mais respect dune charnière verticale
  osseuse ou ligamentaire ? Instabilité
  horizontale
• Tile C Lésion complète de larc postérieur
• Lésions antérieures et postérieures et ascension
  d'un ou des deux des deux hémibassins. ?
  Instabilité verticale

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(No Transcript)
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Procédures à suivre pour classer une fracture du
bassin

• 1ère étape. Détermination du Type (A, B, C)
• L'arc postérieur de l'anneau pelvien est-il
  intact (Type A) ou rompu (Type B ou C) ?
• Si l'arc postérieur de l'anneau pelvien est
  rompu, s'agit-il d'une rupture incomplète (Type
  B, ou s'agit-il d'une rupture complète (Type C)?

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• 2ème étape. Détermination du Groupe (1, 2, 3)
• Pour une fracture de Type A .
• S'agit-il d'une fracture de l'os iliaque (A1 ou
  A2) ou du sacrum (A3) ?
• Pour une fracture de Type B
• S'agit-il d'une rupture incomplète unilatérale
  (B1 ou B2) ou bilatérale (B3)?
• Dans le cas d'une rupture incomplète unilatérale,
  s'agit-il d'une ouverture de l'anneau par un
  mécanisme de rotation externe (B1) ou d'une
  fermeture de l'anneau par rotation interne (B2) ?
  
• Pour une fracture de Type C
• S'agit-il d'une rupture complète unilatérale (C1
  et C2) ou bilatérale (C3) ?
• Si la rupture complète de l'arc postérieur est
  unilatérale, la partie controlatérale de l'arc
  postérieur est-elle intacte (C1) ou est-t-elle le
  siège d'une rupture incomplète (C2)?

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Fracture de laile iliaque droite avec hématome
au niveau du muscle fessier (flèche bleue)
Fracture de lapophyse transverse de L5( flèche
rouge)
Fracture type A1 de Tile associée à une fracture
de lapophyse transverse de L5
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Fracture des branches ilio et ischio pubienne et
du sacrum B1
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Disjonction sacro-iliaque avec fracture des deux
branches ilio et ischio pubienne ? fracture type
B2 de Tile
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Fracture du cotyle

• Classification de R. Judet et E. Létournel ?
  conception anatomique de l'os iliaque en deux
  colonnes antérieure et postérieure.

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Repères antérieurs
Repères postérieurs
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CLASSIFICATION DE JUDET ET LETOURNEL

• A- FRACTURES ELEMENTAIRES OU SIMPLES
• Fractures de la paroi postérieure.
• Fractures de la colonne postérieure.
• Fractures de la paroi antérieure.
• Fractures de la colonne antérieure.
• Fractures transversales.
• B - FRACTURES COMPLEXES OU ASSOCIÉES
• Au moins deux fractures simples
• Fractures en T
• Fractures de la colonne postérieure paroi
  postérieure.
• Fractures transversales et postérieures (
  luxation postérieure ou centrale de la tête
  fémorale ) .
• Fractures de la colonne antérieure hémi
  transversale postérieure.
• Fractures des 2 colonnes .

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1. Fracture de la paroi postérieure

• Atteinte isolée de la partie postérieure du
  cotyle
• Trait de fracture sagittal ou oblique
• Fréquemment associée à une luxation postérieure
  du fémur
• ? recherche de fragments osseux incarcérés dans
  linterligne

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2. Fracture de la colonne postérieure

• Fracture de la paroi postérieure se propageant à
  la branche ischio-pubienne et à laile iliaque
• La face interne endopelvienne du cotyle est
  fracturée

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3. Fracture de la paroi antérieure

• Le trait débute au niveau de lépine iliaque
  antéro inférieure, atteint la paroi antérieure et
  se termine dans la branche horizontale du pubis.
• Trait sagittal ou oblique se termine dans la
  branche horizontale du pubis
• Fragment osseux intra articulaire dans 2/3 des
  cas, luxation antérieure fréquente de la tête
  fémorale

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4. Fracture de la colonne antérieure

• Fracture de la paroi antérieure se propageant
  à la branche ischio-pubienne et à laile iliaque

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5. Fracture transversale

• Trait de fracture de direction antéro-
  postérieure séparant los coxal en 2 gros
  fragments supérieur et inférieur
• Coupes axiales peu informatives
• Intérêt des reconstructions coronales et
  sagittales et surtout 3D

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Fracture complexe

• Colonne et paroi postérieure 4-6
• Transversale paroi postérieure 9-17
• En T 10-11
• Colonne antérieure hémi-transversale de la
  colonne post 6-7
• 2 colonnes 22

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Quelques règles simples aident à
l'interprétation des coupes TDM dans les
fractures complexes

• 1 Les éléments intacts sont aussi importants à
  noter que les structures lésées.
• 2 La direction du trait frontal dans les
  fractures des colonnes(3), sagittal dans les
  fractures transversales (2) et paroi (1).
• 3 Fracture de l'aile iliaque atteinte de la
  colonne antérieure. Celle-ci peut être isolée ou
  associée à une hémi-transversale postérieure ou à
  une fracture de la colonne postérieure.
• 4 Les fractures des colonnes sont souvent
  associées à une fracture de la branche
  ischio-pubienne homolatérale
• Fracture
  ischio-pubienne associée ?
• Non
  Oui
• paroi antérieure
  colonne antérieure
• paroi postérieure
  colonne postérieure
• fracture transversale

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• Sur les vues endopelviennes les fractures de
  parois ne sont pas visibles. Seules les fractures
  suivantes sont visibles
• Colonne postérieure
• Transversale
• Colonne antérieure

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Luxation postérieure de la tête fémorale (flèche
rouge) avec fragment intra articulaire( flèche
jaune)
Vue exopelvienne sans et après soustraction de
la tête fémorale
Fracture de la paroi postérieure avec luxation de
la tête fémorale
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Fracture transversale à gauche et paroi
antérieure à droite
Sur une coupe axiale le trait est sagital et se
déplace de dedans en dehors
Le trait interrompt d'avant en arrière le bord
antérieur de l'os iliaque et la ligne
ilio-pectinée, la surface acétabulaire, le bord
postérieur de l'os iliaque. L'aile iliaque et le
cadre obturateur sont intacts.
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Fracture en T
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Fracture en T associée à une fracture verticale
du sacrum trans-sacrée (flèche)
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Conclusion 

• Le scanner multibarrettes, grâce aux différents
  protocoles de reconstructions, permet un bilan
  anatomique, vasculaire et viscéral précis des
  fractures du bassin afin de déduire une
  classification des lésions qui oriente de façon
  efficace la prise en charge du patient.