Slayt 1

1
FARMAKOLOJIK TEDAVI
ESRA UZASLAN
2
Sigara Birakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
• Ikincil Seçenekler
• Nortiriptilin
• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler
• Rimonobant
• Nikotin asisi

3
Sigara Birakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
• Ikincil Seçenekler
• Nortiriptilin
• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler
• Rimonobant
• Nikotin asisi

4
Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

• Bagimlilarda siddetli istegin ve yoksunluk
  semptomlarinin giderilmesine yardim eder
• Sigara birakmada basariyi 2 kat arttirir
• Güvenlidir ve bagimlilik yapici etkisi düsük

5
Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

• NYT de kullanilan nikotin dozu sigara içimiyle
  alinan dozdan daha düsüktür
• Degisik nikotin formlarinda ulasilan plazma pik
  degeri 6-12 ?g/dl düzeylerindedir
• Sigara içiminden sonra ulasilan deger 35 ?g/dl
  (20-50 ?g/dl) düzeylerindedir
• Düsük dozlarda nikotin yoksunluk belirtilerinin
  bir kismini ortadan kaldirirken öforik etki
  göstermez

6
Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

• Nikotin bandi
• Nikotin nazal sprey
• Nikotin oral formlari
• Nikotin sakizi
• Nikotin sublingual tablet
• Nikotin pastil
• Nikotin inhaler

7
Nikotin Bandi

• Son yillarda en sik kullanilan kontrollü
  salinimli formur
• Diger formlardan farki gün boyu düzenli plazma
  nikotin düzeyi saglar
• Dozu hekim belirlerse hasta uyumu daha iyi

8
(No Transcript)
9
Nikotin bandi

• 16-24 saatlik iki formu var
• Her formun da degisik dozlari bulunur
• (30 21mg, 20 14mg,10 7mg)
• Ülkemizde nikotin bandinin 24 saatte bir
  kullanilan formu bulunur

10
Nikotin Bandi

• Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde
• 21 mg/ gün 6-8 hafta
• 14 mg/ gün 2-4 hafta
• 7 mg/ gün 2-4 hafta
• Günde 10 adet sigara veya daha azini içenlerde
• 14 mg/ gün 6 hafta
• 7 mg/ gün 2-4 hafta

11
Nikotin bandi

• Kanda 2-4 saatte tepe degere ulasir ve 24 saat
  boyunca sabit düzeyde saglar
• Bant tercihen sabah, üst kola veya gövde ön
  yüzünde tüysüz bir bölgeye uygulanmalidir

12
Nikotin bandi

• Her gün uygulama yerinin degistirilmesi
  gereklidir
• Bantlarin yan etkileri genellikle hafif ve
  geçicidir, nadiren tedavinin kesilmesine neden
  olur

13
Nikotin Bandi Yan Etkileri

• Uygulama yerinde allerjik reaksiyon
• Aritmi
• Tasikardi
• Bas agrisi
• Soguk alginligi benzeri semptomlar
• Uykusuzluk
• Kas agrisi, eklem ve sirt agrisi

• Bulanti, daha nadir olarak karin agrisi, dispepsi
• Kabizlik, ya da diyare
• Sersemlik, anormal rüya görme
• Artrit
• Anksiyete, emosyonel degisiklikler,
• Öksürük

14
Nikotin bandi kontendikasyonlari

• Gerçek kontrendikasyon yok
• Nikotin bandi ile birlikte sigara içmenin
  sürdürülmesi daha tehlikeli
• Gebelik için D kategorisi
• Özel durumlarda önerilmemeli
• Gebeler ve süt emziren kadinlar
• Akut ya da son 1 ay içinde geçirilmis MI,
  unstable angina, ve ciddi aritmiler

15
Nikotin nazal sprey

• Nikotinin vücuda en hizli alinis sekli
• Farmakokinetik profili sigaraninkine benzer
• Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa
  seklindeki nikotin tedavi formu
• Her burun deligine birer kez püskürtülür
• Her defasinda 1 mg alinmasi amaçlanir

16
Nikotin nazal sprey

• Hizla emilir
• 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna
  ulasir
• Tek seferde, 1 mg nikotinin alinmasini izleyen
  5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi
  ortalama 16 ng/mLye ulasir
• Saatte 1-2 doz, en fazla 5 doz önerilir

17
Nikotin nazal sprey

• Nikotin nazal sprey ile plasebonun
  etkinliginin karsilastirildigi iki çalismada
  sigarayi bir yil birakmis kalma orani nikotin
  nazal sprey için 26 (plasebonun 10) ve 27
  (plasebonun 15) olarak bulunmustur

18
Nikotin nazal sprey

• Yüksek bagimliligi olan olgular için uygun
  nikotin yerine koyma tedavisi oldugu düsünülür
• Önerilen doz 10-40 paf/gündür
• Tedavi süresi 3-12 ay arasi degismektedir

19
Nikotin nazal sprey

• Nikotin nazal spreyin yan etkisi
• mukozal irritasyona bagli nazal sekresyonlarda
  artis
• mukozada konjesyon
• gözlerde yasarma
• öksürük
• burun çekme ve aksirik
• Bu semptomlarin bir çogu birkaç günlük
  kullanimdan sonra azalmakta

20
Nikotin Oral Formlari

• Nikotin sakizi
• Nikotin sublingual tablet
• Nikotin pastil
• Nikotin inhaler

21
Nikotin Sakizi

• Nikotin sakizlarinin 2 mg ve 4 mglik formlari
  vardir
• Sakiz formlarinin bio-yararlanimlari sinirli
• 2 mglik sakiz ile 0.9 mg nikotin alinirken, 4
  mglik sakiz ile 1.2 mg nikotin alinir

22
Nikotin Sakizi

• Sakizlarda bulunan nikotin, çigneme sirasinda
  agiz mukozasindan emilir
• Emilimin iyi olabilmesi için agizin pHsi ve
  çigneme teknigi önemli
• Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi
• Sakizlara bikarbonat eklenmis

23
Nikotin Sakizi

• Sakizin yavas çignenmesi önerilir
• Hizli çignenmesi asiri tükrük salgisina,
  gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar
• Çigneme esnasinda herhangi bir sey yenilip
  içilmemeli

24
Nikotin Sakizi

• Kisi sigara içme istegi ortaya çiktigi zaman,
  nikotin tadini hissedene kadar sakizi 5-10 kez
  çigneyip sonra bir kaç dakika yanak mukozasinda
  bekletir
• Bu dönemde mukozadan emilim olur
• Sonra mukozanin baska bir bölgesinde ayni islemi
  tekrarlayarak nikotin emilimini arttirabilir

25
Nikotin Sakizi

• Yaklasik 20-30 dakika çignenen sakiz ile
• 2 mglik bir nikotin sakizi ile 0.8-1.0 mg
  nikotin
• 4 mglik sakizla 1.2-1.4 mg nikotin
  emilir
• Gün boyunca kullanildiginda sigara içenlerin
  nikotin plazma konsantrasyonunun
• 1/3 (2 mglik sakiz kullananlarda) ile
• 2/3üne (4 mglik sakiz kullananlar)
  erisirler
• Sakiz çignendikten 20-30 dakika sonra plazma pik
  degerine ulasir

26
Nikotin Sakizi

• Iki sakiz arasinda en az yarim saat ara
  birakilmalidir
• Nikotin sakizinin, banda avantaji kisinin sigara
  içme istegi olustugu zamanda kullanilabilmesi
• Bant ile sabit bir doz alinir ve bu doz istege
  göre azaltilamaz

27
Nikotin Sakizi

• Nikotin sakizi kullanarak sigarayi birakmayi
  amaçlayanlarin günde 10-15 sakizi çignemesi
  amaçlanirken yapilan çalismalarda bu miktarin çok
  daha azinin tüketildigi saptanmis
• Yöntem, sigara içimini tamamen durdurulmasi ve
  düzenli olarak (sabah uyanmasindan itibaren 8-10
  saat sonrasina kadar her saat) sakizi çignemesidir

28
Nikotin Sakizi

• Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mglik sakiz,
  günde 25 sigaranin altinda içenlerde 2 mglik
  sakiz
• Kullanim
• 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakiz /1-2 saat
• 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakiz /2-4 saat
• 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakiz /4-8
  saat
• Ilk 6 hafta günde 9 ve üstü sakiz kullanimi
  önemli
• Günde en fazla 24 adet çignenmesi önerilmektedir

29
Nikotin Sakizi

• Nikotin sakiz tedavisinin 8-12 hafta kullanilmasi
  yeterlidir
• Süre uzatilabilir
• Tedavinin bazen bir yila kadar devam ettigi
  görülmüs
• Sigarayi bu yöntemle birakan olgularin 10unun
  bir yildan daha uzun süre sakiz çignemeye devam
  ettigi bilinmekte
• Hamilelerde grup C

30
Nikotin sakizi yan etkileri

• Nikotin sakizlarinin yan etkileri agiz, bogaz ve
  midede nikotin yutulmasina bagli olarak ortaya
  çikan
• Bulanti
• Kusma
• Hazimsizlik
• Hiçkirik

31
Nikotin sublingual tablet

• Nikotinin dilalti tablet formunda, 2 mglik
  tabletler dilaltinda çözünür
• Oral mukozanin her tarafindan emilebilir
• Etkinligin iyi olabilmesi için her saat bir
  tablet kullanilmasi önerilir
• Tabletler 20 dakika kullanildiktan sonra
  atilmalidir

32
Nikotin pastil

• Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mglik
  formlari mevcut
• Pastilin agzin içinde çevirilerek yavas yavas
  çözülmesi saglanir

33
Nikotin pastil

• Pastil 30 dakikalik bir kullanimdan sonra
  atilmali
• Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü
  pastil kullanilmasi

34
(No Transcript)
35
Nikotin Inhaler

• Ismi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç
  ile akcigerlere nikotin ulasmaz
• Oral mukozada depolanarak absorbe olur
• Inhalasyon kartuslarindan olusur
• Bir inhalasyon ile 13 ?cg nikotin alinmakta
• Etkin bir kullanim için 5- 6 inhalatör
  kartusu/gün tüketilmesi önerilir

36
Nikotin Inhaler

• Yeterli serum seviyesinin olusabilmesi için
  inhalatörün her saat 20 dakika kullanilmasi
  önerilir
• Inhalatör 3 kez 20 dakika kullanildiktan sonra
  kartuju degistirilir
• Nikotin inhalatör sigara agizligina benzer
  sekilde oldugu için sigara ile ilgili el ve agiz
  aliskanliginin yerini doldurmasi açisindan
  yararli olabilir

37
Nikotin Inhaler

• Nikotin inhalatör kullaniminin yan etkileri agiz
  ve bogaz irritasyonu ve öksürüktür
• Günde en az dört inhalatör kullanilmasi ve bu
  tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç
  ayda dozun azaltilmasi önerilir
• Soguk havalarda nikotin dumaninin saliniminin
  saglanabilmesi için inhalatörün sicak ortamda
  tutulmasi gerekir

38
Nikotin inhaler
39
Sigara Bagimliligi TANI TEDAVI
Hafif Fagerstom1-2, günde 10 sigaradan az CO 10-15 ppm Sigara içme istegi olustugunda 1adet sakiz çignenmesi
Orta Fagerstom 3 ve üstü 15 sigara ve azi/gün CO 10- 20 ppm Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakiz
Agir Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ gün CO 15-35 ppm Nikotin transdermal bant ve Gereginde nikotin sakizi veya nikotin nasal sprey (sigara içme istegi olustugunda kullanilmak üzere )
Çok Agir Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün COgt 30-45 ppm Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakiz ve Gereginde nikotin nasal sprey
40
Sigara Birakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• vareniklin
• Ikincil Seçenekler
• Nortiriptilin
• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler
• Rimonobant
• Nikotin asisi

41
Bupropion HCl

• Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmis ilk
  ilaç
• Aslinda eski bir antidepresandir
• Sigara biraktirmadaki etkinligi antidepresan
  etkisinden bagimsizdir
• Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara
  içicilerinde etkinligi esit olarak bulunmustur

42
Bupropion HCl

• Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri
  aliniminin zayif bir inhibitörüdür
• Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasina neden
  olmaktadir

43
Bupropion HCl

• 300 mg/gün, 8 hafta kullanimi önerilir
• Tedavinin 6 ay kadar sürdürülebilecegi
  bildirilmektedir
• 150 mglik tabletleri vardir

44
Bupropion HCl

• Tedaviye sigara birakilmadan önce baslanir, ilk 3
  gün 150 mg , 4. günden itibaren 300 mg (150mg
  2x1) olarak kullanilir
• Iki doz arasi en az 8 saat olmali
• Son doz aksam erken saatlerde alinmali
  (Uykusuzluk)
• 7-14 gün içinde bir sürede hedef birakma günü
  belirlenir

45
Bupropion HCl

• Olgu tedavi alirken sigarayi birakir ve tedavi
  ayni dozda sürdürülür
• Tedavi süresi 7-12 hafta
• Yan etkileri var
• En sik bas agrisi, uykusuzluk ve agiz kurulugu
  görülür

46
Bupropion HCl

• Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da
  monoterapi ile basari saglanamayan olgularda
  nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropion
  kombine kullanilabilir

47
Bupropionun kontrendikasyonlari
48
Bupropionun kontrendikasyonlari

• Aktif ya da geçirilmis epilepsi anamnezi
• Konvulsiyon esigini düsüren ilaç (alkol,
  nöroleptik) kullanim öyküsü
• Nöroleptik ya da alkol gibi epilepsi esigini
  düsüren ilaç kullanimi
• MSS travma, cerrahi ve felç öyküsü
• Bilinç kaybi ile giden kafa travmasi öyküsü.
• Monoaminooksidaz inhibitörleri ile birlikte
  kullanim
• Anorexia nervosa, bulimia
• Insülin ve oral antidaibetik kullanan diabetikler

49
Bupropionun etkilestigi ilaçlar

• Antidepresanlar (imipramin, paroxetine)
• Betablokerler (metoprolol)
• Tip 1c antiaritmikler (propafenon,flekanid)
• Antipsikolitik (risperidon, thioridazin)
• Hipoglisemik ajanlar ve insülin
• Teofilin
• Sistemik steroidler
• Hamilelerde B Grubu ilaç kategorisinde

50
Sigara Birakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
• Ikincil Seçenekler
• Nortiriptilin
• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler
• Rimonobant
• Nikotin asisi

51
Vareniklin

• Vareniklin a4, ß2 subüniteleri içeren nöronal
  nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti
• Vareniklin a4 ß2 reseptörleri uyararak nikotinik
  agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin
  salinimini saglar

52
Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki
Mekanizmasi
?4?2 Nikotinik Reseptör
1. Jarvis MJ. BMJ 2004 328277-279. 2. Dani JA,
Harris RA. Nature Neuroscience 2005 81465-1470.
3. Coe JW. J Med Chem 2005 483474-3477.
53
Vareniklinin Etki Mekanizmasi

• Nucleus accumbensden dopamin salinimi nikotin
  kadar güçlü degil ( etkisinin 32-45 kadar)
• Dopamin sürekli orta dozda salinir
• Yogun sigara içme istegi ve yoksunluk
  semptomlarinin ortaya çikmasini engeller
• Vareniklin kullanirken nikotin alinsa bile
  dopamin saliniminda artis olmaz (antagonist
  etki)

54
(No Transcript)
55
Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki
Mekanizmasi
56
Etki Mekanizmasi
57
vareniklin
Nikotinin etki mekanizmasi
a4 ß2 reseptörü
58
vareniklin
Vareniklinin etki mekanizmasi
a4 ß2 reseptörü
59
Vareniklin ve nikotin
a4 ß2 reseptörü
60
Vareniklin

• Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonlari
  ile nikotin bagimliligini azaltirken yoksunluk
  semptomlarinin ortaya çikmasini engeller
• Vareniklin tedavisine basladiktan bir hafta sonra
  sigarayi birakmaya çalismalidir
• Etkinligi belirlemek için tedavi en az 12 hafta
  uygulanmali
• Ilacin tok karnina su ile beraber alinmasi
• 3 gün boyunca 0.5 mg tablet
• 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet
• 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa

61
Vareniklin

• Vareniklin ile yapilan faz II ve III klinik
  çalismalar tamamlandi
• Ilacin 9-12 hafta sigarayi birakmis kalmada
  etkinligi 43.9, 9-52 hafta için 23 bulundu
• Ilacin en sik bildirilen yan etkisi bulanti (
  28 )
• Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir

62
Klinik Etkinlik

• Faz II- Faz III klinik çalismalar
• Uzatilmis tedavi ile ilgili çalismalar

Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs
sustained-release bupropion and placebo for
smoking cessation a randomized controlled trial.
JAMA. 20062964755. Jorenby DE, et al.
Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs
placebo or sustained-release bupropion for
smoking cessation a randomized controlled trial.
JAMA. 200629656 63. Tonstad S, et al.
Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance
therapy with varenicline on smoking cessation.
JAMA. 20062966471 Nides M, Oncken C, Gonzales
D, et al. Smoking cessation with varenicline, a
selective a4ß2 nicotinic receptor partial
agonist results from a 7-week, randomized,
placebo- and bupropion-controlled trial with
1-year follow-up. Arch Intern Med.
200616615611568 Cahill K, Stead LF, Lancaster
T. Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation.Cochrane Database Syst Rev. 2007
CD006103
63
Karsilastirmali Çalismalarin Tasarimi1,2
Tedavi Fazi
Tedavi Disi Faz
Vareniklin 1 mg BID
Bupropion 150 mg BID
Plasebo
TaramaViziti
BaslangiçRandomizasyon
Hafta 12
Hafta 52
Ilaç Disi Izleme
Tedavi Dönemi
H H H H H H H H H H H13 16 20 24 28 32 36 40 44 4
8 52
B H H H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12
K T T K T T K T K T K
K K K K K K K K K K K K K
Randomizasyon
Hedef Birakma Tarihi
degerlendirme
1Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an
42 nicotinic acetylcholine receptor partial
agonist, vs placebo or sustained-release
bupropion for smoking cessation a randomized
controlled trial. JAMA. 200629656
63. 2Gonzales D, et al. Varenicline, an 42
nicotinic acetylcholine receptor partial agonist,
vs sustained-release bupropion and placebo for
smoking cessation a randomized controlled trial.
JAMA. 20062964755.
64
Sürekli Birakmis Kalma Yaniti 912 Hafta (Son 4
Haftasi )
OR VAR vs Pbo 3.85 Plt0.0001 VAR vs BUP 1.89
Plt0.0001
OR VAR vs Pbo 3.91 Plt0.0001 VAR vs BUP 1.96
Plt0.0001
Jorenby
Gonzales
60
60
50
50
44.0
43.9
40
40
SBK Yanit orani ()
29.5
29.8
SBK Yanit orani ()
30
30
20
17.6
20
17.7
10
10
0
0
VAR1 mg bid
BUP150 mg bid
Pbo
VAR1 mg bid
BUP150 mg bid
Pbo
1Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an
42 nicotinic acetylcholine receptor partial
agonist, vs placebo or sustained-release
bupropion for smoking cessation a randomized
controlled trial. JAMA. 200629656
63. 2Gonzales D, et al. Varenicline, an 42
nicotinic acetylcholine receptor partial agonist,
vs sustained-release bupropion and placebo for
smoking cessation a randomized controlled trial.
JAMA. 20062964755.
65
Sürekli Birakmis Kalma Yaniti 9 52 Hafta (Son 4
Haftasi )
40
Gonzales
30
21.9
16.1
20
SBK orani ()
8.4
10
0
VAR 1 mg bid(n352)
BUP150 mg bid(n329)
PBO (n344)
40
Jorenby
30
23.0
20
SBK orani ()
14.6
10.3
10
0
VAR 1 mg bid(n344)
BUP 150 mg bid(n342)
Pbo(n341)
66
Vareniklin

• Genellikle iyi tolere edilir
• Kadin ve erkekde benzer etkili
• Nikotin yoksunluk semptomlarini asiri içme
  istegini azaltir
• Relapsi geciktirir

• Gebelik için C kategorisi
• Kontrendikasyon yok
• Yan etkileri
• Bulanti 30 (faz III)
• Bas agrisi
• Uykusuzluk
• Abnormal rüyalar

67
Vareniklin Güvenilir mi?

• Yan etkiler ?
• Duygulanim degisiklikleri?
• Depresyon
• Intahar

68
Yan Etki Sikligi

Jorenby Jorenby Jorenby Gonzales Gonzales Gonzales
Vareniklin N343 Bupropion N340 Plasebo N340 Vareniklin N349 Bupropion N329 Plasebo N344

Bulanti Hafif Orta siddette Agir 29.4 71.3 23.8 5.0 7.4 56.0 40.0 4.0 9.7 90.9 9.1 0 28.1 71.4 26.5 2.0 12.5 65.9 29.3 4.9 8.4 75.9 17.2 6.9
Bas agrisi 12.8 7.9 12.6 15.5 14.3 12.2
Anormal Düsler 13.1 5.9 3.5 10.3 5.5 5.5
Uykusuzluk 14.3 21.2 12.4 14.0 21.9 12.8
Bas dönmesi 6.4 7.4 7.1 6.0 5.8 5.8
1Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an
42 nicotinic acetylcholine receptor partial
agonist, vs placebo or sustained-release
bupropion for smoking cessation a randomized
controlled trial. JAMA. 200629656
63. 2Gonzales D, et al. Varenicline, an 42
nicotinic acetylcholine receptor partial agonist,
vs sustained-release bupropion and placebo for
smoking cessation a randomized controlled trial.
JAMA. 20062964755.
69
Depresyonda Sigara Içim Sikligi
Depresif Hasta
Genel Populasyon
74
Sigara içen
Sigara içmeyen
Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 20031543-49
Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006.
70
Sigara Içenlerde Intahar Egilimi
Yillik intahar egilimi her 100,000 sigara
içilen gün/yil
?25
15-24
Birakmis
Hiç içmemis
1-14
Sigara/gün
Erkekler
Doll et al. BMJ. 1994309901-911.
71
Stapleton et al.. Addicton 2007
72
Sigara Birakma Basarisi (4 hafta )
73
Duygulanim Degisikligi
74
Sigara Birakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
• Ikincil Seçenekler
• Nortiriptilin
• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler
• Rimonobant
• Nikotin asisi

75
NORTRIPTILIN

• Noradrenerjik trisiklik antidepresan
• Sigara birakirken ortaya çikan nikotin yoksunluk
  semptomlarindan irritabilite, öfke, anksiyete,
  konsantrasyon güçlügü ve huzursuzluk üzerine
  etkili ancak açlik ve yemede artisi
  etkileyemiyor
• Nikotin transdermal bant ile birlikte
  kullaniminin tek basina bant kullanimina göre
  daha etkin
• Yüksek hasta populasyonlu arastirmalara ihtiyaç
  vardir

76
NORTRIPTILIN

• Nortriptilinin en sik belirtilen yan etkileri
• tasikardi,
• bulanik görme,
• idrar retansiyonu,
• agiz kurumasi,
• kabizlik,
• hipotansiyon.

77
KLONIDIN

• Alfa-2 nonadrenerjik agonist
• Hipertansiyon tedavisinde kullanilir
• Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarini azalttigi
  görülmüs
• Sigara birakma tedavisinde etkinligi tartismali
• Agir sigara içicilerde, sigara içmeden kalinan
  gün sayisini, plaseboya göre belirgin oranda
  arttirmakta
• NYT ve bupropion ile basarisiz olgularda ve çoklu
  ilaç kötü kullanimlarinda (multiple drug abuse)
  kullanilabilir

78
KLONIDIN

• Yan etkileri var
• sedasyon
• postdural hipotansiyon
• basdönmesi, halsizlik,
• agiz kurumasi
• Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg
• Kullanim süresi 3-4 hafta
• Azaltilarak kesilmeli, rebound hipertansiyona
  neden olabilir
• Genis çalismalara ihtiyaç vardir

79
RIMONOBANT

• Kannabinoid reseptör antagonisti
• Beyinde istah ve sigara içme istegine neden olan
  spesifik reseptörlere baglanarak bunlari bloke
  eder
• Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin
  nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kismen
  etkiledigi gösterilmis

80
RIMONOBANT

• Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu
  nikotinin motivasyonal ve dopamin salgisi üzerine
  etkilerini aktive edebilir
• Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinligi
  olmakla birlikte kilo aliminin engellenmesinde
  daha etkili
• En sik görülen yan etkisi bulanti ve üst solunum
  yolu infeksiyonu

81
Nikotin asisi

• Nikotin asisi gelistirmeye yönelik çalismalar
  sürüyor Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos
  (Nicotine Qbeta)
• Asi nikotine karsi antikorlarin olusmasini saglar
• Nikotinin neural reseptörlere ulasip sigara içimi
  ile ilgili etkilerini göstermesini engeller
• Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda,
  sigarayi tekrar içme istegi yönündeki nikotin
  etkileri azalir
• Sigara içme davranisinda degisiklige neden olur
• Bagisiklanan olgularda, nucleus accumbensden
  nikotin ile indüklenen dopamin saliniminin
  engellendigi görülmüs

82
Nikotin asisi

• Ön çalisma sonuçlari asinin emniyetli, tolere
  edilebilir ve immuniteyi uyarici etkisi oldugu
  seklindedir
• Asinin immunite üzerindeki etkisi kisisel
  degiskenlikler gösterir
• Antikor yanitinin yüksek oldugu olgularda,
  plasebo ile karsilastirildiginda, sigara birakmis
  kalma basarisini arttirdigi ve sigara tüketim
  miktarinin anlamli oranda azaldigi görülmüstür
• Antikor yanitinin orta ve az düzeyde oldugu
  olgularda bu yanitlar plasebodan farkli degil
• Nikotin asisinin sigara içmeye tekrar
  baslanmasini (relaps) engelleyebilecegi yönünde
  bulgular vardir

83
Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J,
Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against
Nicotine for Smoking Cessation A Randomized
Controlled Trial. PLoS ONE 3(6) e2547.
doi10.1371/journal.pone.0002547
84
Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J,
Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against
Nicotine for Smoking Cessation A Randomized
Controlled Trial. PLoS ONE 3(6) e2547.
doi10.1371/journal.pone.0002547
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
Bupropion/Plasebo
88
Nikotin Sakizi/ Plasebo
89
Nikotin Banti/Plasebo
90
Vareniklin/Plasebo
91
Farkli Farmakoterapiler
92
Vareniklin/Bupropion
93
NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPI
94
(No Transcript)
95
Quitting smoking is easy, I have done it hundred
times..........

Mark Twain
96
NÜKS

• Sigara birakildiktan sonra tek bir sigara
  içilmesi ayagin kaymasi (slip)
• Sigara birakildiktan sonra bir kaç sigara
  içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme
  hata (laps)
• Sigara birakildiktan sonra eskisi gibi sigara
  içilmeye baslanmasi nüks (relaps) olarak kabul
  edilir

97
Sigarayi içme
Sigarayi birakma
Kayma
Hata
Nüks
98
NÜKSÜN SIK NEDENLERI

• Yoksunluk semptomlari
• Asiri sigara içme dürtüsü
• Olumsuz ruh hali
• Depresyon
• Motivasyonun azalmasi
• Tedaviye uyumun azalmasi
• Asiri kendine güven

99

• Nothing predict relapses
• as strongly as lapses

Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al.
Addiction 1995903142.
100
NÜKS NASIL AZALTILABILIR

• FARMAKOTERAPI
• Nikotin yerine koyma tedavileri
• Bupropion
• Vareniklin
• DAVRANIS DESTEGI

101
DAVRANIS YÖNTEMLERI

• Grup terapiler
• Yüz yüze görüsme
• Yazili ve diger materyallerin saglanmasi
• Telefon destegi (proaktif veya reaktif)

102
Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi

• Nikotin sakizlari nüks önlemede etkili bulunmus
• n 2661, OR 1.30, CI 1.06-1.61

Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment
approach combining nicotine gum with self-guided
behavioral treatments for smoking relapse
prevention. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1990588592 Fortmann SP, et al.
gumand self-help behavioral treatment for smoking
relapse prevention results from a trial using
population- based recruitment. Journal of
Consulting and Clinical Psychology
199563(3)4608. .
103
Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi (NRT/Plasebo)
104
Vareniklin ile Birakmis Kalmanin Sürdürülmesi
(Uzatilmis Tedavi)

• Çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalisma
• 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem
• Açik fazda hastalar vareniklin kullaniyor
• Çift kör fazda 1210
• Vareniklin 602
• Plasebo 604

105
Birakmis Kalmanin Sürdürülmesi (Uzatilmis Tedavi)
Açik Faz
Tedavisiz Izleme Fazi
Çift Kör Fazi
Vareniklin 1 mg BID
Vareniklin 1 mg BID(titrasyonla)
Plasebo
Hafta 12
Baslangiç
Ilaç Disi Izleme (Çift kör)
Çift Kör Tedavi
Açik Tedavi
H H H H H H H H H25 26 28 32 36 40 44 48 52
H H H H H13 14 16 20 24
B H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12
K T K T K T K T K
K K K K K
K K K K K K K K K K K
Randomizasyon
Hedef Birakma Tarihi
Tonstad S, et al. . Effect of maintenance therapy
with varenicline on smoking cessation. JAMA.
20062966471
106
Birakmis Kalmanin Sürdürülmesi (Uzatilmis
Tedavi)
Hafta 1324
Hafta 1352
100
80
70.5
60
BK Yanit Orani ()
49.6
40
43.6
36.9
20
0
N604 VAR 12 hafta PBO
N602 VAR 24 hafta
N602 VAR 24 hafta
N604 VAR 12 hafta PBO
107
Doz Yan etkiler Ortalama maliyet
Nikotin Sakizi lt25 sigara/gün ise 2 mg 25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet 10-12. haftalarda her 4-8 saatte 1 adet Günde maksimum 24 adet Kötü tad, agizda irritasyon, hiçkirik, gastrointestinal rahatsizlik, çene agrisi, agiz dis problemleri 24 adet sakiz 9.50 YTL
Nikotin Bandi gt 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta, Ciltte irritasyon, bandin gece kullanimi uyku bozukluklariyla iliskili olabilir böyle bir durumda gece bandi çikartmayi düsün 7 adet bant 30cm2 18.39 YTL 20cm2 17.17 YTL 10cm2 16.15 YTL
Bupropion Tedavinin ikinci haftasinda hedef birakma günü belirle Ilk 3 gün 1x150 mg, ardindan 2x150 mg Tedaviye 7-12 hafta devam et Agiz kurulugu sedasyon Epilepsi (1/1000 sigara birakma tedavisinde) Intihar riskinde artis ile iliskili degildir ancak tüm antidepresanlar risk artisi yönünde uyari tasimaktadir 60 tablet 128.40 YTL
Vareniklin Tedaviye basladiktan sonraki ilk haftaya hedef birakma günü belirle Ilk 3 gün 1x0.5 mg, 4-7. günler 2x0.5 mg, ardindan 2x1 mg Tedaviye 12 hafta devam et Bulanti, uyku bozukluklari, bas agrisi 165.75 YTL 174.39 YTL (Iki kutu 332 YTL ve total 497.9 YTL)
Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S,
Woodcock J . Putting evidence into practice
Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence,  2007
108
ÖNEMLI NOKTALAR

• Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve
  vareniklin sigara birakmada öncelikle kullanilan
  farmakolojik ajanlar
• Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine
  esdeger etkili
• Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine
  kullanimi daha etkili olabilir
• Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun
  birlikte kullanimi agir sigara içicilerde daha
  etkili olabilir
• Uzun süreli izlem sigara birakma tedavisinin
  basarisini arttiracaktir

109
Ilaç Sayisi ve Sigara Birakma
Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy and smoking
cessation at a tobacco dependence clinic. Prev
Med. 2006 42114 119.
110

• Sigara içmek önlenebilir hastaliklarin ve erken
  ölümlerin ana nedenidir
• Sigara içmek kroniktir ve nükseder
• Sigara içenlerin çogu birakmak istemektedir
• Sigara içenlere birakmalari konusunda yardimci
  olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranissal
  terapiyi içeren tedavidir

111
BASARI
Kararlilik
Destek
Tedavi