Apresenta

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WORKSHOP UNIMED DO BRASIL TEMA ÁREA DE ATUAÇÃO
DAS COOPERATIVAS NO SISTEMA UNIMED
26/ JANEIRO / 2011
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ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
Dr. Nilson Luiz May
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ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
1. ALINHANDO CONCEITOS
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ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
O que é Considera-se Administradora de
Benefícios a pessoa jurídica que propõe a
contratação de plano coletivo na condição de
estipulante ou que presta serviços para pessoas
jurídicas contratantes de planos privados de
assistência à saúde coletivos.
Legislação Resoluções Normativas editadas pela
ANS RN Nº 195 (redefine os planos coletivos)
e RN Nº 196 (dispõe sobre Administradora de
benefícios), ambas de 14 de Julho de 2009.
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RN 195

• 14 DE JULHO DE 2009.
• Dispõe sobre a classificação e características
  dos planos privados de assistência à saúde,
  regulamenta a sua contratação, institui a
  orientação para contratação de planos privados de
  assistência à saúde e dá outras providências.
• CAPÍTULO II - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS - Seção
  III
• Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo
  por Adesão
• Subseção I
• Da Definição
• Art 9. Plano privado de assistência à saúde
  coletivo por adesão é aquele que oferece
  cobertura da atenção prestada à população que
  mantenha vínculo com as seguintes pessoas
  jurídicas de caráter profissional, classista ou
  setorial
• Subseção IV
• Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações
  Pecuniárias
• Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela
  operadora será de responsabilidade da pessoa
  jurídica contratante.
• Art. 14. A operadora contratada não poderá
  efetuar a cobrança das contraprestações
  pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto
  nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da
  Lei 9.656, de 1998.

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Subseção V Da Forma de Contratação Art. 23.
As pessoas jurídicas de que trata esta resolução
poderão reunir-se para contratar plano privado de
assistência à saúde coletivo, podendo tal
contratação realizar-se I diretamente com a
operadora ou II com a participação de
administradora de benefícios, nos termos do
artigo 4o da RN nº 196, de 14 de julho de 2009
que regulamenta as atividades dessas pessoas
jurídicas III com a participação da
Administradora de Benefícios na condição de
estipulante do contrato firmado com a operadora
de plano de assistência à saúde, desde que a
Administradora assuma o risco decorrente da
inadimplência da pessoa jurídica contratante, com
a vinculação de ativos garantidores suficientes
para tanto. Parágrafo único. Fica vedada a
inclusão de beneficiários sem a participação da
pessoa jurídica legitimada. CAPÍTULO III DAS
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS Art. 26. Os contratos
de planos privados de assistência à saúde
coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis
com os parâmetros fixados nesta resolução na data
de sua entrada em vigor não poderão receber novos
beneficiários.
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RN 196

• 14 DE JULHO DE 2009.
• Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.
• Art. 2º Considera-se Administradora de
  Benefícios a pessoa jurídica que propõe a
  contratação de plano coletivo na condição de
  estipulante ou que presta serviços para pessoas
  jurídicas contratantes de planos privados de
  assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao
  menos uma das seguintes atividades
• I promover a reunião de pessoas jurídicas
  contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195,
  de 14 de julho de 2009.
• II contratar plano privado de assistência à
  saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser
  disponibilizado para as pessoas jurídicas
  legitimadas para contratar
• III oferecimento de planos para associados das
  pessoas jurídicas contratantes
• IV apoio técnico na discussão de aspectos
  operacionais, tais como
• a) negociação de reajuste
• b) aplicação de mecanismos de regulação pela
  operadora de plano de saúde e
• c) alteração de rede assistencial.

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• Parágrafo único. Além das atividades constantes
  do caput, a Administradora de Benefícios poderá
  desenvolver outras atividades, tais como I -
  apoio à área de recursos humanos na gestão de
  benefícios do plano II - terceirização de
  serviços administrativos III - movimentação
  cadastral IV - conferência de faturas V -
  cobrança ao beneficiário por delegação e VI -
  consultoria para prospectar o mercado, sugerir
  desenho de plano, modelo de
• gestão.
• Art. 3º A Administradora de Benefícios não
  poderá atuar como representante, mandatária ou
  prestadora de serviço da Operadora de Plano de
  Assistência à Saúde nem executar quaisquer
  atividades típicas da operação de planos privados
  de assistência à saúde.
• Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá
  figurar no contrato coletivo celebrado entre a
  Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde
  e a pessoa jurídica contratante na condição de
  participante ou de representante mediante
  formalização de instrumento específico.
• Art. 9º É vedada a participação de
  Administradora de Benefícios e Operadora de Plano
  de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo
  grupo econômico em uma mesma relação contratual.

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VANTAGENS DAS ADMINISTRADORAS

• Alternativa para administrar carteiras de
  autogestões e, até mesmo, de OPS pequenas.
• Liberdade para atuar em TODO o país, sem
  necessidade de elevado capital (ou Margem de
  Solvência caso das OPS).
• Alternativa para contratos com entidades
  vinculadas à administração pública.
• Não há exigências de constituição dos atuais
  Ativos Garantidores. Há exigência de constituir
  Provisão para Inadimplência.

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• Principais repercussões e problemas para o
  Sistema Unimed
• Cria reserva de Mercado
• Risco de solidez do Sistema Unimed
• Oneram os planos de saúde
• Corretagens duvidosas

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• Intermediação na comercialização dos planos de
  adesão.
• Perda do poder sobre a carteira.
• Perda de definição clara de áreas de ação,
  gerando potenciais invasões.
• Dificuldades de negociar os reajustes e
  renovações contratuais.

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Destaque Dificuldades para o fornecimento dos
dados para o cadastro completo dos Beneficiários
SIB, conforme exigido pela ANS.
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ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
2. ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA
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ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA
ADMINISTRADORAS / CORRETORAS DEVEM RESPEITAR AS
ÁREAS DE AÇÃO DAS SINGULARES.
CASOS EXISTENTES ...
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ÁREA DE AÇÃO X ADMINISTRADORA/CORRETORA
UNIMED NÃO PODE ALUGAR-SE PARA ADMINISTRADORAS
/CORRETORAS
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DECISÕES JUDICIAIS

• Justiça Federal do RS
• Liminar em 17/11/2010 com antecipação de tutela
  para suspender a aplicação dos arts. 8 13 14
  e 26 da RN 195 de 2009 da Diretoria Colegiada da
  ANS, mantendo-se os contratos em vigor e a
  faculdade de assim contratar, até a sentença
  final. Baseia-se a decisão na violação das
  garantias constitucionais do ato jurídico
  perfeito e da coisa julgada. Também por
  apresentar restrições à liberdade de contratação.
  Como ato jurídico, a RN deve se limitar a
  esclarecer, complementar as determinações legais,
  não podendo inová-las.
• TRF 4 Região em 08/12/2010 rejeitou agravo de
  instrumento por não ser vislumbrado risco de
  lesão ou fundamentação relevante.

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RN 195 ARTIGOS ENVOLVIDOS NA LIMINAR

• Subseção IV
• Do pagamento das Contraprestações Pecuniárias
• Art. 8º O pagamento dos serviços prestados pela
  operadora será de responsabilidade da pessoa
  jurídica contratante, exceto nas hipóteses
  previstas nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de
  1998."
• Do Pagamento e da Cobrança das Contraprestações
  Pecuniárias
• Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela
  operadora será de responsabilidade da pessoa
  jurídica contratante.
• Art. 14. A operadora contratada não poderá
  efetuar a cobrança das contraprestações
  pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto
  nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da
  Lei 9.656, de 1998.
• CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS
• Art. 26. Os contratos de planos privados de
  assistência à saúde coletivos vigentes que
  permaneçam incompatíveis com os parâmetros
  fixados nesta resolução na data de sua entrada em
  vigor não poderão receber novos beneficiários.

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ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS
3. SUGESTÕES/ SOLUÇÕES POSSÍVEIS/ PUNIÇÕES
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INVASÃO DA ÁREA DE AÇÃO

• Que instrumentos existem para impedir a invasão
  de área de outras Singulares por parte da
  Administradora contratada?

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SUGESTÕES/SOLUÇÕES POSSÍVEIS/ PUNIÇÕES
Criação de um Sistema de Homologação de todas as
Administradoras/Corretoras, através da Unimed do
Brasil (cria-se uma norma derivada), com
assinatura de Termo de Compromisso, sujeito a
punições, através de multas (punição interna)
para quem desrespeitar a mesma, independente de
futuras discussões judiciais.
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OBRIGADO
Dr. Nilson Luiz May