Lysbilde 1

1
(No Transcript)
2
Mentalisering og spiseforstyrrelser
Finn Skårderud www.skarderud.no Professor,
Høgskolen i Lillehammer Overlege, Ullevål
Universitetssykehus
3
Konklusjon i forkant

• Begrepet mentalisering er meget relevant og
  nyttig i forståelse av og arbeid med alvorlige
  spiserforstyrrelser
• Og, gjennom spiseforstyrrelsenes konkrete
  synmptomdannelser er nettopp disse tilstandene
  egnete til å illustrere noen av nøkkelbegrepene
  innenfor denne tradisjonen

4
Plan for dagen

• Hva er mentalisering?
• Anorexia nervosa som en gåte
• Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser
• Å erfare psykisk realitet
• Kulturbundne syndromer
• Konsekvenser for terapi
• Fremtidens utfordringer

5
Hva er mentalisering?

• www.slso.sll.se/mbt-teamet

6

• Anthony Bateman Peter Fonagy (2004)
• Psychotherapy for borderline personality
  disorder Mentalization-based treatment. London
  Oxford University Press
• Anthony Bateman Peter Fonagy (2006)Mentalizatio
  n-based treatment for Borderline Personality
  Disorder A Practical Guide. London Oxford
  University Press
• Jon G. Allen Peter Fonagy (2006)
• Handbook of mentalization-based treatment. West
  Sussex John Wiley Sons
• Widening the scope of mentalization-based
  treatment
• London, 31.6-1.7 2006
• De kan googles Peter Fonagy og Anthony Bateman
• www.annafreud.org

7
Mentalisering Et nytt ord for kjente fenomener

• Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres
  handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv
  (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft)
• Fonagy et al.

8
Beslektede begreper

• empati
• innsikt
• psychological mindedness
• observerende ego

• mind-mindedness
• mindfulness
• (selv)refleksjon
• affektbevissthet
• å se seg selv utenfra og se andre innenfra

9
Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes
(Baron-Cohen et al., 2001)
overrasket
sikker på noe
spøker
lykkelig
10
Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes
(Baron-Cohen et al., 2001)
vennlig
trist
bekymret
overrasket
11
Å misforstå og å bli misforstått

• Å handle på falske antakelser skaper forvirring
• Å misforstå/bli misforstått utløser sterke
  følelser som kan føre til tilbaketrekning,
  fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse,
  maktmisbruk m.m.

12
Implisitt og eksplisitt mentalisering

• Implisitt
• ubevisst
• nonverbal
• prosedural
• Ikke-refleksiv
• eks. speiling

• Eksplisitt
• bevisst
• verbal
• tilsiktet
• refleksiv
• eks. fortolkende

13
Mentaliseringens verden
Objektiv verden
Intersubjektiv (andres sinn)
Subjektivt (eget sinn)
14
Mentaliseringens verden
Objektiv verden
Intersubjektiv (andres sinn)
Subjektiv - eget sinn og kropp
15
Mentaliseringsbegrepet som et møtested for
samtidig teori og empiri
evolusjons-biologi
neurobiologi
MENTALISERING
tilknytning - før og nå
theory of mind
16
Noe basisteori
17
Betydningen av tidlig tilknytning

• Tilknytning bidrar til den neurobiologiske
  utviklingen av sosiale evner
• Til utviklingen av selvregulering og
  affektregulering
• Adult Attachment Interview

18
Bidrag fra tilknytningsteori

• Grunnlagt av John Bowlby
• Videreført av
• M. Ainsworth Strange Situation Test
• George, Kaplan og M. Main Adult Attachment
  Interview

19
Tre antakelser om selv-utvikling

• det psykologiske selvet dannes gjennom å kjenne
  mentale tilstander
• at denne kapasiteten utover genetikk og biologi
  oppstår og utvikles gjennom samhandlingen med
  omsorgsgiveren, via en prosess av speiling
• at denne kapasiteten kan bli hemmet midlertidig
  eller mer omfattende som svar på relasjonelle
  konflikter eller mangler, akutt stress eller
  traumer hos sårbare individer manglende
  utvikling eller regresjon til ikke-mentaliserende
  former for funksjon

20
Selvets fødsel
Internalisering
Representasjoner av barnets mentale tilstand
Gryende selv
Tilknytningsfiguren
Barnet
21
Etablering av indre representasjoner

• Contingency of Mirroring
• Presist å speile barnets mentale tilstand
• Markedness of Mirroring
• Omsorgspersonen speiler samtidig som han/hun
  markerer at man ikke uttrykker sine egne følelser
• Incongruent mirroring ? representasjonene av
  indre tilstander svarer ikke til noe reelt ?
  som-om (pretend mode)
• Un-marked mirroring ? omsorgsgiverens uttrykk
  blir opplevd som en konkretisering av barnets
  erfaringer ? psykisk ekvivalens
• (Gergely Watson, 1996)

22
Å speile tristhet
Ikke-markert speiling
Markert speiling
23

• Tilknytning aktiverer emosjonene. Kjærlighet og
  glede er forbundet med god tilknytning, mens
  sjalusi, engstelse og sinne (kan utvikle seg til
  hat) er forbundet med situasjoner når barnet
  opplever truende brudd i relasjonen til
  tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er
  resultat av brudd.

24
Tilknytningsmønstre

• Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre
  mønstre/organiseringer basert på observasjoner i
  fremmedsituasjonen
• A. Engstelig-unnvikende. Barnet
  ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg
  unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite
  følelser og lite fysisk kontakt.
• B. Trygt. Barnet har evne til adekvat
  affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive,
  overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle
  disorganiserende emosjoner hos barnet.
• C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å
  underregulere egne følelser for å vekke responser
  fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og
  vekslende i sin respons

25
Tilknytningsmønstre

• Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster
• D. Engstelig-disorganisert. Barnet viser
  uorganisert, motsetningsfylt, forvirret,
  stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd
  (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down,
  hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi
  noen av disse effektene)
• Omsorgspersonene virker uforutsigbare,
  skremmende eller engstelige og har sannsynligvis
  ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap
  (unresolved trauma or loss). Men i
  lavrisikoutvalg kan D-mønster være spesifikt i
  forhold til en av foreldrene

26
Metaanalyser av 80 empiriske studier av
D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999)

• Ingen relasjon til temperament
• Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier
• Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder
• Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi
  (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser)
  opp til 19 års alder
• Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års
  alder
• Katastroferesponser ved separasjonsbilder ved 6
  års alder

27
Maternal Brain Responses to Infant Facial Cues
Exploring the Neurobiology of AttachmentStrathea
rn, Li, Lanzi, Guest, McClure, Friedlander
Montague (2003)
AFFEKTIVE KONTRASTER gråte - smile
28
Voksne kvinner
Tenåringsmødre
29
Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes
(Baron-Cohen et al., 2001)
overrasket
sikker på noe
spøker
lykkelig
30
Eksempler fra Reading the Mind in the Eyes
(Baron-Cohen et al., 2001)
vennlig
trist
bekymret
overrasket
31
Performance on Eyes Test and Physical Abuse
Physical abuse
(Fonagy Stein, 2001)
32
Performance on eyes test and sexual abuse
Sexual abuse
Pearson r.46, plt.005
33
Å erfare psykisk realitet
34
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Psykisk ekvivalens
• Sinn-verden isomorfisme mental realitet ytre
  realitet
• Teori Knyttet til svikt i speiling
• Intoleranse for alternative perspektiver
• Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og
  erfares som FOR VIRKELIGE!

35
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Som-om (pretend mode)
• Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre
  realitet mental verden er koplet fra ytre
  realitet
• Teori Knyttet til svikt i speiling
• Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet
  og dissosiasjon
• I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om
  tanker og følelser
• Samtidige motstridende følelser
• Affekter som ikke følger/følges av tanker

36
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Teleologisk posisjon
• Opplevelser av den andre er til stede, men disse
  begrenser seg til den fysiske verdenen
• Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og
  ikke uttrykk for mentale tilstander
• Personene kan vanskelig akseptere annet enn
  fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige
  sannheter
• Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert
  gjennom heroiske handlinger
• Tilgjengelighet på telefonen ? ekstra timer i
  helgene ?fysisk kontkt ?å holde? grensekrenkelser
  i terapeutiske relasjoner

37
Vurdering av mentalisering
38
Spørsmål for vurdering av kvalitet av
mentalisering

• Hvorfor oppførte foreldrene dine seg slik som de
  gjorde?
• Tror du at dine barndomserfaringer har
  innflytelse på hvem du er i dag og hvordan?
• Følte du deg avvist som barn?
• I forhold til tap eller traumer, hvordan følte du
  det da, og har dine følelser endret seg over tid?

39
Indikatorer for dårlig mentalisering

• 1. Anti-refleksjon
• Fiendtlighet
• Aktiv unngåelse
• Ikke-verbale reaksjoner
• 2. Manglende evne til å utpensle
• Manglende evne til å integrere
• Manglende evne til å forklare og formidle
• 3. Upassende
• Vulgære antakelser om terapeuten
• Bokstavelig oppfatning av ord

40
Vurdering av mentalisering

• Skill mellom fire grunnleggende problematiske
  former ikke gjensidig utelukkende
• Konkret forståelse
• Generalisert svak mentalisering
• Kontekstspesifikk ikke-mentalisering
• Mentaliseringsevner varierer med spesifikke
  kontekster
• Pseudo-mentalisering
• Kan se ut som mentalisering, men
• Misbruk av mentalisering
• Kan forstå andre, men dette brukes til å skade,
  manipulere, kontrollere eller undergrave

41
Mentaliserings-basert behandling
42

• Mange terapiformer er effektive, men et samlende
  motto
• En terapeutisk tilnærning er effektiv i den grad
  den fremmer mentaliserende evner uten å ha for
  mange skadelige effekter.
• Iatrogene effekter blir redusert hvis man varsomt
  titrerer intervensjoner i forhold til pasienten
  kapasiteter og er helhetstenkende og fleksibel.

43
Fordeler ved mentalisering i terapi

• Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde
  ut å tåle og forstå sterke affekter
• Systematisk alle terapeuter gjør det likevel
• Virker

44
Om følelser

• Egne tanker er sentrale i mange terapiformer,
  eks. CBT
• I mentaliserings-basert terapi blir dette
  utdypet
• Andres tanker
• Egne og andre følelser
• Hvordan tanker og følelser blir kommunisert
• Betydningen av misforståelser og feiltolkninger
  av tanker og følelser
• Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger
• I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp
  prioritet
• Sentralt i forståelsen av forandring er å
  gjenkjenne og empatisere med andres følelser
  Bryte hemmende sirkler

45
Presentasjon av modell

• Informasjon
• En forståelse av lidelsen
• Genetikk
• Biologiske prosesser som styrer affekter
• Neurobiologi
• Utviklingspsykologi
• Relasjoner og misforståelser
• Mentalisering Pauseknappen/Stopp og let

46
Intervensjoner og endring

• Nøkkelintervensjoner
• Å etablere den nysgjerrige mentaliserende
  holdningen
• Balansere intensiteten i den terapeutiske
  relasjonen
• Endring skjer
• når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet
  om noe tidligere om indre erfaringer av en selv
  og andre
• når å forstå gjennom mentalisering skjer i
  forbindelse med optimalt aktivert tilknytning
  den terapeutiske relasjonen

47
Terapeutisk holdning

• Ikke-vitende
• Påpek forskjeller Jeg kan forstå hvorfor du
  oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det,
  slår det meg at det også at han kan ha vært
  bekymret for noe fremfor å ignorere deg
• Aksept av forskjellige perspektiver
• Aktive spørsmål
• Følg med på egne feil
• Vær modell for ærlighet og mot gjennom å
  vedkjenne egne feil
• Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende
  tilbake til dem for å lære mer om sammenhenger
  mellom kontekster, erfaringer og følelser

48
Stopp, lytt, se

• Bevissthet om affektivt ubehag som problem
• Identifiser følelser
• Føle og tenke om følelser
• Etablere ikke-vitende nysgjerrighet
• Få det ut av hodet og ut i verden
• Tegne
• Skrive
• Tale

49
Implisitt mentalisering

• Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av
  pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva
  han/hun føler
• Mentalisering i terapi er en prosess av felles
  oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i
  fokus

50
Eksplisitt mentalisering

• Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe
  pasienten til å
• Generere et multippelt perspektiv ?
• Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i
  virkeligheten til en forståelse (som psykisk
  ekvivalens) ?
• Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten
  mot implisitte erfaringer
• Som å sette fokus på verbaliserte og kjente
  følelser (følte følelser)

51
Vedvarende opptatt av

• Hva skjer nå?
• Hvorfor sier han/hun dette nå?
• Hvorfor oppfører han/hun seg slik?
• Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå?
• Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan
  forklare den aktuelle situasjonen?

52

• Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når
  det gir en anledning til å klargjøre
  misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste
  representasjoner
• Vekt på her-og-nå
• Forhandle om negative reaksjoner og brudd i
  relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

53
Klinisk forløp for intervensjoner
Identifiser affekten og ikke atferden
Utdyp den emosjonelle konteksten
Prosess ikke innhold
Definer den aktuelle mellommmenneskelige
konteksten utenfor
Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i
behandlingen
Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten
deg-og-meg/her-og-nå
54
Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)
55
Å mentalisere trauma

• Målet er å mentalisere traumet
• Å mentalisere trauma betyr å erkjenne minnet om
  traumet som en meningsfull erfaring
• Målet er ikke å få det ut av minnet
• Mentalisering er nøkkelen i den terapeutiske
  prosessen, uavhengig av teknikk (eks.
  eksponering, kognitiv restrukturering, EMDR,
  psykodynamisk psykoterapi)

56
Anorexia nervosa som en gåte
57

• We have a fairly good understanding of the
  aetiology and psychopathology of bulimia nervosa.
  We have only got to the first stage in
  understanding anorexia nervosa.
• P.J.V. Beumont, 2001

58
Terapi

• There is a striking paucity of empirical
  evidence supporting any method of treatment
  this leaves clinicians, patients, and their
  families in the awkward position of relying on
  best guess and clinical experience when
  attempting to choose a treatment for the affected
  individual.
• D.B. Woodside, International Journal of Eating
  Disorders, 2005

59
Utfordringer

• Pasienters manglende sykdomsinnsikt
• Pasienters manglende motivasjon for endring
• Fysiologiske tegn på underernæring og lav vekt
• Psykologiske tegn på underernæring og lav vekt
• Høy mortalitet
• Unge mennesker er umodne mennesker
• Behandleres manglende sykdomsinnsikt

60
Fare for

• Få symptomer kan provosere terapeuter mer
• Få symptomer krever mer tålmodig og terapeutisk
  selv-refleksjon
• Høy risiko for drop-outs og avbrutte terapeutiske
  relasjoner
• Overreaksjoner, som sinne eller avvisning, som
  uttrykk for behandlernes emosjonelle opplevelser
• Iatrogene skader

61
Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser
62
Spiseforstyrrelser

• Slik det viser seg
• Problemer med å kjenne og identifisere følelser
  alexithymi og problemer med selvregulering og å
  regulere følelser affektregulering
• Symptomene som nyttige
• Konkretisere følelser

63
Affekter

• er ikke tilstrekkelig regulert
• er ikke tilstrekkelig tolerert
• er ikke tilstrekkelig syntetisert
• er ikke tilstrekkelig identifisert
• er ikke tilstrekkelig differensiert
• er ikke tilstrekkelig uttrykt

64
Symptomene tjener selvet

• Eksempler
• Illusjonen om å ha kontroll
• Aktivitet og følelser av tomhet
• Konstruksjon av identitet, å være unik
• Overkompensering i ferdigheter og sosiale
  forhold, å fremstå som en som er særdeles
  velfungerende

65
Konkrete symptomer

• Beslektede begreper
• Operative thinking (Marty de MUzan, 1963
  McDougall, 1989)
• Concretisation (Atwood Stolorow, 1984)
• Concretism (Buhl, 2002)
• Concrete attitude (Joseph, 1989)
• Concretised metaphors (Enckell, 2002 Skårderud,
  2006)
• Psychic equivalence mode (Fonagy et al., 2002)

66
Konkrete symptomer

• Indre liv erfares på konkrete vis som atferd og
  som knyttet til kroppslige og fysiske egenskaper
• Indre realitet ytre realitet
• Som-om knyttet til mentale representasjoner blir
  til er
• Presentasjoner og ikke representasjoner
• I en mentaliseringskontekst Redusert
  mentalisering og psykisk ekvivalens

67
The plate of control

• The idea of mixing different types of food
  scares me. The sight of too many types of food on
  my plate, and the idea of them mixed together in
  my stomach induce in me a sense of chaos.
• I have to have control of my plate to have
  control in my life.
• I gradually understood that taking control over
  food was a way to take control over my
  overwhelming worries, my restlessness, all my
  anxieties about myself and simply my need to be
  somebody.
• Elisabeth, 26

68
Å fortolke

• Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie
  hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk
  funksjon
• Forvirret seksualitet og anti-seksualitet
• Modningsfrykt
• Selvets mangler
• Hilde Bruch
• Mara Selvini Palazzoli
• Kognitive tradisjoner
• Selv-organisering, selv-regulering og
  affekt-regulering
• Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

69

• The famous anorexia nervosa of young girls seems
  to me (on careful observation) to be a melancholy
  where sexuality is undeveloped. The patient
  asserted that she had not eaten, simply because
  she had no appetite, and for no other reason.
  Loss of appetite in sexual terms, loss of
  libido.
• (Freud, 1895)

70
Å fortolke

• Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie
  hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk
  funksjon
• Forvirret seksualitet og anti-seksualitet
• Modningsfrykt
• Selvets mangler
• Hilde Bruch
• Mara Selvini Palazzoli
• Kognitive tradisjoner
• Selv-organisering, selv-regulering og
  affekt-regulering
• Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

71
Hilde Bruch

• Beskrivelser
• Uutviklet sense of self
• Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og
  opplevelse, og individuering
• Kognitive and perseptuelle forstyrrelser,
  interoceptive confusion
• Alexithymia
• Teori Foreldres feiltolkning eller feilsetting
  av navn på barnets emosjonelle tilstander
• Konsekvenser for psykoterapi Ikke gi innsikt,
  men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige
  og kroppslige signaler

72
Mara Selvini Palazzoli

• Beskriveler
• Helplessness of the ego
• Manglende evne til å gjenkjenne og skille
  forskjellige følelsestilstander, impulser og
  ønsker
• Teori Grenseoverskridende tilknytning fører til
  an attitude of mistrust towards the body, its
  stimuli and its needs, en følelse av å være
  invadert
• Konsekvenser for terapi Å unngå aggressive
  konfrontasjoner og tolkninger, da disse kan
  oppleves som gjentakelser av invasjon

73
Å fortolke

• Anoreksitilstandenes fortolkningshistorie
  hvordan symptomer har blitt tillagt en symbolsk
  funksjon
• Forvirret seksualitet og anti-seksualitet
• Modningsfrykt
• Selvets mangler
• Hilde Bruch
• Mara Selvini Palazzoli
• Kognitive tradisjoner
• Selv-organisering, selv-regulering og
  affekt-regulering
• Eks. selvpsykologi og mentaliseringsmodellen

74
Embodiment

• Kroppens symbolske rolle i anorexia nervosa
• The polysemi of embodiment (Ricoeur, 1976
  Skårderud, 2006)
• Ikke bare symboliseringens hva, symptomenes
  mening
• Men også symboliseringens hvordan, og samspill
  kropp-sin-verden reflekterende funksjon og
  hemmet mentalisering

75
Reflekterende funksjon
The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996)
Diagnoses Diagnoses Diagnoses Diagnoses Diagnoses
Axis I Depression (n72) Anxiety (n44) Substance Abuse (n37) Eating disorder (n14)  
3.8 (1.7) 3.5(1.8) 3.4(1.8) 2.8 (1.7)  
 
Axis II No Axis II (n23) BPD(DSM) Antisocial or Paranoid (n22) Other (n38)  
4.3 (1.7) 2.7 (1.6) 3.9 (1.8) 3.3 (1.7)  
76
Å erfare psykisk realitet

• en gang til

77
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Psykisk ekvivalens
• Sinn-verden isomorfisme mental realitet ytre
  realitet
• Teori Knyttet til svikt i speiling
• Intoleranse for alternative perspektiver
• Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og
  erfares som FOR VIRKELIGE!
• Dette er i hjertet av spiseforstyrrelser/anoreksi

78
(No Transcript)
79

• Men han sa til dem Dersom jeg ikke får se
  naglemerket i hans hender og stikke min finger i
  naglegapet og legge min hånd i hans side, vil jeg
  ikke tro!
• Johannes 20 25

80
Om følelser

• Anvendt på spiseforstyrrelser og eksempelvis
  selvskading - når mentalisering er hemmet, og
  når psykisk realitet er dårlig integrert, kan
  kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å
  fremme en opplevelse av et sammenhengende selv.
  Når man har vansker med å føle seg selv
  innenfra, kan man være tvunget til å erfare seg
  selv utenfra.

81
Psykisk ekvivalens i anorexia nervosa

• Specific body metaphors
• Emptiness/fullness
• Purity
• Spatiality
• Heaviness/lightness
• Solidity
• Removal

• Compound body metaphors
• Control
• Vulnerability/protection
• Self-worth
• (Skårderud, European Eating Disorders Review, in
  press)

82

• Emptiness/fullness
• Sol I am so confused. It is simply too much for
  me. I have to reduce. I am completely filled up.
  In some way or another I do have to empty myself.
  (She refers to her frequent vomiting and misuse
  of large doses of laxatives.)
• Purity
• Emily My anorexia was there when everything
  else seemed unpredictable, excessive, in a
  frantic state. Its austerity, its plain,
  straightforward and concrete nature infused the
  unsure with something safe - it served as a
  channel to something more basic, minimalist,
  uncluttered, pure.
• Spatiality
• Ingrid It is difficult enough as it is. How big
  can I be? It is not about fat, it is about how
  much of me? How can I stand it if it becomes even
  more of me?

83

• Heaviness/lightness
• Karen I feel sad. And when I am sad, I feel
  burdened and heavy and then comes the urge to
  lose weight.
• Solidity
• Maria When I dont have access (to bones and
  skeleton), when there is something between what I
  feel when I touch myself and my inside, then I
  get scared. I dont like it. Things are blurred.
• Removal
• Hanna When I was in hospital, admitted because
  of my extremely low weight, I remembered thinking
  that this is good. The old, chaotic, unhappy me
  is gone, and this is a new opportunity. Now I am
  down to bedrock. And this time I will be another
  person.

84

• Control
• Emily I think my anorexia helped to restore
  some order and direction to my life, and return
  to something more wholesome when my environment
  seemed overwhelming with endless choices. It
  assisted me in having not to choose. It was like
  a static, uncluttered refuge within me.
• Vulnerability/protection
• Sol in an otherwise limitless world, I was
  sure of my limit. In a world of empty stomachs
  and laxatives after the bouts of vomiting, I was
  certain, that boundary was quite certain, and the
  others had no choice, they had to respect the
  limit I laid down.
• Self-worth
• Else This has been a bad day. I am a lazy
  person, I have done nothing extra. I dont feel I
  deserve to eat anything today.

85
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Som-om (pretend mode)
• Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre
  realitet mental verden er koplet fra ytre
  realitet
• Teori Knyttet til svikt i speiling
• Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet
  og dissosiasjon
• I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om
  tanker og følelser
• Kombinert med pasienters overkompensering i
  prestasjoner og sosiale relasjoner, kan dette
  skape forvirring hos behandlere

86
Tre måter for å erfare psykisk realitet som
tilbakedaterer mentaliseringsevner

• Teleologisk posisjon
• Opplevelser av den andre er til stede, men disse
  begrenser seg til den fysiske verdenen
• Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og
  ikke uttrykk for mentale tilstander
• Personene kan vanskelig akseptere annet enn
  fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige
  sannheter
• Et kjernetema i anoreksi kontroll kan bli
  uttrykt gjennom pasientens forsøk på å
  kontrollere behandlingen og terapeuten

87
Et kulturbundet syndrom
88
Et kulturbundet syndrom

• Raske samfunnsmessige forandringer
• Den mest stabile tilstanden er tilstanden av
  instabilitet
• Kultur-kaos syndromer
• Politics of identity
• Gordon, R., Katzman, M. Nasser. M (Eds.).
  Eating disorders and cultures in transition 2001

89
Konsekvenser for behandling
90
Fordeler ved mentalisering i terapi

• Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde
  ut å tåle og forstå sterke affekter
• Systematisk alle terapeuter gjør det likevel
• Virker

91
Om følelser

• Egne tanker er sentrale i mange terapiformer,
  eks. CBT
• I mentaliserings-basert terapi blir dette
  utdypet
• Andres tanker
• Egne og andre følelser
• Hvordan tanker og følelser blir kommunisert
• Betydningen av misforståelser og feiltolkninger
  av tanker og følelser
• Betydningen av ikke-mentaliserende samhandlinger
• I mentaliserings-basert terapi har følelsene topp
  prioritet
• Sentralt i forståelsen av forandring er å
  gjenkjenne og empatisere med andres følelser
  Bryte hemmende sirkler

92
Presentasjon av modell

• Informasjon
• En forståelse av lidelsen
• Genetikk
• Biologiske prosesser som styrer affekter
• Neurobiologi
• Utviklingspsykologi
• Relasjoner og misforståelser
• Mentalisering Pauseknappen/Stopp og let

93
Intervensjoner og endring

• Nøkkelintervensjoner
• Å etablere den nysgjerrige mentaliserende
  holdningen
• Balansere intensiteten i den terapeutiske
  relasjonen
• Endring skjer
• når pasienten lærer noe nytt eller blir minnet
  om noe tidligere om indre erfaringer av en selv
  og andre
• når å forstå gjennom mentalisering skjer i
  forbindelse med optimalt aktivert tilknytning
  den terapeutiske relasjonen

94
Terapeutisk holdning

• Ikke-vitende
• Påpek forskjeller Jeg kan forstå hvorfor du
  oppfatter det slik, men nå jeg tenker over det,
  slår det meg at det også at han kan ha vært
  bekymret for noe fremfor å ignorere deg
• Aksept av forskjellige perspektiver
• Aktive spørsmål
• Følg med på egne feil
• Vær modell for ærlighet og mot gjennom å
  vedkjenne egne feil
• Foreslå at egne feil gir muligheter for å vende
  tilbake til dem for å lære mer om sammenhenger
  mellom kontekster, erfaringer og følelser

95
Stopp, lytt, se

• Bevissthet om affektivt ubehag som problem
• Identifiser følelser
• Føle og tenke om følelser
• Etablere ikke-vitende nysgjerrighet
• Få det ut av hodet og ut i verden
• Tegne
• Skrive
• Tale

96
Implisitt mentalisering

• Terapeuten lager kontinuerlig et bilde av
  pasienten, for å hjelpe pasienten å forstå hva
  han/hun føler
• Mentalisering i terapi er en prosess av felles
  oppmerksomhet hvor pasientens mentale liv er i
  fokus

97
Eksplisitt mentalisering

• Ikke så opptatt av innhold, men å hjelpe
  pasienten til å
• Generere et multippelt perspektiv ?
• Å frigjøre seg selv fra å bli fanget i
  virkeligheten til en forståelse (som psykisk
  ekvivalens) ?
• Den eksplisitte dialogen trekker oppmerksomheten
  mot implisitte erfaringer
• Som å sette fokus på verbaliserte og kjente
  følelser (følte følelser)

98
Vedvarende opptatt av

• Hva skjer nå?
• Hvorfor sier han/hun dette nå?
• Hvorfor oppfører han/hun seg slik?
• Hvorfor føler jeg som jeg gjør nå?
• Hva har nylig skjedd i behandlingen som kan
  forklare den aktuelle situasjonen?

99

• Fokus på pasientens opplevelse av terapeuten når
  det gir en anledning til å klargjøre
  misforståelser og for å tydeliggjøre fastlåste
  representasjoner
• Vekt på her-og-nå
• Forhandle om negative reaksjoner og brudd i
  relasjonen ved å identifisere begges posisjoner

100
Klinisk forløp for intervensjoner
Identifiser affekten og ikke atferden
Utdyp den emosjonelle konteksten
Prosess ikke innhold
Definer den aktuelle mellommmenneskelige
konteksten utenfor
Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i
behandlingen
Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten
deg-og-meg/her-og-nå
101
Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse

• Patienters bidrag
• Hemmet mentalisering, med vekt på psykisk
  ekvivalens
• Menglende sykdomsinnsikt realitet her-og-nå
• Benektelse
• Manglende motivasjon for endring symptomene er
  hensiktsmessige
• Vansker med å verbalisere
• Somatikkens drama og død som en trussel
• Ofte unge mennesker med dårlige utviklete evner
  til å mentalisere, i kraft av alder og modning
• Psykologiske tegn på feilernæring

102
Begrensninger i psykoterapi - en påminnelse

• Terapeuters bidrag
• Manglende sykdomsinnsikt
• Provoserte og engstelige
• Affektive reaksjoner kan føre til terapeuters
  hemmete mentalisering

103
Terapeutens utfordring

• Dårlig integrerte affekter, rigide og
  dysfunksjonelle tanker, negative emosjonelle
  tilstander og forsøk på å reparere og kompensere,
  blir alt levd ut på konkrete vis.
• forvirring og motsigelser
• Viktig påminnelse Forvirringen er ikke vår, men
  deres

104

• To these patients, receiving interpretations
  represents in a painful way a re-experience of
  being told what to feel and think, confirming
  their sense of inadequacy and thus interfering
  with the development of a true self-awareness and
  trust in their own psychological abilities
• (Bruch, 1985)

105
Terapeutisk allianse

• Allianse støttes av
• Tålmodighet og mer tålmodighet
• En modell for psykopatologi, som en buffer mot
  overveldende følelser både for pasient, nettverk
  og behandlere
• Mentalisere hemmet mentalisering er noe av det
  vanskeligste vi gjør en modell hjelper oss å få
  et realistisk perspektiv på behandling
• Aktiv tilnærming, å foreslå alternative måter å
  se verden på

106
Terapeutisk allianse

• Allianse støttes av
• Ikke-vitende holdning og mentaliserende
  holdning (Bateman Fonagy)
• Regulere intensitet i tilknytning og i
  kompleksitet i tilnærming
• Organisering av behandlingen, med ekstra vekt på
  risiko for somatiske kriser som avledning av
  fokus på atferd i stedet for emosjoner og
  relasjoner
• Å engasjere seg i det konkrete

107

• En grunnleggende metode i terapeutisk arbeid med
  anoreksi og spiseforstyrrelser er å konkret
  undersøke pasientens erfaringer med mat og kropp,
  å beskrive mer enn å fortolke, og å forsøke å
  binde dette til følelsesmessige, kognitive og
  relasjonelle erfaringer, med målet om å binde en
  bro mellom ytre og indre realitet og å bevege
  slike erfaringet mot et språk hvor man
  reflekterer om det i stedet for å handle i
  forhold til det som erfart virkelighet her-og-nå.
  Å gjøre det konkrete til en metafor.
• Utsagn til diskusjon Det er hensiktsmessig at
  behandleren psykoterapeuten også er den
  personen som er ansvarlig for den regelmessige
  veiingen. Dette er vanligvis en følesesmessig
  meget utfordrende situasjon for pasienten, og
  derfor en egnet ramme for behandleren for å vise
  sin empatiske tilstedeværelse.

108
Mentaliserende intervensjoner Strategier

• Å fremme mentalisering
• Å lage broer mellom affekter og deres
  representasjoner
• Å arbeide hovedsakelig med aktuelle mentale
  tilstander states
• Å huske pasientens mangler
• The task is the elaboration of psychic
  equivalence into symbolic representation,
  teleological models into intentional ones, and
  linking affects to representations
• (Bateman Fonagy, 2004)

109
Mentaliserende intervensjoner Teknikker

• Å identifisere og verdsette uttrykker for affekt
• Å utvikle stabile indre representasjoner
• Å fremme et sammenhengende selv
• Å fremme evnen til å danne trygge
  relasjoner (Bateman Fonagy, 2004)

110
Mentaliserende intevensjoner Spektrum
Støttende/empatisk
Klargjøre og utvikle
Meget vanlig
Grunnleggende mentalisering

• Fortolkende mentalisering

Å mentalisere overføring
Sjeldnere
Bateman Fonagy
111
Mentaliserende intervensjoner Prinsipper

• Enkelt, nede-på-bakken
• Affekt-fokusert (kjærlighet, lyster, sårbarhet,
  fortvilelse, spenning)
• Fokus på sinn og ikke atferd
• Å knytte følelser til aktuelle situasjoner og
  hendelser til mentale realiteter. Legge mindre
  vekt på ubevisst liv til fordel for nær-bevisst
  og bevisst innhold.
• Bateman Fonagy

112
Å arbeide med spiseforstyrrelser- hovedtrekk

• Alliansen absolutt første prioritet
• Den ryker ofte
• Kan av pasienter oppleves som re-traumatisering
• Vitenskapelig dokumentasjon for nytten av å
  arbeide med å reparere brudd i alliansen
• Å forstå forvirring

113
Å arbeide med spiseforstyrrelser- hovedtrekk

• Mentaliserende holdning, nysgjerrig og
  ikke-vitende
• Her-og-nå
• Markert speiling
• Aktivitet
• Å utforske symptomenes funksjon
• Psykoedukativt arbeid

114

• an alternative to getting the patient to enter
  the realm of the symbolic (the therapist's
  world), is the therapist instead entering the
  realm of the concrete (the patient's world).
  After all, the patient is usually looking for an
  ally.
• (Joseph, 1989)

115
Å arbeide med spiseforstyrrelser- hovedtrekk

• Å forhandle om det som ikke lar seg forhandle om
• Stimulere affektbevissthet
• Minding the body fokus på kroppsbevissthet og
  kroppens symbolske funksjoner
• Kroppsbilde
• Kropp og kultur
• Kropp og kontakt
• Kropp og aktivitet

116
Embodied mind
Objektiv (verden)
Intersubjektiv (de andres sinn)
Subjektivt (eget sinn)
117
Embodied mind
Objektiv (verden)
Intersubjektiv (de andres sinn)
Subjektivt (eget sinn)
118
Anvendt på anorexia nervosaLost in translation

• Fokus på å identifisere, differensiere, tolerere
  og uttrykke følelser
• Fokus på oversettelsene psykisk ekvivalens
  og integrering pretend mode - mellom affekter
  og kroppslig atferd og erfaringer
• Å oversette tilbake fra kropp til tolererte
  affekter

119
Klinisk forløp for intervensjoner
Identifiser affekten og ikke atferden
Utdyp den emosjonelle konteksten
Prosess ikke innhold
Definer den aktuelle mellommmenneskelige
konteksten utenfor
Utdyp bredere mellommenneskelige temaer i
behandlingen
Utdyp den spesifikke (overføring) konteksten
deg-og-meg/her-og-nå
120
Å smi mens jernet er kaldt (lunkent)
121
Fremtidige utfordringer
122

• Anorexia nervosa er fortsatt en gåte, men det er
  meget viktig å dekonstruere myten om at
  tilstanden er ekstremt vanskelig å forstå og
  behandle
• I stedet er det hensiktsmessig å fokusere på hva
  som er felles med andre psykopatologiske former
  og uttrykk især med tanke på personlighetsforsty
  rrelser

123

• Et mål er å utvikle manualer for
  kompetanseutvikling, behandling og forskning
  slik at vi kan evaluere våre tiltak