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MEDICAMENTS DE CARDIOLOGIE  Partie II  
Nathalie SAUREL 2009
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Les anti-arythmiques

• Objectif normaliser le rythme lors
  daccélération de lautomatisme cardiaque

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Troubles du rythme, en bref

• Etiologies
• nerveuses (influences sympathique et
  parasympathique)
• métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie)
• iatrogènes (digitaliques, ß-bloquants,)
• organiques cardiopathies ischémiques,
• Conséquences les plus importantes
• Fonctionnement ventriculaire perturbé, arrêt
  circulatoire
• Dordre thrombotique (?anticoagulants)

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Les anti-arythmiques
Les antiarythmiques

• Action  supprimer les rythmes accélérés du cœur
  (arythmies cardiaques), telles la fibrillation
  auriculaire, le flutter auriculaire, la
  tachycardie ventriculaire, et la fibrillation
  ventriculaire
• Classifications
• 2 grandes classifications
• Vaughan-Williams
• Touboul
• Plan du cours, repose sur celle de V-W
• 4 classes

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Classe I des anti-arythmiques
Les anti-arythmiques

• Mécanisme commun blocage canaux sodiques
• DCI/ Spécialités
• disopyramide RYTHMODAN ou ISORYTHM
• lidocaïne injectable XYLOCARD, IV bolus puis
  perfusion IV sous ECG continu
• Flécaïnide FLECAINE, po et inj
• Tolérance / Surveillance
• EI
• possible effet proarythmogène
• possible poussées dinsuffisance cardiaque

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Classe II des anti-arythmiques
Les anti-arythmiques

• ?-bloquants action par antagonisme adrénergique
• DCI / Spécialité
• Sotalol SOTALOL
• Acebutolol SECTRAL
• Propranolol AVLOCARDYL, perf IV lente 1mL/min
• Traitement IV suspendu si fréquence cardiaque lt
  55 BPM

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Tolérance / Surveillance
Les anti-arythmiques, Classe II

• EI rares bradycardie sévère, BAV, IC, asthme,
  hypoglycémie, éruptions cutanées, maladie de
  Raynaud
• Divers insomnie, impuissance, Troubles
  digestifs
• CI  Asthme et BPCO sévère, Insuffisance
  cardiaque, bradycardie, maladie de Raynaud
• Ne jamais interrompre brutalement un traitement
• ( chez coronarien, risque IDM, troubles du
  rythme, mort subite)

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Classe III des anti-arythmiques
Les anti-arythmiques

• Action blocage des canaux potassiques
• DCI / Spécialité Amiodarone CORDARONE, po
  et inj
• Demi-vie de 20 à 100 jours
• Administration IV perfuser à la concentration
  de 150mg/250mL de G5 (CI si hypotension sévère),
  pendant 20 min au moins
• Tolérance / Surveillance
• EI photosensibilisation très fréquente, dépôts
  cornéens, hypothyroïdie, hyperthyroïdie (arrêt),
  troubles pulmonaires (arrêt), troubles
  neurologiques (réversibles à larrêt)
• CI allergie à liode, hyperthyoïdie, grossesse,
  allaitement

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Classe IV des anti-arythmiques
Les anti-arythmiques

• Action Blocage des canaux calciques
• DCI / Spécialité
• Verapamil ISOPTINE, po et inj
• Diltiazem TILDIEM, po et inj
• Tolérance / Surveillance
• EI Insuffisance cardiaque (verapamil),
  hypotension
• CI grossesse, allaitement
• Interaction déconseillée verapamil amiodarone
  (risque de bradycardie et de BAV)

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Autres les digitaliques, adénosine

• Digitaliques indiqués dans troubles
  supraventriculaires et IC
• Digoxine , cp soluté buv. Inj
• Posologie voie orale 125 à 250 µg en 1 prise
• Surdosage troubles digestifs, neurosensoriels
  (vertiges, vision colorée en jaune, convulsions,
  troubles cardiaques ? signes gravité Ac
  antidigitaliques)
• CI Calcium IV, millepertuis, CI si hypokaliémie
• Avec précaution Calcium per os, amiodarone,
  ß-bloquants
• Adenosine injectable
• KRENOSIN 6mg/2mL
• Injection IV bolus sous monitoring ECG (unité de
  soins intensifs)
• CI asthme

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Thérapeutique anti-arythmique

• Traitement de la crise Phase aiguë
• Objectifs restituer rythme, prévenir
  complications (thromboemboliques)
• Traitement de fond (risque vital, trouble
  fréquent, invalidant)
• Objectifs prévenir les récidives, prévention si
  nécessaire des complications
• Dans tous les cas corriger la cause initiale
  (IC, ischémie myocardique, hypokaliémie,)
• Les anti-arythmiques aggravent la situation dans
  10 des cas quelle pertinence dun traitement
  long cours si pronostic vital non menacé ??

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Les médicaments antiangineux

• Angor syndrome thoracique douloureux, dû à une
  ischémie myocardique par carence en oxygène liée
  à une insuffisance de débit coronaire

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Médicaments de langor

• Médicaments antiangineux
• Dérivés nitrés
• Molsidomine/linsidomine
• ?-bloquants
• Inhibiteurs calciques
• Activateurs des canaux potassiques nicorandil
• Amiodarone
• Ivabradine
• Antiagrégants plaquettaires
• Aspirine
• Antagonistes des récepteurs GPIIb/GPIIIa
• Thiénopyridines (clopidogrel PLAVIX)
• Héparines

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Les dérivés nitrés

• Action vasodilatateur périphérique et
  coronaire
• Augmentation de lapport en oxygène au myocarde
• Réduction de la demande en oxygène du myocarde
• Transformation de la nitroglycérine en NO
• Risque datténuation des effets pharmacologiques
  ? fenêtres thérapeutiques (de préférence la nuit)

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DCI / Spécialités
Les dérivés nitrés

• Trinitrine
• NATISPRAY sublinguale, délai action 2 à 3 min
• DISCOTRINE patch, 1 pour 24H, collé sur paroi
  latérale du thorax
• NITRIDERM, patch
• Trinitrine IV
• Isosorbide dinitrate
• ISOCARD spray, sublinguale, délai action 2 à 3
  min
• RISORDAN, cp voie orale
• Isosorbide mononitrate
• MONICOR, gélule voie orale
• Indications préventif (voie orale) et curatif
  (crise spray, puis IV)

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Tolérance / Surveillance
Les dérivés nitrés

• Patch sur peau saine, peu pileuse, sèche et
  propre.
• Ne pas recoller sur la même région (irritation
  locale)
• 1 fois par jour avec intervalle libre de 8 à 12
  heures
• EI
• Maux de tête
• Hypotension (syncope)
• Methémoglobinémie (antidote bleu de méthylène à
  1, voie IV)
• CI allergie, hypotension (voie IV)

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Molsidomine (linsidomine)

• Action propriétés vasodilatatrices veineuses et
  coronaires (voisine des nitrés)
• Donneur de NO
• DCI / Spécialité
• molsidomine CORVASAL 2 et 4 mg, cp sécable
• Actif en 20 min
• Indication traitement préventif

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Tolérance / Surveillance
Molsidomine

• EI
• Céphalées
• Hypotension orthostatique
• CI
• Hypotension marquée avec état de choc
• Hypersensibilité au produit

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Les activateurs des canaux potassiques

• Action
• Vasodilatation artérielle et coronaire
• Améliore loxygénation du myocarde
  (vasodilatateur et antispastique sur artères
  coronaires)
• DCI / Spécialité
• Nicorandil IKOREL ou ADANCOR, cp
• Indication Traitement préventif

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Surveillance / Tolérance
Les activateurs des canaux potassiques

• EI
• Céphalées (début traitement), transitoire
• Plus rares vertiges, malaise, asthénie, N et V
• Surdosage vasodilatation périphérique avec
  hypotension et tachycardie réflexe ? Arrêt,
  position couchée déclive
• CI
• hypotension artérielle
• Insuffisance ventriculaire gauche
• Interactions CI
• sildénafil VIAGRA (risque hypotension brutale)

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Stratégie thérapeutique

• Identification et réduction des facteurs de
  risque
• Tabac, HTA, hypercholestérolémie, surcharge
  pondérale
• Traitement médicamenteux
• Soulager la douleur
• Limiter lischémie
• Préserver la fonction ventriculaire gauche
• Réduire les risques dIDM, angor instable
• Traitement de la crise principe actif dont
  action la plus rapide
• Traitement antiangineux
• Monothérapie
• Si échec association
• Trithérapie ß-bloquants inhibiteurs claciques
  dérivés nitrés
• Traitement antithrombotique (aspirine 1ère
  intention)

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Quel dérivés nitrés choisir ?

• Choix fonction de lindication  
• Formulation daction très rapide de durée brève
  ou moyenne 
• Traitement curatif et prévention à court terme de
  la crise angineuse ou OAP.
• Spécialité daction prolongée 
• Insuffisance cardiaque congestive, angor
  invalidant(/- dérivé nitré daction brève).
•  Ces médicament sont fortement métabolisés gt
  effet de 1er passage hépatique
• Les voies veineuse, sublinguale ou percutanée
  pas de premier passage hépatique (plus grande
  absorption/ voie orale)

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Le traitement de linsuffisance cardiaque

• 1ère ligne IEC
• Enalapril RENITEC, démarrage à dose faible 5mg
  puis augmentation progressive jusquà 10 à 20
  mg/J
• ? doses si IR ou personnes très âgées
• Si EI sous IEC ? Sartans
• Candésartan ATACAND
• Si IC évolutive ? diurétique de lanse à forte
  dose
• Furosémide
• SI IC évolutive sous IEC diurétique de lanse ?
• Spironolactone (diurétique hyperkaliémiant)
• ?-bloquants indiqués dans lIC
• Carvédilol KREDEX
• Digoxine réduits certains symptômes mal contrôlés
  (dyspnée, œdème périphériques)

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Traitement de lhyperlipidémie

• Dyslipidémies modifications des concentrations
  plasmatiques de lipides. Athérosclérose liée à
  quantité excessive de LDL circulant, induit par
  lHTA, le tabagisme, le stress,

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Prise en charge

• En 1ère intention règles hygiénodiététiques
• Régime pauvre en AG saturés et en cholestérol
• Exercice
• Arrêt tabagisme
• Perte dexcès pondéral
• Traitement médicamenteux
• Bilan lipidique nécessaire
• 4 classes de médicaments

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Traitement médicamenteux

• Statines
• Pravastatine ELISOR, VASTEN
• Simvastatine ZOCOR
• Atorvastatine TAHOR
• Fibrates
• Fenofibrate LIPANTHYL
• Résines chélatrices des sels biliaires
• Colestyramine QUESTRAN (dilution dans eau, prise
  au moment des repas)
• Autres
• Acide nicotinique NIASPAN LP (1 prise le soir
  léger en-cas)
• Ezetimibe EZETROL
• Acide oméga 3 polyinstaurés MAXEPA (2 à 3 x/J,
  repas)

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Mode daction et efficacité sur le bilan lipidique

• Statines inhibiteur de lenzyme de biosynthèse
  du cholestérol
• ? TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
• ? HDL cholestérol
• Fibrates active lipase lipoprotéique
• ? TG, Cholestérol total, LDL cholestérol
• ? HDL cholestérol
• Résines fixe les acides biliaires (non
  absorbés)
• ? cholestérol total, LDL cholestérol
• ? modérée TG

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Surveillance / Tolérance

• Statines (prendre au coucher)
• EI
• Troubles digestifs
• troubles musculaires (rhabdomyolyse rare)
• céphalées et insomnies
• Surveillance CPK, créatininémie (doses réduites
  chez IR)
• Fibrates (à prendre au moment repas principal)
• EI
• Troubles digestifs
• Troubles musculaires
• Surveillance créatininémie (doses réduites chez
  IR), transaminases
• Résines
• EI constipation (posologie progressive)
• Attention diminuent labsorption des
  anticoagulants, hormones thyroïdiennes,? prendre
  à distance 2h après ou 4h avant

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LHEMOSTASE

• Nathalie Saurel, 13 décembre 2008

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De gauche à droite un globule rouge, une
plaquette et une globule blanc
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HÉMOSTASE TROIS ÉTAPES ESSENTIELLES

• Lhémostase ensemble des mécanismes
  biochimiques et cellulaires ? la prévention des
  saignements spontanés et larrêt des hémorragies
  en cas de lésion vasculaire
• Hémostase primaire ? Clou plaquettaire (thrombus
  blanc)
• Coagulation ? Caillot fibrinoplaquettaire
  insoluble
• plasmatique
• Fibrinolyse ? Dégradation du caillot

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Les plaquettes ou thrombocytes

• Cellules anucléés
• durée de vie est d'environ 8 à 10 j
• lieu de dégradation la rate
• indispensables à lhémostase primaire
• État normal forme discoïde
• Protéines de surface ? adhésion

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lhémostase secondaire
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La coagulation sanguine
44
(No Transcript)
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numérotation Nom du précurseur (zymogène)
I Fibrinogène
II Prothrombine
V Proaccélérine
VII Proconvertine
VIII Facteur anti-hémophilique A
IX Facteur anti-hémophilique B
X Facteur Stuart
XI PTA Plasma thromboplastin antecedent
XII Facteur Hageman
XIII Facteur de stabilisation de la fibrine (FSF)
PK Prékallicréine (facteur Fletcher)
KHPM Kininogène de haut poids moléculaire (facteur Fitzgerald)

• LES FACTEURS DE LA COAGULATION
• Circulant dans le plasma
• Facteur activé suffixe "a"
• Synonymes  Ia fibrine IIa thrombine
• Zymogène transformé en enzyme pour la plupart

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Initiation de la coagulation
PK KHPM
XIIa
XII
FT
XIa
XIa
FT- VIIa
VII
IXa
IX
IXa- VIIIa
X
VIII
Xa- Va
V
II
IIa thrombine
Complexe prothrombinase
FT facteur tissulaire
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Médicaments de la coagulation

• Les anticoagulants
• Les héparines
• Héparines non fractionnées
• Accélère action Antithrombine III
• Inhibiteur IIa, Xa, XIIa
• Héparines de bas poids moléculaires
• Inhibition Xa (et IIa)
• Les antivitamines K ou AVK
• Bloque synthèse de tous les facteurs VitK
  dépendants
• Hirudines recombinantes
• Inhibe IIa
• Inhibiteurs sélectifs du Xa

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Médicaments de la coagulation

• Les thrombolytiques
• Action activateurs tissulaires du plasminogène
  (plasminogène inactif ? plasmine active ? détruit
  fibrine)
• DCI / Spécialité
• Altéplase ACTILYSE
• Ténectéplase METALYSE
• Surveillance médicale spécialisée
• Héparine et aspirine associées

50
(No Transcript)
51
Médicaments hémostatiques (facteurs de la
coagulation)

• médicaments dérivés du sang (traçabilité )
• Facteur VIII antihémophilique A
• Humain FACTANE
• Recombinant ADVATE, REFACTO
• Facteur IX antihémophilique B
• Humain BETAFACT
• Recombinant BENE FIX
• Facteur VII activé
• Recombinant NOVOSEVEN
• Facteur XI
• Humain HEMOLEVEN
• Fibrinogène
• Humain CLOTTAGEN

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• Merci de votre attention
• nathalie.saurel_at_chr-orleans.fr